基于循证的集束化干预策略在ICU多重耐药菌感染控制中的应用研究

孙琳琳，盖凤春，赵静怡，罗 威*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.吉林大学第二临床医院，长春 130022）

多重耐药菌（MDRO）是指对通常敏感的常用3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]，是医院感染监管的重点，也是造成医院感染的重要因素，导致住院时间延长和患者费用增加[2-3]。重症监护病房是医院感染高风险科室。本研究通过对重症监护病房实施集束化干预策略管理，评价其在感染防控中的效果，以期规范和提高医院感染防控水平，提高患者安全系数和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择某三甲中医院重症监护病房多重耐药菌患者和医务人员作为研究对象，2019年1－12月作为基线调查期，进行常规病房管理方法，包括手卫生、隔离、无菌技术、环境和诊疗设备清洁消毒等。2020 年1－12月作为干预阶段，在常规病房管理基础上实施集束化干预策略，包含多学科协作干预模式、三级感染管理体系有效运行、多重耐药菌病例实时动态监测、环境及仪器表面实时监测、强化终末消毒措施、强化各类管路管理、员工教育培训、优化标准操作流程。

1.2 集束化干预策略具体措施

1.2.1 多学科协作干预模式 组建以业务院长为组长，医务部、感染管理科、微生物实验室、临床药学部、护理部、后勤保障部为主体的多学科专业团队，必要时邀请院内相关领域专家，建立联席会议制度。团队职责涵盖临床诊治与预防管理两大领域，既参与决策的制定和组织，又参与决策执行的监督检查，既参与管理，又提供专业技术支持和咨询，团队内部达到信息互通、目标一致、职责明确，注重实效，现场解决各类问题，专家业务会诊，实现科学、高效管理氛围。负责多重耐药菌从发现到治疗护理全过程、全环节的干预实施。

1.2.2 三级感染管理体系 构建以医院感染管理委员会－感染管理科－科室感染管理小组（兼职感控医生护士组成）的三级监测、执行、监督感染管理体系[4]，将工作进行逐级分派和明确分工。医院感染防控内容具体化，细节化和可操作。遇到实际问题及时反馈和快速解决，将防控管理工作由被动变主动，加强医务人员进行预防和控制医院感染的执行力[5]，发现报告的主动性，提高防控行为的依从性，同时管理部门及时收集感控信息、反馈和数据管理分析，提高重点环节风险评估准确性，针对薄弱环节及时采取应对措施，针对突发事件快速做出反应等。

1.2.3 多重耐药菌病例实时动态监测 基于LIS建立医院的实时监测预警系统，每天记录ICU住院人数、新进人数、留置导尿、中心静脉插管、使用呼吸机患者数等，主动、连续、系统监测分析，自动捕获相关信息，快速甄别病例，实现早期发现感染暴发隐患，方便为医院感染管理科与临床医生交流提供客观、全面的数据。感染管理科专职人员在监测信息基础上查阅患者病历及相关检验报告，与临床医生有效沟通，深入科室对检出多重耐药菌患者进行调查，快速做出多重耐药菌医院感染的诊断，必要时启动多学科干预，邀请专家会诊。

1.2.4 环境及仪器表面实时监测 根据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》和WS/T512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的监测方法和要求，采取ATP生物荧光检测方法，仪器读数时间10 s[6]。被采面积≥100 cm2，取100 cm2；被采面积＜100 cm2，取全部表面。将采样棒放入荧光检测仪中读取数值。主要目标针对患者诊疗区域内高频接触表面监测，记录监测表面相对光单位值（RLU），判断清洁前后环境及仪器表面质量是否达到标准，15 s内快速读数，现场确认污染情况，监测更加直观。

1.2.5 强化终末消毒措施 多重耐药菌患者隔离期间诊疗物品及接触医务人员相对固定。严格执行清洁隔离措施，增加清洁与消毒的频率，至少每班次清洁消毒1次。患者离开后强化终末消毒。开窗通风、紫外线空气消毒机或开启空气净化设备，病床使用臭氧床消毒机进行终末处理，密闭式消毒床罩压在消毒床垫下，包紧床单元。输液架、开关、门把手、呼叫按钮等16项患者接触高频区域，输液泵、监护仪、呼吸机、听诊器等7项设备设施表面采用一次性消毒湿巾擦拭。若被患者血液、体液、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除[7]，后采用含有效氯2 000～5 000 mg·L-1的消毒剂作用30 min。严格监督清洁消毒过程和复用洁具，落实清洁消毒单元模式[8]。消毒后监测效果，确保环境物表清洁消毒质量。

