不同剂量右美托咪定对老年颅脑创伤患者脑保护作用及早期预后的影响

刘宇芳 华 君 廖兴志

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院麻醉科，江苏无锡 214000

近年来，颅脑损伤的致死率虽不断降低，但仍有部分患者因脑细胞缺血缺氧、脑微循环障碍引起终身残疾或认知功能障碍，严重影响患者的早期预后[1-2]。右美托咪定作为α2 受体激动剂，具有镇静镇痛的作用，能够抑制去甲肾上腺素的释放，改善患者术后脑氧代谢，减少应激反应，提高患者的生活质量[3-4]。有研究指出[5-6]，在神经外科手术麻醉中，右美托咪定不仅对颅脑损伤患者脑组织具有较强的保护作用，而且能够促进患者康复。但目前关于颅脑损伤手术麻醉采用右美托咪定的剂量仍然存在很大争议，不同剂量右美托咪定对老年颅脑创伤患者脑保护作用及早期预后的影响尚不清楚，鉴于此，本研究选择中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）收治的124 例老年颅脑损伤患者，以期为颅脑创伤手术合理使用右美托咪定剂量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月至2021 年3 月我院收治的124 例老年颅脑损伤患者为研究对象，依据随机数字表法分为低剂量组（31 例）、中剂量组（31 例）、高剂量组（31 例）及空白对照组（31 例）。纳入标准：①年龄＞60 岁；②经颅脑影像学检查证实为颅脑损伤；③符合颅脑血肿清除术或骨瓣减压术指征；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8 分；⑤急性生理学与慢健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分＜22 分；⑥患者家属均签署知情同意书。排除标准：①伴心、肝、肾等脏器功能不全；②合并其他部位损伤；③不可逆性脑干损伤；④凝血功能障碍；⑤患自身免疫疾病。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批。

表1 四组一般资料比较

1.2 麻醉方法

四组患者均给予颅脑损伤综合治疗，全身麻醉下行颅脑血肿清除术或骨瓣减压术。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号：1604282）1.5 mg/kg、阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09051713）0.2 mg/kg、咪唑安定（江苏恩华药业集团有限公司，批号：20041008）0.05 mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，批号：051002）3 μg/kg。待患者肌肉松弛后实施气管插管，之后进行机械通气。麻醉维持：术中吸入七氟醚（日本丸石制药株式会社，批号：7619）2～3 ml，保持患者脑电双频指数为40～60；间断静脉注射浓度为2.5 ng/ml 的舒芬太尼和0.2～3.5 μg/ml丙泊酚，根据0.5 μg/ml 的剂量静脉注射10 min。低剂量组静脉注射右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09081232，规格为2 ml：0.2 mg）0.3 μg/（kg·h），中剂量组静脉注射右美托咪定0.5 μg/（kg·h），高剂量组静脉注射右美托咪定0.7 μg/（kg·h）；空白对照组输注生理盐水。手术完成后，送至病房，监测患者生命体征，接受相关综合支持治疗。

1.3 观察指标

①比较四组不同时刻血流动力学变化情况：分别于给药前（T0）、给药后30 min（T1）、给药后60 min（T2）、给药后120 min（T3）记录四组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平。②比较四组不同时刻脑氧代谢指标：分别于T0、T1、T2、T3时采集四组桡动脉血和颈静脉球部血各3 ml，检测脑氧摄取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）。③观察四组早期预后情况：随访3 个月，观察四组早期预后情况，参照参考文献[7]进行评估，包括恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组不同时刻MAP、CEO2 比较

整体分析发现：四组MAP 时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：T1～T3时，四组MAP 低于T0时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；T2～T3时，四组MAP 高于T1时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；T3时，四组MAP 高于T2时，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：四组不同时间点MAP两两比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

整体分析发现：四组CEO2时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：T1时，中、高剂量组CEO2低于T0，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：T1时，中、高剂量组CEO2低于低剂量组、空白对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 四组不同时刻MAP、CEO2 比较（）

表2 四组不同时刻MAP、CEO2 比较（）

注 与本组T0 时比较，aP ＜0.05；与本组T1 时比较，bP ＜0.05；与本组T2 时比较，cP ＜0.05；与同期空白对照组比较，dP ＜0.05；与同期低剂量组比较，eP ＜0.05。MAP：平均动脉压；CEO2：脑氧摄取率

2.2 四组早期预后情况比较

四组早期预后情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 四组早期预后情况比较[例（%）]

3 讨论

有研究指出[8]，颅脑创伤病因多与交通事故、失足跌倒等有关。脑损伤引起的神经坏死、变形及水肿，能使患者局部脑组织发生缺氧缺血性损伤[9]。目前，右美托咪定已广泛应用于开颅手术围手术期，具有较强的镇痛镇静作用，相关研究指出，开颅手术围手术期持续静脉注射右美托咪定能够减少术中血流动力学的波动，缩短苏醒时间，并且能够使中枢介导的交感神经阻滞作用持续至术后72 h 左右，临床上对于术中静脉注射右美托咪定剂量仍然存在较大争议[10-11]。因此，在颅脑损伤手术中，麻醉药的使用要保证患者血流动力学的稳定，同时对患者的脑保护也具有重要意义[12-14]。

相关研究指出，泵注右美托咪定能够激活患者外周血管平滑肌上的肾上腺素受体，减缓心率、脉压，升高血压，维持血流动力学稳定[15-16]。本研究结果显示，四组MAP 组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；而四组MAP 时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示在老年颅脑损伤患者手术中采用不同剂量右美托咪定或静脉输注等量的生理盐水，均能够维持术中血流动力学稳定，可能与右美托咪定有利于增加迷走神经张力、减轻术后应激反应、收缩外周血管有关[17-19]，本研究结果与既往研究结果[20]类似。CEO2能够反映脑组织耗氧及摄氧能力，可反映颅脑损伤患者脑氧供需平衡状况[21-22]。本研究结果显示，T1时中、高剂量组CEO2低于低剂量组、空白对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。CEO2明显降低代表颅脑损伤患者脑灌注明显改善，脑供氧充足，提示在老年颅脑损伤患者手术中采用右美托咪定，具有一定的脑保护作用。本研究结果显示，四组早期预后比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示在老年颅脑损伤患者手术中采用右美托咪定，均能改善患者预后，与既往研究[23]相符。右美托咪定的脑保护作用可能与降低机体内儿茶酚胺的释放，从而降低脑氧代谢率；抑制脑组织中相关兴奋性氨基酸的释放，从而降低神经毒性等有关[24]。有研究指出[25]，一定范围内的右美托咪定的剂量能够发挥较强的抗焦虑、镇痛作用，可稳定血流动力学，减轻应激反应。但本研究未探究不同剂量右美托咪定对颅脑损伤患者外周神经影响，其具体的作用机制仍待进一步探究。本研究选取病例有限，脑氧代谢指标选择有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需进行多中心、大样本研究，并深入探究不同剂量右美托咪定对颅脑损伤患者脑保护作用以及具体作用机制。

综上所述，在老年颅脑损伤患者手术中采用中、高剂量右美托咪定，均具有一定的脑保护作用，早期预后良好。