儿童肺部肿瘤单中心170 例回顾性分析

张旭 张娜 曾骐 陈诚豪 于洁 严冬 徐长琪 刘鼎义 张谦

国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院胸外科，儿科重大疾病研究教育部重点实验室，北京 100045

儿童肺部肿瘤很少见，其真实发病率尚不清楚，缺少大宗样本报道。 临床上以转移性肿瘤多见，原发性肺肿瘤极为罕见［1］。 儿童肺部肿瘤的临床表现不典型，影像学表现无特异性，临床诊断困难。 不同肿瘤类型及临床表现的患儿预后不一致。本文对1989 年11 月至2021 年10 月于首都医科大学附属北京儿童医院接受手术治疗的肺部肿瘤患儿进行回顾性研究，并结合文献，总结分析儿童肺部肿瘤的临床表现、病理类型及治疗经验。

材料与方法

一、研究对象

1989 年11 月至2021 年10 月本院胸外科共手术治疗170 例肺部肿瘤患儿，回顾性收集所有患儿临床特征、病理类型以及治疗过程中相关资料。 本研究获得首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准（2020-Z-155）。 术前均与患儿监护人详细交待病情、治疗方式、手术方式、手术与麻醉风险及相关并发症，并取得监护人的知情同意。

二、统计学处理

描述性分析中，计数资料采用频数和构成比描述，计量资料采用中位数描述。

结 果

一、一般资料

本组170 例肺部肿瘤患儿中，男99 例，女71例；中位诊断年龄为 62 个月（0.8 ～ 211 个月）。 手术切除163 例（开胸手术100 例、腔镜手术63 例），其中全肺切除5 例（左侧1 例、右侧4 例）。 患儿临床表现多样，缺乏特异性，包括偶然发现和咳嗽，部分患儿因病变体积巨大产生压迫症状，如呼吸困难、呕吐、体表包块、胸痛、腹痛等。

二、病理分型

（一） 胸膜肺母细胞瘤（pleuropulmonaryblastoma，PPB）

胸膜肺母细胞瘤共57 例（33.5%），其中男27例，女 30 例；中位诊断年龄 38 个月（6 ～159 个月）。经手术切除50 例（开胸手术43 例、腔镜手术7 例），其中全肺切除3 例（左侧1 例、右侧2 例）。 中位手术时间100 min（30 ～210 min），中位术中出血量45 mL（2 ～500 mL）；穿刺活检 7 例。 术后病理回报：Ⅰ型6 例，Ⅱ型 12 例，Ⅲ型 27 例，未报具体分型12 例。

（二）炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastictumor，IMT）

炎性肌纤维母细胞瘤共36 例（21.2%），其中男26 例，女 10 例；中位诊断年龄 82.5 个月（11 ～168 个月）。 36 例均经手术切除（开胸手术31 例、腔镜手术5 例），其中右肺全切1 例。 中位手术时间115 min（40 ～300 min），中位术中出血量30 mL（2 ～500 mL）。

（三）肺转移瘤

肺转移瘤共47 例（27.6%），其中男27 例，女20 例；中位诊断年龄 78 个月（21 ～ 191 个月）。 47例均行肺楔形切除术（开胸手术13 例，腔镜手术34例）。 中位手术时间 45 min（20 ～190 min），中位术中出血量2 mL（2 ～150 mL）。 术后病理回报包括：肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、肝母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤、肾透明细胞肉瘤等（表1）。

表1 47 例肺转移瘤病理类型及数量统计Table 1 Pathological type and number of lung metastases

（四）其他肿瘤

其他肿瘤共30 例（17.6%），详见表2。 其中男19 例，女 11 例；中位诊断年龄为 76 个月（0.8 ～ 211个月）。 30 例均经手术切除（开胸手术13 例、腔镜手术17 例），其中1 例原始神经外胚层肿瘤患儿行右肺全切术，中位手术时间为65 min，手术时间范围20 ～240 min，中位术中出血量5 mL，术中出血量范围2 ～300 mL。

