集束化护理在ICU 留置中心静脉导管患者中的护理效果分析

麦结文，张安娜，庄冬萍

（暨南大学附属顺德医院<佛山市顺德区第二人民医院、佛山市顺德区冯尧敬纪念医院>重症医学科 广东 佛山 528305）

中心静脉导管是ICU 患者常见的治疗手段，更是挽救危重症患者生命质量的重要方式，对于危重症患者来说，中心静脉导管的应用可实现对患者的介入治疗、中心静脉监测、肠外营养支持、长期输液与透析治疗等方面[1]。随着ICU 病房中中心静脉导管技术的应用，出现的导管相关性血流感染率明显较高，是导致院内感染的主要原因，需要在置管期间加强护理干预来提高置管有效率。集束化护理是护理干预措施的集合，主要目的为提高护理质量，并遵循科学依据对特定问题进行的护理，进而提高治疗效果[2]。本次选取192 例ICU 留置中心静脉导管患者，探讨集束化护理的护理效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019 年1 月—2020 年12 月ICU 收治的留置中心静脉导管患者192 例，依据随机数表法分组。观察组96 例，男50 例，女46 例；年龄26 ～75 岁，平均年龄（50.65±3.35）岁；BMI 值为21 ～31 kg/m2,平均BMI（26.05±1.23）kg/m2；置管位置：经锁骨下静脉置管31 例，经股静脉置管16 例，经颈内静脉置管49 例。对照组96 例，男51 例，女45 例；年龄27 ～76 岁，平均年龄（51.75±3.25）岁；BMI 值为22 ～31 kg/m2,平均BMI（26.33±1.31）kg/m2；置管位置：经锁骨下静脉置管32 例，经股静脉置管17 例，经颈内静脉置管47 例。两组患者基本资料之间无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：①年龄均在18 岁以上；②均为ICU 留置中心静脉导管患者；③住院时间均在2 d 以上；④均具有完整的临床资料；⑤均签署知情同意书并经医院伦理委员会审核。排除标准：①存在神经外科手术史者；②存在精神障碍者；③存在循环障碍者；④存在严重器质性病变者；⑤中途退出研究者；⑥存在认知、交流障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理 采用碘伏棉签对皮肤、穿刺点与导管部位进行消毒之后使用透明敷贴与纱布覆盖，并且定期更换敷料，对导管进行固定。在此期间若患者的敷料出现渗血现象需要及时进行更换，并密切观察穿刺部位是否存在分泌物，或者出现疼痛与红肿等感染现象。

1.2.2 观察组在对照组的基础上实施集束化护理

1.2.2.1 成立集束化小组

护理人员成立集束化护理小组，小组组长为护士长，主要职责为培训组员对集束化护理理念，做好导管的日常维护并积极预防并发症，严格执行无菌操作理念，并且定期考核培训内容，若出现相关问题需要对组员进行多次培训。为保证集束化护理的顺利实施，护理人员在日常护理期间需要对每项护理措施持续实施[3]。

1.2.2.2 无菌护理

静脉留置针置管期间全程要遵守无菌操作原则，加强对置管的监控，可采用一次性无菌的透明敷料，并且严格按照置管流程进行操作，及时发现患者穿刺部位是否出现血肿等并发症，置管时要保证环境净化度高，并且操作者需要穿戴无菌服与手套、口罩、帽子，大面积放置无菌巾[4]。操作期间应牢记“七步洗手法”，使用导管前后均要认真清洁手部卫生，合理抽取样本，院内按照一定间距增设手部消毒液，进一步完善洗手设备，提高医护人员的无菌意识，置管时要用无菌布遮盖好周围皮肤，完成无菌置管后要定期更换穿刺位置的敷料，使用的3 M 透明敷料应保证2 次/周，根据患者的不同体质选择敷料更换次数，若发生污染或潮湿情况需立即更换，避免污染。

1.2.2.3 心理疏导

患者入院治疗期间，由于角色改变、环境改变以及自我认知缺乏等所致其静脉置管前存在焦虑、紧张、恐慌等不良情绪，故置管操作前应对患者进行心理安抚，医护人员应保持亲切、和蔼的态度与患者进行交流，耐心的介绍疾病知识，深入了解患者的内心想法和顾虑，告知患者置管期间的注意事项、中心静脉导管的目的和重要性等，与患者建立友好、信任的管理，相互交流要保持真诚、尊重的态度，耐心倾听患者的主诉，尽可能帮助其解决生活问题和心理困惑，传授负面情绪宣泄法，正确引导患者树立自信、开朗的心态积极配合治疗，必要时邀请院内治疗成功的患者进行现身说教，提高其治疗信心。

1.2.2.4 并发症评估

护理人员需要评估患者出现的导管并发症等情况，并且根据评估结果制定具体的操作流程，置管期间可能会出现导管堵塞、非计划性脱管、血栓以及感染等并发症，故置管后加强病房巡视，最好安排专人监护，观察治疗期间有无脱管和导管堵塞，告知患者减少穿刺肢体活动幅度，避免挤压导管；护理人员或家属应定时按摩其患肢，促进血液循环；做好敷料更换工作，保持穿刺点清洁、干燥，所有操作按流程、步骤完成，预防感染发生。

1.2.2.4 导管监测

将导管头部采用无菌治疗巾进行包裹，护理人员严格洗手并进行消毒之后连接无菌装置，首先选择锁骨下静脉进行穿刺，进而有效降低感染率，在置管期间要尽量选择能够满足患者需求的接口数与腔体数导管，并且严格执行无菌操作，保证为患者提供最有效的无菌屏障[5]。