1.2.6 强化管路管理 制定各项管路管理核心措施，加强内源性感染监测评估，减少外源性感染风险。充分评估插管和拔管指征，减少不必要插管，根据评估结果尽早拔管。严格执行无菌操作和无菌技术、最大物理屏障、手卫生（接触患者之前；清洁/无菌操作之前；接触患者体液后；接触患者后；接触患者的周围环境后）、正确规范执行导管护理和患者合理有效体位、口腔护理液首选含氯己定成分，皮肤氯己定擦浴、健康宣教正确引导执行等。

1.2.7 员工教育培训 聘请感控专家授课、ICU人员座谈交流、网上学习、发放宣传和应知必会手册等多种形式教育培训，重点以细菌耐药及防控、侵入性操作相关感染预防与控制、SOP解读、医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、手卫生、标本送检、暴发应急处置、医疗废物管理等内容。培训分类分级，医疗、护理、工勤人员、患者及家属等分类，高级、中级、初级人员分级，制定不同的培训形式和方案，培训后开展技术考核，实现知识全员有效覆盖。

1.2.8 标准流程优化 制定优化各项标准操作流程，使内容更加具体、明确、步骤清晰、可操作强：ICU设备、设施、环境及人员管理、耐药菌监测及防控、重点部位、标准预防、职业防护、标本送检、病例检测、环境清洁消毒与监测等标准操作规程，把感染防控贯穿整个医疗活动的主线，指导规范医务人员日常诊疗行为，提高感控意识、工作效率和质量，按照标准流程养成良好的行为习惯。

1.3 观察指标

1.3.1 直接指标 比较实施集束化干预策略前后多重耐药菌医院感染发生率[9]。多重耐药菌医院感染发生率=住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药菌的人数/同期住院患者人数×100%。

1.3.2 间接指标 ATP生物荧光检测仪比较评价实施集束化干预策略前后高频接触表面及仪器表面清洁消毒效果，使用中物体表面≤100 RLU·100 cm-2为合格[10]；手卫生依从率[11]=手卫生时机数/应执行手卫生时机数×100%；比较实施集束化干预策略前后患者MDRO感染后日平均费用及平均住院日数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施集束化干预策略前后多重耐药菌医院感染发生率比较

实施后多重耐药菌医院感染发生率（2.44%，3/123）低于实施前（9.76%，12/123），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 实施集束化干预策略前后高频接触表面及仪器表面清洁消毒效果比较

见表1。

表1 实施集束化干预策略前后高频接触表面及仪器表面清洁消毒效果比较（n = 123） 例（%）

2.3 实施集束化干预策略前后手卫生依从率比较

见表2。

表2 实施集束化干预策略前后手卫生依从率比较 次

2.4 实施集束化干预策略前后平均住院日比较

实施前平均住院日（20.30±5.56）d，实施后平均住院日（15.05±4.59）d，实施后平均住院日显著低于实施前（P＜0.05）。

2.5 实施集束化干预策略前后日平均住院费用比较

见表3。

表3 实施集束化干预策略前后日平均住院费用比较 元

3 讨论

重症监护病房（ICU）患者大多数病情严重，自身抵抗免疫力较弱，加之侵入性治疗操作以及抗菌药物的大量应用，发生多重耐药菌感染概率较普通病房高5～10倍。同时，MDRO抵抗力较强，在无生命物品表面存活时间长，医疗物品、器械等易成为传播媒介，且医疗活动中不乏医护肢体接触等感染传播途径较多，一旦发生MDRO医院感染极易污染周围环境，增加医院感染发生风险[12]。需要改进预防和控制策略。普遍的策略包括标准预防措施、普遍去定植化、抗菌管理和环境清洁。手部卫生是预防多重耐药菌在重症监护室传播的基石。

集束化干预方案是由美国健康研究所根据循证医学提出的治疗护理方案[13]，通过将独立分散的有效治疗护理控制措施进行系统化，同时给予集束化应用。本研究在循证基础上建立研究方案，经多位专家反复论证，包含多学科协作干预模式、三级感染管理体系有效运行、多重耐药菌病例实时动态监测、环境及仪器表面实时监测、强化终末消毒措施、强化各类管路管理、员工教育培训、优化标准操作流程等，研究证实实施集束化干预策略后多重耐药菌医院感染发生率、高频接触表面及仪器表面清洁消毒效果评价、手卫生依从率、平均住院天数、日平均费用明显优于实施前，可起到较好的防控效果，降低感染风险。本研究样本量较小，还需大样本的临床试验数据进一步验证。

集束化干预策略能获得远优于单独应用任何一种措施的干预效果，首先医疗机构高层管理者高度重视，主要负责人能准确了解本机构多重耐药菌医院感染的现状、危害，以及防控的重要意义，提高了监督部门的执行力和医务人员的依从率，干预更加具体化、规范化，有效预防多重耐药菌在医院的传播，值得在临床中大范围实践推广。