猫坏死性角膜炎的诊疗

陈雅俊，徐 曼，张鼎女，曾明峰

（1.常德职业技术学院，湖南 常德 415100；2.常德市中心动物医院，湖南 常德 415100）

猫坏死性角膜炎是猫眼部的一种特发性疾病，又称猫角膜腐骨，典型症状是角膜变成褐色，慢慢形成一个由坏死角膜基质所构成的深褐色斑块，色素深度、坏死灶面积不定。随着病程加深，患猫继发角膜混浊溃疡、新生血管增生、虹膜睫状体炎等，严重者角膜溶解、坏死至穿孔，形成大面积的坏死灶导致视力完全丧失，只能摘除眼球［1］。其致病机理暂不明确，据临床经验，疱疹病毒感染（50%）、角膜炎、格状角膜切开术后、外伤等均是坏死性角膜炎的高发致病因素，且大多病例伴随角膜溃疡甚至角膜穿孔。研究表明，该病的发生与品种也有关联，加菲猫、波斯猫、喜马拉雅猫等短吻品种猫高发［2］。

猫坏死性角膜炎的治疗原则是提高薄弱坏死角膜的再生能力，同时阻止坏死进一步发展［3］。坏死性角膜炎的治疗方案较多，分为保守治疗和手术治疗，如单纯的浅层坏死性角膜炎可选择局部给药，观察坏死层是否脱落［4］。角膜坏死层深至基质层，或同时伴有损伤、感染的病例可在药物治疗基础上切除坏死层进行结膜瓣遮盖术治疗［5］。若角膜损伤非常严重，上述疗法尽管最终可能会达到修复角膜的效果，但有极大可能导致角膜坏死灶严重瘢痕化、影响眼表美观，同时伴有视力下降甚至失明。在临床治疗中，角膜深层坏死最为理想的治疗手段是采用坏死板层切除+角膜移植术来治疗［6］。作为器官移植手术，猫角膜供体来源有限，且角膜植片随着保存时间的增长其健康程度也会逐渐下降，这些因素严重制约了小动物眼表移植学的发展［7］。随着人工角膜研发工作的不断深入，期望能找到合适的人工材料替换天然角膜。临床上出现人工角膜移植术治疗角膜坏死，相对于自体角膜移植术，该手术方法在一定程度上能有效缓解受制于取材面积及自体角膜移植术的外周健康角膜透光度差等问题，具有较好的疗效［8］。整理了3 例猫坏死性角膜炎的诊治方法，并对保守治疗、结膜瓣遮盖术及人工角膜移植术3种治疗方法进行了简要介绍和分析。

1 病例情况

1.1 病例一

橘猫，1 岁，雄性，体重3.5 kg，完全免疫，体况良好，呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP）等一般生理指标正常。血常规、生化指标正常，疱疹、杯状病毒检测阴性。患猫右眼角膜有一斑块（图1A），呈褐色病变，主诉无其他异常，曾自行使用滴眼液滴眼，5 d 无好转，故来就诊。

1.2 病例二

英短，2 岁9 个月，雌性，近段时间发现猫咪经常眯眼、流眼泪、挠眼睛、眼睛分泌物增多。体重4 kg，完全免疫，体况良好，呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP）等一般生理指标均正常。血常规提示白细胞偏高，生化指标正常，疱疹、杯状病毒检测阴性。患猫右眼角膜中央有一黑褐色圆形斑块，周围毛细血管轻微充血（图1B）。

1.3 病例三

暹罗猫，2 岁，雌性，左眼羞明流泪，分泌物增多。体重3 kg，完全免疫，体况良好，呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP）等一般生理指标均正常。血常规表明轻微脱水、白细胞和中性粒细胞偏高，生化指标正常，疱疹病毒检测阳性，杯状病毒检测阴性。左眼角膜中央区域有一较大面积的黑褐色斑块（图1C）。

图1 3 例坏死性角膜炎的眼部褐色斑块

2 实验室眼科检查

实验室眼科检查结果见表1。荧光素染色提示暹罗左眼角膜出现破损，即溃疡或糜烂。 裂隙灯检查发现暹罗左眼坏死层已深至角膜层3/5。

表1 3 病例的常规眼科检查情况

3 诊断

临床症状及眼科检查诊断结果见表2，3 例患猫均诊断为坏死性角膜炎。

表2 3 例患猫诊断结果

4 治疗

4.1 病例一

橘猫的角膜坏死层较浅（角膜层的1/5），除了轻微的角膜坏死外，没有其他症状，在与主人沟通后，决定先采取保守疗法，如1 周内坏死层没有脱落或治疗期间坏死层有严重化趋势则采用手术治疗。具体用药方案：透明质酸钠眼药水滴眼，素高捷疗滴眼，每天清理眼角分泌物，适当补充维生素C及复合维生素B，每天观察猫是否有抓挠，坏死层面积是否增大。

4.2 病例二

英短角膜坏死层较深（厚度为角膜层1/3），因此直接采用手术治疗，手术方案为角膜板层切除并进行结膜瓣遮盖术。手术实施步骤：术前镇静止痛，丙泊酚诱导麻醉，异氟烷维持麻醉，术部消毒。在眼科手术显微镜下，先使用眼睑开张器开张眼睑，暴露术野（图2A）。使用板层刀轻轻剥离病灶区域（图2B），将所有病变角膜（包括色素沉积的组织）全部剥离。然后使用无齿镊制备结膜瓣，覆盖被切除病灶的角膜缺损处，避免张力过大可用8-0PGA 线进行8 字缝合，后用6-0PGA 线进行第三眼睑遮盖缝合，可在球结膜下的空间适当注入抗生素。

