年轻恒牙牙髓血运重建术的研究进展

于颖

【摘要】近年來，对于发生牙髓或根尖周感染的年轻恒牙，人们提出了一种新的治理方法—牙髓血运重建，不仅可以消除根尖炎症，还可促进牙根继续发育。本文就牙髓血运重建术在年轻恒牙牙髓及根尖周感染治疗中的应用及国内外研究进展进行综述。

【关键词】年轻恒牙;根尖周病;血运重建术

恒牙萌出时牙根通常形成尚不完全，称年轻恒牙。各种原因导致年轻恒牙失去牙髓活力会使牙根停止发育，冠根比失调，重者松动度增加，继发牙本质无法持续形成也会导致根管壁薄弱，患牙牙根长度和根管壁厚度未达到理想状态均会增加了牙齿折裂的风险，其治疗目的除了消除感染，还应尽量促进牙根生长发育，封闭根尖，以便后期修复恢复正常生理功能。

一、年轻恒牙根尖周病变传统的治疗方法：

1.根尖诱导成形术：通过手术或药物方法使牙根生长，根尖闭锁，为后期行根管治疗提供有效的根尖封闭。

1.1局限性：氢氧化钙制剂长期封存于根管内会使根折的可能性增加;氢氧化钙制剂在根管内的消毒作用仅持续两周左右，多次开放根管可能导致再次感染;由于疗程较长，患者失约失访、临时充填体脱落或封闭不佳均无法达到根尖孔闭合、牙根继续生长的效果。

1.2预后：术后患者需每3～6个月进行临床检查和影像学检查，观察到根尖屏障完全形成或根端闭合时进行永久性根管和冠部充填。

2根尖屏障术：三氧矿物聚合体MTA是根尖屏障术中应用最常见的材料之一。将其充填到根管根尖部，即刻形成人工根尖屏障。

2.1特点：不需多次复诊，避免反复开放髓腔导致继发感染;避免长期封氢氧化钙增加根折风险;术中使用口腔手术显微镜及MTA，对医生技术水平要求较高还需更高的治疗成本。

2.2预后：患牙根管壁的厚度和根管的长度均无改变，牙本质壁脆弱仍有较高根折风险。

二、牙髓血运重建术的产生及生物学基础

之前普遍认为牙髓感染坏死后不能再生，但在2001年，Lwaya 等报道了1例应用牙髓血运重建治疗年轻恒牙慢性根尖周病的病例，在原有根尖周病变愈合的基础上，该患牙完成根尖发育，原薄弱的牙本质壁厚度增加，牙根长度增长，开放的根尖孔闭合，且后期的电活力测试呈阳性。随后，陆续出现有学者采用该方法治疗牙髓坏死的年轻恒牙得到良好疗效的病例报道。其原理基于三要素：干细胞、支架和生长因子，同时需严格的无菌环境。

三、牙髓血运重建术的适应症及临床操作

适应证包含牙髓感染或坏死的伴有根尖发育不全年轻恒牙，且后期不进行如桩/核等需要牙髓空间的修复体修复;要求患者与家属具有良好的依从性;对术中使用的药物无过敏表现。

1操作步骤：

第一次诊疗：局麻，上橡皮障，消毒后去腐揭顶，形成器械进入根管的直线通路，使用电子根尖定位仪和术前X线片确定根管长度。1.5%的次氯酸钠溶液用侧方开口的冲洗针尖在距根尖2mm处进行冲洗，反复至可用无菌纸尖或棉捻拭净根管。冲洗和棉捻干燥的动作需柔和。干燥后导入氢氧化钙糊剂或低浓度三联抗生素糊剂（由环丙沙星、甲硝唑和米诺环素组成）进行根管消毒1～4周。窝洞暂封，厚度至少为3-4mm。

第二次诊疗：若复诊时炎症症状未完全消除，重复上述步骤，或尝试更换抗菌剂。控制炎症后，注射不含肾上腺素的局麻药。橡皮障下去除暂封材料后，使用17% EDTA溶液和1.5%的次氯酸钠溶液冲洗至消毒材料去净。生理盐水再次冲洗，棉捻干燥根管，根据根管长度，用K锉超出根尖孔2mm，刺破根尖周出血，引导血液达到釉牙骨质界下3mm，等待15 min成型，在血凝块上方放置生物陶瓷类盖髓剂如MTA堵塞根管口，使用复合树脂进行永久封闭。

术后第3、6和12个月复查，以及之后每年复查一次需五年。复诊内容包括临床检查和X线片检查。检察是否出现临床症状及充填物是否完整，并且拍X线片检查根尖周组织有无病变和牙根发育情况。对于根尖孔接近闭合的患牙还可做牙髓活力测验判断牙髓状态。

2.预后标准：分为初级、中级和高级目标（AAE分类）。

（1）一级（初级）目标：临床症状和体征消失，根尖骨质破坏有愈合迹象，影像上根尖透射影面积减小或消失。

（2）二级（中级）目标：根管壁厚度增加和（或）牙根增长。

（3）三级（高级）目标：牙髓活力测试反应阳性，表示根管内有牙髓形成。

3.主要失败原因及并发症

3.1失败原因：（1）术中根管内无法形成血凝块，可能是使用含血管收缩作用的肾上腺素使局部小血管收缩或根尖区破坏严重。应避免使用含肾上腺素的麻醉剂，也可尝试将富血小板纤维蛋白（PRF）、富血小板血浆（PRP）等作为支架。（2）治疗失败另一可能原因是根尖炎症复发，可再次进行根管消毒行牙髓血运重建术或改行根尖诱导成形术或根尖屏障术。

3.2并发症：（1）牙冠变色：三联抗生素糊剂中的米诺环素可导致牙冠变色。应避免米诺环素直接接触牙冠或更换为头孢克洛。MTA也可导致牙冠变色，不应用于前牙区或使用牙本质小管封闭剂减轻变色程度，可改用Biodentine等不会引起变色的材料或后期进行漂白或冠修复。

（2）另一个普遍并发症是根管钙化。术中MTA等盖髓材料坍塌会出现根管内弥散性钙化。更多的是后期出现根管壁进行性增厚，髓腔变窄近消失。

四.总结与展望

牙髓重建术是一种再生牙髓治疗方法，与传统治疗方法相比更具优越性，部分患牙在根尖周病愈合的基础上再次激活了牙髓活力，促使牙根继续发育，即使无法恢复牙髓活力，将患牙尽可能保存在牙槽骨内也可为将来种植修复保存位置和骨量。相信随着研究的继续深入、操作经验的积累总结、临床操作的规范化，牙髓血运重建术会得到更广泛的应用，大大提高了患牙保留的可能性。

参考文献：

[1]Lwaya S，Ikawa M，Kubota M.Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract[J].Dental Traumatology，2001，17（4）：185—187.

[2]Langer R， Vacanti JP. Tissue engineering [J]. Science， 1993， 260（5110）： 920-926.