体外冲击波联合牵伸训练对足底筋膜炎的效果

章婷婷 任映梅 杨小林

江苏省如皋市人民医院 南通大学附属如皋医院麻醉科，江苏如皋 226500

足底筋膜炎指足底软组织出现炎症刺激引起的足跟、足底疼痛[1-4]。目前，足底筋膜炎的保守治疗具有一定的临床疗效，但对患者的足踝功能的改善并不显著[5]。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因具有操作简单、无创、止痛效果显著、副作用小等优势，被广泛应用于骨骼、肌肉疾病包括足底筋膜炎的治疗[6]。但目前ESWT 与牵伸训练联合用于治疗足底筋膜炎的效果尚少见报道，因此本研究将观察ESWT 联合牵伸训练治疗足底筋膜炎效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江苏省如皋市人民医院（以下简称“我院”）2019 年3 月至2020 年12 月就诊的90 例足底筋膜炎患者，其中男58 例，女32 例；年龄21～78 岁，平均（47.6±2.1）岁；病程3 个月～4 年。纳入对象按照随机数字表法分为对照组（牵伸训练）和试验组（牵伸训练+ESWT），每组各45 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.1.1 足底筋膜炎诊断标准 足跟部跖内侧疼痛，站立、行走时疼痛加重，休息时缓解；压痛点在跟骨负重区偏内侧或跟骨负重点微前方跖筋膜处；局部无红肿、发热等炎症反应；偶尔可触及肿胀、皮下脂肪纤维块；X 线检查可有或无跟骨骨刺[7]。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上足底筋膜炎的诊断标准；②病程＞3 个月；③年龄＞18 岁；④单足患病；⑤患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①既往经跖筋膜外科手术治疗；②认知障碍；③足跟部存在感染、开放性创伤、皮肤溃疡、出血倾向等；④合并严重的内科疾病；⑤足部结构异常；⑥安装心脏起搏器；⑦瘫痪或其他疾病难以配合牵伸训练；⑧妊娠、哺乳期妇女；⑨就诊前3 个月内接受牵伸训练、ESWT、超声波及相似治疗；⑩风湿及感染性疾病。

1.2 治疗方法

两组均进行牵伸训练：①腓肠肌和跟腱的牵伸，站立位，腓肠肌伸展，双脚伸直，身体前倾，脚后跟保持紧贴地板，后腿伸直，后膝弯曲，屈膝使踝背屈，使腓肠肌、跟腱充分拉伸；长坐位，小腿前伸，将毛巾置于前脚掌，双手握住毛巾两端并朝躯干方向用力拉伸使踝背屈，将患足踩部置于健康大腿前侧，类似翘“二郎腿”，一手置于足跟部，一手抓住脚趾底部，使脚趾部向胫骨方向拉伸，以上动作保持30 s，5 个/组，间歇1 min，共4 组。②足底筋膜的牵伸，坐位，将直径9 cm的筋膜球置于足底，轻踩并滚动，滚动3 次/min，间歇30 s，共5 组；由物理治疗师进行深层肌筋膜按摩，包括横向、纵向按摩，增加受伤筋膜血流，按摩1 min，间歇30 s，共5 组。3 次/d，连续训练12 周。

试验组在牵伸训练基础上进行ESWT 治疗，采用MP200ESWT 疼痛治疗仪（瑞士Storz 公司）进行标准治疗。非麻醉状态下采用生物反馈法定位并标记出疼痛部位，将医用超声耦合剂（山东煜和堂药业有限公司）涂抹于标记位置并将冲击治疗头固定，冲击波参数：压力100～200 kPa，频率10 Hz，冲击量1500 次，能量密度0.18～0.28 mJ/mm2，治疗3 次/周，连续治疗12 周。

1.3 观察指标

治疗结束后观察并比较两组效果。治愈：足部疼痛完全消失并恢复正常功能。显效：疼痛症状明显缓解、减轻，行走基本自如。好转：疼痛稍微减轻，行走仍然困难。无效：治疗前后疼痛症状无改善[7]。