4.3 病例三

暹罗猫的角膜坏死较为严重（坏死层厚度约为角膜的3/5），在与主人商议后直接采用手术疗法，由于坏死层较厚且伴有严重角膜溃疡，手术方案为角膜板层切除+人工角膜移植+角膜保护镜佩戴。术前处置完毕后先测量角膜坏死灶大小，角膜环钻压痕，按0.3～0.4 mm 的深度沿压痕处切割，使用角膜穿刺刀将角膜板层基部进行切割分离。切割过程中角膜破裂可能会流出大量房水导致切割面浑浊不清，此时可快速轻柔冲洗后用眼科止血海绵迅速将液体吸干。完成板层切割后，修剪植床，使用生理盐水反复冲洗眼表，清除碎片与残骸（图2C）。打开无菌人工角膜包装袋，取出人工角膜，使用角膜剪修剪至理想大小。将植片置于植床上，调整方位后缝合即可（图2D）。完成缝合后，生理盐水轻柔反复冲洗，涂抹少量抗生素眼膏防止继发感染即可（图2E）。

图2 手术实施步骤

病例二和病例三术后处方如下。角膜生长因子类（上皮生长因子、纤维生长因子类）眼药水滴眼，每2 h 1 次。抗生素类眼药水为头孢甲肟、妥布霉素，间隔4 h 1 次，滴眼。口服多西环素，1 次/d。

病例二增加抗病毒类更昔洛韦，4 h 1 次，滴眼。口服泛昔洛韦，2 次/d，90 mg/kg。

病例三增加5%高渗氯化钠，6 h 1 次，滴眼。人工泪液I-drop，4 h 1 次，滴眼。

5 愈后追踪

病例二1 周后拆除第三眼睑和眼睑缝线，结膜瓣生长良好，观察2 d 后出院，回家护理，定期复诊。

病例三术后5 d 去掉角膜保护镜，眼角膜荧光染色呈阴性，术后2 周角膜恢复良好，出院回家护理，定期复诊。

6 讨论

临床治疗中，根据角膜坏死程度采用不同的治疗方式，坏死只存在于浅表（前1/3 基质层）时可尝试使用保守疗法，等待腐膜自行脱落，治愈率为30%～60%，坏死角膜可无损脱落，完全治愈，不影响视力，但脱落时间无法预知，且角膜坏死可能会向角膜深层发展，脱落后形成深度角膜溃疡甚至角膜穿孔［9］。病例一角膜坏死在浅表层，且荧光素检查阴性，加上主人抗拒手术，因此采用保守治疗，虽完全治愈，但有一定的风险，因此，采用保守疗法时必须定期检查，坏死灶如有加重则立即采取手术治疗。

深层角膜坏死（超过基质层1/3～1/2）一般采用手术治疗，最常用的手术方式是板层角膜切除术，切除坏死角膜，当坏死灶面积较大、色素较深时，角膜切除后的缺损可以用自体结膜瓣或人工角膜等其他移植物来修补。通过手术清除坏死角膜可减轻眼部不适，如眼部持续的疼痛和眼睑痉挛［10］。病例二中坏死灶面积较大、色素较深，因此采用坏死病灶板层切除+结膜瓣遮盖+第三眼睑缝合三级结合的手术方式。板层切除后遮盖结膜瓣一方面有利于术部快速供血，另一方面，结膜瓣的占位性可有效阻止坏死灶复发。但结膜瓣遮盖术存在术后疤痕较厚，外观及视力会受一定程度影响。

人工眼角膜是人为体外培育出的可用于移植的角膜内皮细胞层。病例三所使用的人工角膜是猪眼角膜经过病毒灭火与脱细胞等工艺制备而成的生物工程角膜基质材料［11］。该人工角膜复水后会出现厚度略微增大的情况，但随着时间的推移，会逐渐恢复到正常厚度。需注意的是，为了尽量形成最佳的光学平面并且促进术后人工角膜上皮化，受体植床的厚度应尽量与产品的型号厚度匹配。术后2 周有轻微水肿，角膜整体无明显感染与炎性反应。术后1 个月，外周植片区域逐渐完成上皮化并恢复部分透明度，血管主要集中在中央植片区域。术后4 个月，人工植片几乎完全恢复透明，仅残留极其轻微的瘢痕化，清晰可见瞳孔轮廓以及毯部反光，动物视力恢复良好，无任何炎性、感染迹象。角膜保护镜属于高含水材料，可减轻角膜溃疡，缓解角膜干燥，缓解疼痛，促进角膜上皮再生。在角膜坏死程度差不多的情况下，对比结膜瓣移植术，人工角膜移植术后长期光学性保持较好，保证了视轴区域透明度。相对于角膜结膜移植术而言，解决了病灶面积取材、外周健康角膜透光度等问题，愈合效果几乎等同于自体角膜移植手术。但是，人工角膜移植术手术更为复杂，操作时间长且成本较高，当前应用范围较小。人工角膜移植是治疗角膜深度损伤的一大趋势，随着生物材料的深入研究和制造成本的下降，必然会广泛应用于宠物眼科临床。