宝安公众急救培训模式的实践——基于第一响应人按需培训的研究

顾亚楠，窦清理，张文武，李 娜，徐 军

心源性猝死已成为我国大中城市最常见的院前死亡原因之一[1]，约占院前死亡的24.87%[2]。高质量心肺复苏(CPR)可以改善患者存活率[3]。目前美国公众急救培训普及率和旁观者在心脏骤停CPR实施率分别达到33.0%和40.2%[4-5]；法国、德国等欧洲国家大于40.0%和47.4%[6]，而中国则小于1%和4.5%[7-8]。其根本原因是国内社会急救培训主体混乱，相关专业培训机构和技术人员稀缺，培训管理体系尚未形成，培训运行机制不健全，缺乏实际可操作性和整体协调性[9-10]。作为人口大国，伴随院外心脏骤停(OHCA)发生率逐年增加，中国政府目前积极努力探索社会急救培训模式，并通过多种渠道提供动力和资金支持，以促进CPR培训开展[11]。

深圳作为中国改革开放的主要城市之一，积极探索符合中国特色的公众急救培训体系。以深圳市宝安区为例，为提高宝安区第一响应人人数，以宝安区应急救援培训中心为项目实施中心，本研究团队历经4年时间探索出“宝安模式”急救培训体系，目前已累计培训18万余登记在册的第一响应人。本文基于前期按需培训经验，通过分析第一响应人与真实OHCA事件发生地点之间的距离，明确其覆盖情况，论证“宝安模式”按需培训效果。

1 研究方法

本研究为回顾性观察性研究，已通过宝安区人民医院伦理委员会审查(伦审号：BYL20210501)。

1.1研究背景 深圳市宝安区医疗卫生机构总数1102家，其中社区健康服务中心135家，医护人员12 512人，服务人口约为544万人[12]。

1.2研究对象

1.2.1 第一响应人数据 宝安区社会急救培训登记系统由宝安区应急医疗救援培训中心建立，系统对政府为主导的多部门协同组织计划培训中所有参加公众急救培训并通过考核成为第一响应人成员进行登记。纳入2017年9月1日至2019年2月28日第一响应人名单，合计115 897人，剔除单位名称记录不全/错误数据132人。

1.2.2 心脏骤停事件数据 宝安区心脏骤停数据库是由宝安区应急医疗救援培训中心建立，该数据库是基于国际复苏联合会(ILCOR)提出乌斯坦因(Utstein)报告模式建立的心脏骤停及复苏数据资料收集与报告数据登记系统。连续性纳入2019年3月1日至2020年2月28日宝安区心脏骤停数据库资料，合计529例OHCA事件，剔除事件发生地点和(或)时间记录不全1例，剔除地点登记错误的OHCA事件3例，最终纳入525例。OHCA定义为发生在医院以外，120急救人员判断心脏无机械活动者。

1.3数据分析

1.3.1 OHCA事件发生地点和第一响应人地点坐标系转换计算 考虑到深圳市处于北温带，距离赤道距离较近，我们将经纬度坐标转换为米勒坐标系，保证转换后形变最小化[13]。

米勒坐标系转换过程如下：

l=6381372×π×2

w=l

h=l/2

mill=2.3

l：地球的周长；π：圆周率，3.14；w：球面展开后所形成平面x轴的长度；h：球面展开后所形成平面y轴的高度；mill：米勒投影算法中的一个常数，值为2.3。

①将经纬度从度数转为球面弧度；

x=lon×π/180

y=lat×π/180

x：经度转为的弧度值；y：纬度转为的弧度值；lon：经度；lat：纬度。

②将y坐标根据米勒投影转换为平面；

y′=1.25×log10tan(0.25×π+0.4×y)