表2 30 例其他病理类型肿瘤及数量统计Table 2 Other pathological type and number

讨 论

儿童肺部肿瘤的真实发生率尚不清楚，原发肺部肿瘤、肺转移瘤和非肿瘤性肺部病变的患儿比例约为1 ∶5 ∶60，儿童原发性肺部肿瘤中约75%为恶性［1-3］。 本组中包括 PPB 57 例（33.5% ），IMT 36例（21.2%），肺转移瘤47 例（27.6%），其他肿瘤30例（17.6%）。

一、胸膜肺母细胞瘤

PPB 是一种罕见的、有侵略性的儿童原发性恶性胸腔内肿瘤，可发生于肺、胸膜，或者二者兼有，占小儿恶性肿瘤的 0.5%［4］。 本组患儿中，PPB 数量最多，占33.5%。 PPB 的临床表现缺乏特异性，影像学表现难以与先天性肺囊性病变区分。 1995年Dehner 等［5］将胸膜肺母细胞瘤分为3 种病理类型：Ⅰ型（囊性）、Ⅱ型（囊实性）和Ⅲ型（实性），其中Ⅰr 型是一种特殊的Ⅰ型PPB，它没有上皮下恶性细胞聚集。 文献报道PPB 存在由Ⅰ型向Ⅱ型、Ⅲ型逐渐进展的可能［6-8］。 2014 年国际胸膜肺母细胞瘤中心进行了一项大宗样本研究，发现Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PPB 的5 年生存率和无瘤生存率分别为91%和82%、71%和 59%、53% 和 37%［9］。 我国一项多中心研究发现PPB 的10 年总生存率为（71.1±8.7）%［10］。 还有研究表明 PPB 与 DICER1 基因突变有关，且常与其他肿瘤相关，是一类家族性综合征的标志［11-17］。

PPB 是一种高侵袭性恶性肿瘤，一旦确诊应早期完整切除。 对于肿瘤巨大无法完整切除的患儿，可先行穿刺活检或手术活检，明确病理后予4 ～8 个疗程化疗使肿瘤体积缩小，再行根治性手术。 推荐所有PPB 患儿行手术联合化疗治疗。 PPB 化疗方案多样，目前国际上多根据患儿的临床分期及病理类型使用国际胸膜肺母细胞瘤中心推荐的化疗方案：IVADo（异环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋放线菌素D）和IVA（异环磷酰胺＋长春新碱＋放线菌素）。 从文献报道及我们的治疗经验来看，PPB 的误诊、漏诊率高，出现症状至手术或化疗干预、治疗的时间长，早期诊断、早期干预对改善PPB 的预后有很大帮助，但放疗对PPB 的作用存在争议［18-22］。

二、炎性肌纤维母细胞瘤

1939 年 Cohen 等［23］第一次报道了 2 例肺的梭形细胞良性肿瘤，1951 年 McCahon 等［24］提出肺内梭形细胞增生是一种炎症后肿瘤（post inflammatorytumors），不久后出现了被广泛应用的名称——“炎性假瘤” （inflammatory pseudoneoplasm），2002 年WHO 将其定义为炎性肌纤维母细胞瘤。 目前IMT的确切病因和发病机制尚不清楚。 儿童肺部炎性肌纤维母细胞瘤（pulmonary inflammatory myofibroblastictumor，PIMT）发病率很低，文献报道占所有肺部肿瘤的0.04%～1%。 IMT 可发生于任何部位，包括头颈部、胃肠道、肠系膜、大网膜、后腹膜、肝胆系统、泌尿生殖道、躯干和四肢的软组织，甚至心脏，但肺部最为多发［25-27］。

PIMT 的临床症状、实验室检查及影像学表现均缺乏特异性，镜下可见大量炎性细胞中分布着纤维母细胞和肌纤维母细胞，1995 年 Coffin 等对84 例IMT 病理分析后提出黏液血管型、梭形细胞密集型及纤维瘢痕型3 种亚型，炎性肌纤维母细胞瘤的确诊主要依靠组织病理学及免疫组化检查。

PIMT 属于低度恶性或交界性肿瘤，部分可能出现恶化、转移，需早期手术治疗。 文献报道，大多数患儿行肿瘤完全切除后预后良好，5 年生存率为99%，10 年生存率为77.7 %，也有个别自发消退的患儿［28-29］。 PIMT 复发通常发生在切除不完全的患儿，5%的患儿发生远处转移［28］。 有研究提出不能切除的病变或复发性肺病变可选择皮质激素治疗，但其化疗效果不确定，暂不建议作为常规治疗手段［30-31］。

