低分子量肝素对不明原因复发性流产患者子宫动脉血流、免疫指标及激素水平的影响

姜璐璐 彭 圆 梁喆

江苏省淮安市妇幼保健院医学遗传与产前筛查科，江苏淮安 223001

复发性流产（recurrent abortion，RA）病因包括染色体异常、生殖器畸形、血栓性疾病和免疫功能障碍[1-2]。尽管如此，仍约有50%的RA 发生原因尚不清楚[3]。低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是一种抗凝剂，通过增强抗凝血酶Ⅲ和活化因子X 来防止血栓形成。肝素不影响血小板聚集以及血纤蛋白原和血小板的结合。研究显示LMWH 能提高RA 患者的保胎成功率[4]。彩色多普勒子宫动脉血流评估作为一种非侵入性技术，用来评估子宫灌注情况，子宫动脉血流指数包括收缩期与舒张期血流比值（systolic/diastolic，S/D），搏动指数（pulsatility index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）反映子宫动脉血流灌注情况[5]，进一步评估子宫的容受性。本研究观察LMWH对不明原因RA 患者子宫动脉血流及免疫指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2020 年12 月因不明原因RA 在江苏省淮安市妇幼保健院就诊的120例患者作为研究对象，采用摸球法将患者分为观察组和对照组，每组各60例。观察组年龄22～38 岁，平均（24.71±1.42）岁；流产3～5 次，平均（3.65±0.81）次。对照组年龄21～36 岁，平均（24.55±1.31）岁；流产2～5 次，平均（3.05±0.77）次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。患者及其家属均知情同意，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①有连续两次以上自然流产史的妇女；②且通过现有的诊疗技术尚不明确流产原因。排除标准：①患有遗传异常，解剖学异常；②有血栓形成等危险因素；③免疫紊乱，慢性疾病或正在进行的治疗，尤其是激素治疗或抗血栓形成药物的受试者。

1.3 治疗方案

所有入组妇女确诊怀孕开始至妊娠12 周，每天服用1 片叶酸（0.4 mg/片，北京北大药业有限公司）。醋酸泼尼松片（5 mg/片，湖北省益康制药厂）、复合维生素（0.1 g/片，Bayer S.A）口服治疗，均接受标准的妊娠监测。对照组进行黄体酮（0.1 g/片，浙江医药股份有限公司新昌制药厂）1 片/d，治疗直至妊娠12 周。观察组孕妇在对照组治疗基础上，每天注射依诺肝素钠注射液1 次，总剂量为4000 IU LMWH（法国安万特制药公司，批号：9369，1 支2000 IU），并持续至妊娠至少12 周。

1.4 观察指标

①多普勒彩超（德国西门子公司）行子宫动脉血流检测：S/D、PI、RI、子宫内膜厚度。分别在妊娠的第7、10 和12 周进行超声评估。患者空腹。排空膀胱，在下腹部行彩超检查，比较两组子宫动脉血流指数。②免疫指标检测：取患者治疗前后静脉血上清液（离心半径13.5 cm，1500 r/min），严格按照双抗体夹心酶联免疫吸附试验试剂盒要求检测γ 干扰素（Interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）和IL-8，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，IFN-γ、IL-2、IL-8 试剂盒批号分别为ml077386、ml063136-J、ml 061826；③妊娠结局：保胎成功率=（胎儿足月产+早产胎儿存活）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠第7、10 和12 周时子宫动脉血流指数的比较

整体分析发现：S/D、PI、RI 组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组间比较：妊娠第7、10 周时两组S/D、PI、RI 差异无统计学意义（P ＞0.05），妊娠第12 周时观察组S/D、PI、RI 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组内比较：两组孕12 周S/D、PI、RI 低于孕第10 周和孕第7 周，两组孕10 周S/D、PI、RI 低于孕第7 周，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组妊娠第7、10 和12 周时子宫动脉血流指数的比较（）

表1 两组妊娠第7、10 和12 周时子宫动脉血流指数的比较（）

注 与本组孕7 周比较，aP ＜0.05；与本组孕10 周比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05。S/D：收缩期与舒张期血流比值；PI：搏动指数；RI：阻力指数

2.2 两组治疗前后免疫指标的比较

治疗前，两组IFN-γ、IL-2、IL-8 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；12 周治疗后，两组IFN-γ、IL-2、IL-8 治疗后均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后免疫指标的比较（）

表2 两组治疗前后免疫指标的比较（）

注 与本组治疗前比较，aP <0.05。IFN-γ：γ 干扰素；IL：白细胞介素

2.3 两组保胎情况比较

观察组保胎成功率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组保胎情况比较[例（%）]

3 讨论

多数RA 病因不明，可能和这些因素有关，包括遗传因素、解剖结构、内分泌、胎盘异常、吸烟和饮酒、暴露于环境因素、免疫因素等[6-11]。本研究发现与没有流产的妇女比较，患有反复自然流产的妇女中在黄体期子宫血流减少，提示子宫灌注是影响着床成功的重要因素[12]。在本研究中，观察组妊娠12 周时观察组S/D、PI、RI 低于对照组，自然流产率低于对照组。研究表明，LMWH 除具有抗凝作用外，还促进滋养细胞的增殖，侵袭和分化，抑制滋养细胞的凋亡，保护血管内皮和促进胎盘的形成[13-16]。因此妊娠早期接受LMWH治疗，对子宫动脉血流指数影响不大，12 周治疗后提高RA 患者的子宫血流灌注水平，子宫血流阻力降低，子宫血流灌注增多，因此提高了保胎的成功率。

钟伟芬等[17]LMWH 明显改善RA 患者胎盘微循环，提升患者的激素水平，促进滋养细胞生长，促进胚胎生长，维持正常妊娠。龙静等[18]研究发现，LMWH 治疗人类辅助生殖技术获得妊娠后RA 患者，能有效改善患者体内激素水平，本研究也发现LMWH 类似的结果。

母亲和胎儿之间的免疫学关系是一种双向交流，一方面通过胎儿抗原呈递确定，另一方面通过母体免疫系统对这些抗原的识别和反应[19-21]。研究[22-23]表明，妊娠中的免疫反应对维持妊娠期有着非常重要的作用。LMWH 除抗凝作用外，还促进滋养细胞的增殖，侵袭和分化，抑制滋养细胞的凋亡，保护血管内皮和促进胎盘的形成，还能减轻炎症反应，从而降低体内免疫因子的水平[15-16]。IFN-γ、IL-2 由TH1 细胞产生，在维持妊娠过程中Th1 免疫应答减弱，因此IFN-γ、IL-2 水平降低，对维持妊娠有积极作用[24-25]。本研究也存在一定的局限，单中心数据，而且纳入的样本数不够大，后续要进一步扩大样本量，观察保胎成功率及不良反应，而本研究样本数较小，且局限在单个医院，后期需要进一步扩大样本量及多中心研究，期待给不明原因RA 患者带来良好的治疗效果。