ylat=h/2-h/(2×mill)×y

xlon=w/2+w/(2×π)×x

y′：为米勒投影中的y值；ylat；纬度转为的弧度值在米勒坐标系中的y值；xlon：经度转为的弧度值在米勒坐标系中的x值。

1.3.2 计算第一响应人覆盖OHCA事件情况 心脏骤停救治成败的关键在于最初4～6 min内的现场CPR，每延误1 min，CPR急救成功率下降3%～4%[14]。将第一响应人覆盖半径设定为500 m，以此满足第一响应人在5 min内到达OHCA发生地点。通过计算每个OHCA事件发生地点与最近的第一响应人之间的距离z，规定z ≤500 m为可被第一响应人覆盖，如z>500不可被覆盖。将通过米勒坐标系转换后的经纬度信息使用欧氏距离计算每个OHCA事件发生地点与最近的第一响应人之间的距离。计算公式如下：

2 结果

2.1第一响应人和OHCA事件在宝安区分布情况 本研究分析115 765名第一响应人的工作单位信息，合计435个位置点， OHCA事件525例，第一响应人分布点大部分覆盖OHCA发生位点。见图1。

注：蓝点为第一响应人；红点为OHCA事件图1 宝安区第一响应人和OHCA事件发生位点分布图

2.2第一响应人覆盖OHCA事件情况

计算第一响应人单位地址位点和OHCA事件发生位点距离差值z，z值在200～500 m的第一响应人位置点最多165个，500 m以内合计304个位点，z值小于500 m的数值分布占比75%，即75%以上的OHCA事件发生地点在5 min内可以有第一响应人到达实施CPR。见图2。

图2 第一响应人单位地址位点和OHCA事件发生位点距离差值z值柱状图

OHCA事件覆盖率(%)=被第一响应人覆盖的OHCA事件数/OHCA事件总数。OHCA事件500 m以内第一响应人有304个位点，表示在5 min内被第一响应人覆盖的OHCA事件数为304例，本项目OHCA事件总数为525例，估计覆盖率计算公式，获得本研究中OHCA事件被第一响应人覆盖的覆盖率为58%。

3 讨论

社会公众急救按需培训就是采用科学的方法明确各地区社会公众急救培训需求，进而组织实施的符合当地社会实际的急救知识和技能培训。“宝安模式”根据心脏骤停数据库分析，有选择性地进行目标人群培训，在1.5年时间内培训115 897名第一响应人。日间第一响应人分布在各自工作单位，将第一响应人单位地址和OHCA发生地址标记在宝安区地图上，第一响应人分布点大部分覆盖OHCA发生位点。夜间下班后，部分人员活动轨迹扩大，我们大胆推测第一响应人覆盖范围将进一步扩大，进一步分析第一响应人单位与OHCA发生地点的间距(z值)，z值小于500 m的数值分布占比75%，进一步证明之前培训第一响应人大部分可覆盖次年OHCA事件。此外，根据宝安区心脏骤停数据库数据显示，宝安区OHCA事件旁观者CPR实施率已由2017年的5%提升至目前的25%，小样本初步分析CPR成功率为12%。

3.1政府为主导的多部门协同组织计划培训

“宝安模式”是根据中国现有医疗机构管理模式基础上构建的，与国外成熟公众急救培训体系不同，中国既往由急救中心或红十字会的单一机构来参与或承担，缺乏全社会广泛动员与有效参与以及有效地激励机制，执行力欠佳。将政府多部门作为“宝安模式”的组织领导者，有利于资源调配，提高社会公众参与度。在红十字会、卫生和计划生育局、应急管理办公室牵头下，多个部门负责不同公众群体，保证培训计划组织实施顺利。

纵观欧美等发达国家，其制定培训最终目标是1/3乃至所有民众接受培训[15]，其中，红十字会每年计划培训第一响应人12万/年，美国心脏协会计划培训第一响应人550万/年[16]。我国在公众急救培训体系尚不健全的情况下，培训人数无法达到欧美等发达国家水平，按需培训才是有效实施方案，即根据不同区域实际需求组织实施培训。“宝安模式”实践过程中，根据发现的问题，进一步调整培训计划，拟通过心脏骤停数据库统计分析结果估算培训人数和位置地点，根据实际需求制定科学计划。