三、肺转移瘤

文献报道，约25%的实体肿瘤患儿会出现转移，最常见的转移部位为肺［32］。 本组患儿中，肺转移瘤占27.6%。 在儿童肺转移瘤中，肾母细胞瘤最常见（本研究结果与文献报道相符），其次是骨肉瘤，其他还包括尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤、白血病、淋巴瘤、肝细胞癌、肝母细胞瘤、神经母细胞瘤和生殖细胞肿瘤［33］。 病变呈血源性播散，最常位于肺周围，肺下段较多。 肺转移瘤通常表现为单个或多个边界清楚的圆形结节；淋巴扩散可表现为网状或粟粒型，见于淋巴瘤、白血病和神经母细胞瘤。 空泡很少发生，通常与肾母细胞瘤、骨肉瘤等有关，当病变位于肺周围时，可引起气胸。

关于儿童实体肿瘤转移性病灶的治疗一直存在争议，以肺转移瘤为例，手术的目标是在最大限度保留正常肺组织的情况下，完整切除病灶，以避免患儿接受不必要的肺部放疗。 无论选择哪种手术入路，术中均肉眼可见浅表病变，器械可触及较大、较硬的病变，但许多较深、较小、较软的病变容易被忽略。

计算机断层扫描（computed tomography，CT）是监测和识别儿童肺结节的首选方法。 然而，CT 在儿童多发性实体瘤中仍存在局限性，虽然CT 识别肺结节的灵敏度高，但在鉴别结节的良恶性方面缺乏特异性，难以识别全部病变。 尽管转移灶的治疗难以反映肿瘤本身的治疗进展，且转移是一种播散性过程，治疗依赖于有效的全身治疗，手术切除有时也能起到治疗作用。 一般来说，肿瘤对辅助治疗越不敏感，转移瘤切除术就越有可能是有益的。 有研究提出，可以从转移瘤切除术中获益的肿瘤其转移到肺的可能性更大［31］。 总而言之，手术在一些儿童转移性实体肿瘤的治疗中起着重要作用。

四、其他肿瘤

本组中血管源性肿瘤9 例，其中淋巴管瘤4 例，血管瘤3 例，血管淋巴管混合瘤2 例。 文献报道以上病变少见于肺部，容易被误诊为肺内病变如囊肿、感染灶等，并且肺血管瘤像其他器官系统中的血管瘤一样，存在合并卡-梅综合征的可能［34］。 手术切除是局限性血管瘤的首选治疗方法。 由于其进展慢，无症状患儿也可定期随访。 局限性肺血管瘤预后较好，多灶性病变可导致肺功能明显丧失，预后较差。 淋巴管瘤在不完全切除的情况下有复发的倾向，治疗方式包括手术切除或硬化治疗。 肺部血管源性恶性肿瘤包括上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤和卡波西肉瘤（本组中未发现）。 上皮样血管内皮瘤是一种低度恶性肿瘤，但存在转移可能。 对于局限的上皮样血管内皮瘤，首选手术切除；对于浸润性生长的患儿，可考虑肺移植。 目前对血管肉瘤的治疗主要是化疗和放疗，卡波西氏肉瘤有多发病灶的倾向，手术治疗作用有限，首选化疗。 除血管源性肿瘤外，本组患儿中还包括其他多种儿童肺部肿瘤，其相关文献研究及治疗经验较少，仍需要进一步总结患儿资料并深入研究。

综上所述，儿童肺部肿瘤的临床症状不典型，影像学表现无特异性，临床诊断困难，且多数为恶性病变，因此早期诊断、早期治疗对改善预后极为重要。 儿外科医师需提高对儿童肺部肿瘤的认识，并对其进行综合诊治。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明文献检索为张旭、张娜，论文调查设计为张旭、张娜、曾骐，数据收集与分析为张旭、张娜、曾骐、陈诚豪、于洁、严冬、徐长琪、刘鼎义、张谦，论文结果撰写为张旭，论文讨论分析为张旭、张娜、曾骐