胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损的护理

田 玮，郇 梅，王晓燕

（临沂市肿瘤医院，山东 临沂 276000）

放射治疗是头颈部恶性肿瘤综合治疗的重要环节，患者在放疗后需进行缺损组织的重建 ，但由于受区组织瘢痕化、血供不良，游离组织瓣的应用受到了限制。带血管蒂肌皮瓣的应用是此类手术成功的关键，其中胸大肌肌皮瓣为常用方式。针对根治性放疗后再手术患者，由于受植床条件差，对胸大肌肌皮瓣的血供提出了更高的要求，同时由于手术损伤大及易发生术后并发症等原因，因此，围术期护理至关重要。本文对29例在我院行头颈肿瘤放疗后胸大肌肌皮瓣修复缺损组织的患者进行围术期护理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一 般 资 料选 择2014年1月—2021年7月我院收治的29例头颈恶性肿瘤放疗后再手术患者，其中男28例，女1例；年龄46～70 岁, 平均（63.5±4.23）岁；合并高血压8例， 合并冠心病6例，合并糖尿病3例。29例患者术前均无远处转移，全身检查评估尚能耐受手术。29例均补充手术切除，12例行颈淋巴结清扫术，手术缺损应用胸大肌肌皮瓣立即整复，胸大肌肌皮瓣制备时均采用改良方法[1]。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 （1）心理护理：头颈部肿瘤放疗后再手术的患者多有语言、吞咽、进食功能等障碍，给患者造成了较大的心理压力，易产生消极悲观情绪, 因此在对此类患者进行心理护理时，可选择同种疾病康复后，即将出院的患者进行经验分享和交流，以增加治疗的信心。（2）营养支持：此类患者由于病程长,多伴有贫血低蛋白血症，因此，术前给予肠内的营养支持，适当增加经口摄食量，少食多餐，定期进行健康监测，针对性补充相关营养物质；对于低蛋白血症患者，补充优质易消化的蛋白质。对于放疗后咽瘘患者，行胃造瘘，指导患者合理饮食,以使其术前恢复到较好的营养状况。（3）呼吸道护理：首先进行胸部CT及肺功能检查，指导患者加强呼吸功能锻炼，戒烟。对术前已行气管切开的患者，保持呼吸道通畅，鼓励患者自行咳嗽排痰。（4）受皮区的护理：由于放射性溃疡创面深，坏死组织多，需术前加强换药、暴露创面、去除坏死组织、改善病灶周围的条件、 降低感染程度，术前做好细菌培养，根据药敏结果合理选用抗生素；术前1 d按手术部位清洁皮肤，用肥皂水洗净；手术前1 d进行全口牙清洁, 漱口液餐后漱口以有效减少口腔内细菌量，降低术后并发症。

1.2.2 术后护理 （1）体位护理：患者全麻清醒后取平卧位，头稍偏向患侧且适当制动，必要时将沙袋放置在头部两侧进行固定，禁止头部左右扭转，以免影响皮瓣血运。术后3～5 d床头抬高30°，以降低术区及头面部肿胀程度。患者体位制动期间要加强受压部位皮肤的护理。（2）肌皮瓣的监测：胸大肌肌皮瓣移植术后连续应用扩血管药物5～7 d，术后监测患者生命体征，舒张压维持在90～140 mmHg。密切观察肌皮瓣的血运情况，避免术后血管危象的发生。术后30 min观察皮瓣血运1次，稳定后每2 h观察皮瓣1次，观察5～7 d，并做好记录。观察指标：皮瓣的颜色、皮瓣的温度、肿胀的程度以及毛细血管充盈反应。（3） 引流管护理：应用双蒂供血的胸大肌皮瓣修复缺损，因血运得到充分保障，如能排除血肿的发生并确保引流畅通,则肌皮瓣存活率较高。在进行引流管护理时，术后首先检查颈部皮肤是否肿胀，引流管是否通畅，观察并记录引流液的颜色和量。如术后12 h内引流液超过250 mL且颜色鲜红并有凝血块，要及时进行处置。（4）气管切开护理：术后定时吸痰、滴湿化液和雾化吸入，鼓励患者自行咳痰。严格无菌操作, 吸痰管用后及时更换。定时用生理盐水浸湿覆盖切口的纱布。室温保持22～26℃，空气湿度保持60%～70%。（5）预防创面感染：口腔的护理2～3次/d；张口受限、难以进行常规口腔护理者，用以下方法冲洗口腔：先用1%过氧化氢溶液，再用0.5%甲硝唑溶液，边冲洗边抽吸，最后再用生理盐水冲洗干净。若口腔分泌物多， 可给予阿托品10 mg/次，3次/d。做好气管造瘘口的护理，保持呼吸道畅通,观察造瘘口的分泌物，及时吸痰，避免分泌物流入下呼吸道而引发肺部感染。切口处敷料要保持清洁、干燥，有渗出及污染时及时更换，同时密切观察渗出物的性状、颜色及气味。及时、合理应用抗生素。严格无菌操作。定期进行空气及物品消毒，2次/周。（6）营养支持：术后采用渐进式营养支持，术后1～2 d 使用全胃肠外营养（TPN），后续逐渐过度到肠内肠外联合营养支持，1周后转为完全肠内营养支持。

1.3 观察指标（1）焦虑及抑郁情绪：护理前后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者的不良情绪，SAS及SDS评分越高，表示症状越严重。（2）护理有效率：皮瓣存活无其它并发症为显效；皮瓣存活但伴有其它并发症为有效；皮瓣未存活且伴有并发症为无效。（3）护理满意度：采用自制的护理满意度量表调查患者的护理满意度，分为非常满意、满意及不满意；护理满意度=（非常满意+满意）/总人数。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0软件，计量资料用± s表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS及SDS评分比较护理前，患者SAS评分平均（57.13±3.25）分，SDS评分平均（56.68±3.51）分；护理后患者SAS评分平均（34.31±1.89）分，SDS评分平均（30.99±2.83）分。护理前后SAS及SDS评分比较，P均＜0.05。

2.2 护理效果和满意度头颈恶性肿瘤放疗后再手术患者29例，护理显效29例；非常满意29例。护理有效率和满意度均为100%。

3 讨论

头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的5%～8%，肿瘤类型多种多样，局部浸润以及区域淋巴结转移为其主要生长方式，同时头颈部解剖关系复杂，因此，往往累及颈部重要器官和血管神经，严重影响头面部重要器官的正常功能。目前，头颈部肿瘤治疗方式主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗及分子靶向治疗[2]。其中头颈肿瘤的放射根治量一般为（60～75）Gy，预防性照射一般为50 Gy ，但是在治疗肿瘤的同时，会损伤正常组织，此类损伤往往在放射治疗结束后数月甚至数年都不能完全恢复正常。放疗后组织术后愈合能力降低，增加了手术难度和风险，因此，围术期的综合护理非常重要[3-4]。给予患者精准全程的术前、术后护理及康复训练是提高手术成功率的保障，尤其对于头颈肿瘤根治放疗后再手术的患者。

焦虑、抑郁是肿瘤患者最常见的情绪问题，在成年肿瘤患者中发病率为49.7%，焦虑和抑郁的存在会降低患者的免疫力和生活质量，提高死亡率[5]。本研究结果表明，护理前后，患者焦虑及抑郁情绪明显好转，说明围术期护理可以对患者的心理产生积极的作用，可有效缓解患者的焦虑及抑郁情绪，对患者疾病的治疗和恢复产生积极的作用。

综上所述，胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤根治性放疗后手术缺损围术期护理可有效缓解患者的焦虑抑郁情绪，提高护理有效率和满意度。