在治疗前（T0）、治疗4 周后（T4）、治疗8 周后（T8）和治疗12 周后（T12）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评估患者站立、行走时足底的疼痛强度。于各时间点采集两组肘正中静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测神经生长因子（nerve growth factor，NGF）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，试剂盒（NGF 货号为ml028008，PGE2货号为ml027998）均购自上海酶联生物科技有限公司。采用美国足与踝关节外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝和后足功能评分系统[9]评估患者的足踝功能（0～100 分，分数越高功能恢复越好），采用Berg 平衡量表[10]评估患者站立负重时的平衡能力（0～56 分，分数越高平衡能力越好）。记录治疗过程中患者的不适症状、不良反应及严重程度等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；治疗中各时间点间指标比较采用重复测量方差分析。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组各时间点AOFAS、Breg、VAS 评分及NGF、PGE2 水平比较

整体分析发现：两组AOFAS、Breg、VAS 评分及NGF、PGE2水平的时间、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组T4、T8、T12的AOFAS、Breg 评分均高于T0，VAS 评分及NGF、PGE2水平均低于T0，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：试验组T4、T8、T12的AOFAS、Breg 评分均高于同一时间点的对照组，VAS评分及NGF、PGE2水平均低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组各时间点AOFAS、Breg、VAS 评分及NGF、PGE2 水平比较（）

表3 两组各时间点AOFAS、Breg、VAS 评分及NGF、PGE2 水平比较（）

注 与本组T0 比较，aP ＜0.05；与对照组同一时间点比较，bP ＜0.05。AOFAS：美国足与踝关节外科协会；VAS：视觉模拟评分法；NGF：血清神经生长因子；PGE2：前列腺素E2

2.3 安全性评价

治疗期间两组均未出现不适症状及足底筋膜炎相关不良反应。

3 讨论

在临床上，对足底筋膜炎治疗方式包括保守治疗和外科手术[11-12]，其中，ESWT 是常用的保守治疗方法，作用机制包括刺激血液流动以产生免疫反应，促进损伤组织修复、愈合，阻断神经元疼痛途径等[13]。因此，研究ESWT 联合牵伸训练对足底筋膜炎疗效、镇痛及功能改善的作用具有重要的临床意义。本研究结果显示，试验组临床疗效优于对照组，提示ESWT 联合牵伸训练可以显著改善足底筋膜炎患者的临床症状，与孟庆才等[14]研究结果一致。VAS 评分是评估疼痛强度的有效度量，临床中常用来评价足底筋膜炎患者的镇痛程度、临床疗效等[15-16]。本研究结果提示，试验组VAS 评分低于对照组，提示ESWT 联合牵伸训练可以明显缓解足底筋膜炎患者的足跟疼痛强度。疼痛相关因子NGF 和PGE2参与疼痛信号的传递，有研究表明NGF 和PGE2水平的升高可导致疼痛加剧，使用相应拮抗剂干预后疼痛程度明显减轻[17-20]。本研究结果显示，试验组血清NGF 和PGE2水平低于对照组，提示ESWT 联合牵伸训练可能通过降低疼痛因子水平减轻足底筋膜炎患者的足跟疼痛程度。AOFAS踝-后足功能评分系统和Breg 平衡量表常用于评估患者的足踝功能及平衡能力[21-22]。本研究结果显示，试验组AOFAS、Breg 评分高于对照组，提示ESWT 联合牵伸训练可以有效改善足底筋膜炎患者的足踝功能，提高其平衡能力。Li 等[23]研究发现，ESWT 可以显著减轻足底筋膜炎患者的足跟疼痛，改善足踝功能，且效果明显优于其他疗法。孙梦元等[24]研究表明，推拿手法结合牵伸训练治疗足底筋膜炎可有效减轻足底疼痛，促进足部功能恢复。本研究显示ESWT 联合牵伸训练治疗足底筋膜炎患者可以提高疗效、减轻疼痛及改善功能。王颖颖等[25]研究证实，频率在一定范围内的冲击波对足底筋膜炎的改善效果明显，且无副作用或不良反应。本研究结果显示，10 Hz ESWT 联合牵伸训练治疗足底筋膜炎无不良反应发生，提示联合疗法安全可靠，可应用于临床治疗。

综上所述，ESWT 联合牵伸训练可以提高足底筋膜炎患者的疗效，降低疼痛因子水平、缓解疼痛、改善足踝功能及提高平衡能力，且无不良反应，值得临床推广和应用。