1.2.2.5 导管维护

定期采用乙醇棉片擦拭导管接口做好消毒处理，同时采用浓度为2%的氯己定贴膜对导管进行固定，在穿刺当天进行导管维护，定期更换穿刺点的无菌敷料并每天采用0.9%氯化钠溶液对导管进行冲洗，在为患者输注血制品与营养液之后要及时冲洗导管[6]。

1.3 观察指标

统计记录两组患者的插管时间、住院时间；评价两组患者的疼痛和认知功能评分、护理满意度、并发症情况以及患者的生活质量。用视觉模拟评估表（VAS）评定患者的疼痛程度，总分0 ～10 分，10 分剧烈疼痛，0 分为无痛，分值越高疼痛越强烈。采用MMSE 量表测定认知功能，总分为30 分，18 分以下表示重度认知障碍，19 ～23 分之间表示中度认知障碍，24 ～27 分之间表示轻度认知障碍，28 分以上表示无认知障碍。护理满意度用科室自制的问卷调查表统计，总分为100 分，90 分以上为非常满意，60 ～89 分为比较满意，60 分以下为不满意[7]。总满意度=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。临床并发症包括导管脱落、堵塞、感染及血栓。用简易健康生活量表（SF-36）测评其生活状态，主要对生理功能、情感职能、精神健康、社会功能及活力测评，以百分制评估，分值与生活状态成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组插管时间、住院时间比较

护理后，观察组插管时间显著长于对照组，住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 插管时间、住院时间（ ± s, d）

表1 插管时间、住院时间（ ± s, d）

组别 例数 插管时间 住院时间观察组 96 8.39±0.84 9.73±0.76对照组 96 6.32±0.64 11.51±0.79 t 19.206 15.910 P 0.000 0.000

2.2 两组VAS 评分、MMSE 评分比较

护理前，VAS 评分、MMSE 评分相比，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组患者的VAS 评分低于对照组，其MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分、MMSE 评分比较（ ± s，分）

表2 两组VAS 评分、MMSE 评分比较（ ± s，分）

注：*与同组治疗前比较，P ＜0.05。

组别 例数VAS 评分MMSE 评分护理前 护理后 护理前 护理后观察组 96 5.56±2.04 2.08±0.51* 17.24±2.62 25.58±3.16*对照组 96 5.41±2.06 3.64±0.77* 17.16±2.59 22.14±2.75*t 0.147 3.655 0.213 8.046 P 0.883 0.001 0.832 0.001

2.3 两组护理满意度比较

护理后，观察组护理总满意度为96.87%，高于对照组的89.58%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 护理满意度[n（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较

护理后，观察组并发症总发生率为4.17%，低于对照组的12.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 并发症发生情况[n（%）]

2.5 两组生活质量评分比较

护理后，观察组患者的各项生活质量评分均高于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），见表5。

表5 生活质量评分比较（ ± s，分）

表5 生活质量评分比较（ ± s，分）

组别 例数 生理功能 情感职能 精神健康观察组 96 92.32±4.64 92.55±4.96 92.13±4.73对照组 96 83.09±3.84 83.22±3.26 83.47±3.55 t 15.366 15.402 14.347 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 社会功能 活力观察组 96 92.43±4.51 92.66±4.58对照组 96 83.46±3.39 83.03±3.44 t 15.577 16.472 P＜0.05 ＜0.05

3.讨论

ICU 收治的患者大部分病情较为严重，并且患者自身的免疫力相对较低，多存在潜在性疾病，加之中心静脉置管属于侵入性操作，患者发生相关血流感染的概率较高，不但会增加其自身的痛苦，还会延长住院时间，增加经济负担与心理负担。中心静脉置管虽然可为患者治疗疾病提供一定的便利，但随着该项技术的广泛应用，逐渐凸显出相关并发症，这主要与患者的抵抗力与免疫力较差有关，患者极易出现中心静脉导管感染等并发症，对治疗结果造成直接影响，甚至会对其预后产生不利影响，甚至威胁到患者的生命安全，增加护理工作量，因此需要加强护理干预来预防ICU 中心静脉导管感染的发生[8-10]。

相关研究表明，集束化护理的实施可有效降低导管相关血流感染的发生概率，可有效改善患者预后。集束化护理主要是更具系统化与全面化的护理工作，主要包括人员培训、严格执行无菌操作、患者情绪疏导、并发症评估、加大置管监控力度、导管维护与导管监测的的实施来更好的进行中心静脉导管穿刺，同时还可对患者接受治疗期间出现导管相关血流感染现象与否进行监测，有助于及时发现异常并给予对症处理，保证在最大程度上降低感染发生率，同时患者的插管时间得以延长，可提高导管利用率，住院时间明显缩短，可促进患者尽快康复[11-14]。研究中护理后观察组患者的满意度、智力水平与各项生活质量评分显著高于对照组；与对照组相比，观察组患者的插管时间相对较长，住院时间相对较短，护理后的疼痛程度和并发症发生率相对较低，表明集束化护理的实施可加快患者恢复速度，减轻其身心痛苦，降低导管相关血流感染发生率，尽快促使患者的病情转归，恢复稳定状态。集束化护理的实施着重强调护理措施的连续性以及以患者病情为中心，通过持续性的、严格按操作规范并借鉴、参考循证医学理论知识对患者实施每项护理工作，可真正发挥集束化护理的作用，尽最大能力满足患者的需求，提供最优护理服务，取得预期的护理效果。

综上所述，对ICU 留置中心静脉导管患者实施集束化护理可提高护理满意度，延长插管时间，缩短住院时间，提高患者智力水平与日常生活能力，降低感染等相关并发症的发生。