3.2培训实施单位由各区域医疗“龙头”医院负责 在中国现有城市，区域医疗网由一家三级医院+数家二级医院+数十家社区医院或社区健康服务中心组成，三级医院是“龙头”医院；在中国农村，区域医疗网是县级医院为“龙头”，乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理的县域医疗服务体系。政府制定计划后，培训实施由区域医疗网内的“龙头”医院负责相应区域内的公众急救培训。因此，各区域实施单位为城市的三级医院和农村的县级医院，以上医院负责覆盖区域内的公众培训，制定培训内容与教材；遴选与考评培训导师；确定培训人群与培训分层；制定培训考核评价标准；购置与管理培训教具；制作培训所需的音频资料、影像资料与人体模特演练等工具；主动深入社区、学校、单位、工厂/公司、乡村等，掌握培训需求并制定培训计划、内容与方式；制定年度培训规划与经费预算；加强与红十字会、卫生健康委员会、应急管理办公室、慈善会、媒体等沟通，争取社会的支持。

3.3培训师资以医疗专业人员为主

中国的培训组织目前大多没有规范化的行业管理机制，普遍存在培训机构资质良莠不齐、培训目的复杂、培训行为不规范、培训标准不统一等问题。建立规范化、标准化的培训场所、师资、教学器具、培训教材、考核标准与方法，严格按照设置的标准将培训机构、教师及学员资格认证，对于中国社会公众急救培训推广尤为重要[16]。

中国医疗卫生机构(包括各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所/医务室等)数量近100万家，其中具有执业资格的医护人员有900多万人。假如培训中心对区域性医疗网和县域医疗服务体系中的医院全体员工进行培训，区域性医疗网和(或)县域医疗服务体系内可遴选出数百位公众急救培训导师，全中国医疗机构(医院)即可遴选出数百万位公众急救培训导师，则完全能够满足培训需求。同时，以医护人员为急救培训导师，公众认同度、依存度更高，间接提升了医务人员的社会形象，巩固了和谐医患关系。

3.4客观考核、信息化管理系统的进一步完善，促进“宝安模式”良好运行

在“宝安模式”实施过程中，我们沿用传统主观考核方式，发现分数差异性大、人为干扰过多，下一步拟进行客观考核的调整，使用仪器替代主观考核，提高客观可比性。在中国，目前尚无国家级OHCA登记系统，我们在国际复苏联合会提出Utstein报告模式，建立的心脏骤停及复苏数据资料收集与报告数据登记系统，对心脏骤停数据分析，为区域内实际培训需求提供数据基础，进而提高公众培训效率，获得最大覆盖率。同时，我们积极建立公众急救培训管理系统，系统性对师资、学员、培训人员进行信息化管理。

此外，为将第一响应人、体外除颤器(AED)和OHCA患者有机结合，我们建立了物联网，将现场目击者、患者、志愿者以及AED急救包、120急救车等急救要素有机地串联在一起。应用物联网AED系统可显示目击者一定范围内AED急救包分布情况，紧急情况下目击者可自行获取AED实施现场救治，也可一键拨打120急救电话呼救，必要时可快速召集邻近急救志愿者协助救治。应用公共急救医疗服务系统PEMS将极大缩短院前急救半径。

中国社会公众急救培训的普及率尚无官方数据，在国内没有国家强制性培训战略，在促进公众有意识进行CPR培训方面公共宣传具有重要作用。第一响应人在急救培训之前，大多数人对于可以提供免费的公众急救培训教育以及获取方式均不知晓。本研究团队拟通过社会媒体或其他形式加强推广社会公众急救培训，以提高社会急救培训的社会知晓度。“宝安模式”按需培训在保证覆盖OHCA事件发生地点的同时，更为科学、有效。能够有计划实施第一响应人培训。