神经外科术中压力性损伤风险预测模型的构建与应用研究

刘婉琳 高玲 李晓芹 陈进 杜娟

(四川省医学科学院 四川省人民医院，四川 成都 610072)

压力性损伤是指皮肤和/或皮下软组织持续受压导致的局部损伤，通常位于骨突处，或者涉及医疗器械或其他器械[1]。术中压力性损伤(intraoperatively acquired pressure ulcear,IAPU)是与手术存在关系的并且于术后的压力性损伤，大多数IAPU发生在术后1～3 d[2]。神经外科手术患者是发生IAPU的高危人群，究其原因，除了特殊手术体位、全身麻醉、病情危重之外，还与手术中使用各种医疗器械有关[3-4]。有研究[5]显示，神经外科手术患者较容易发生压力性损伤。本研究通过文献检索及专家咨询形成危险因素评估项目，对神经外科手术患者进行评估，采用回顾性分析方法，随机抽取2016年1月-2020年12月进行神经外科手术的患者作为研究对象，调查探究其IAPU发生的相关因素，构建神经外科手术患者IAPU风险预测模型，并进行预测效果检测。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性随机抽取2016年1月-2020年12月在四川省人民医院进行神经外科手术的患者，作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；手术为择期手术；手术创伤涉及神经外科范围内；自愿参与本研究。排除标准：院外带入的压力下损伤；手术切口部位以外存在皮肤损伤且影响皮肤观察，或患有影响皮肤情况观察的皮肤病；有精神疾病不能配合者。本次共纳入561例患者，其中男性267例占47.59%，女性294例占52.41%。样本量的选择根据自变量数目所确定，根据自变量(即构建模型的自变量)数量，10～20倍区间的进行样本量的纳入。

1.2方法

1.2.1调查工具 研究使用的问卷来自于德尔菲专家法。在参阅相关文献、结合目前使用评分量表及临床工作经验的基础上拟定专家咨询表。选取来自于手术室护理、管理、统计学、流行病学、伤口造口等专业领域7名专家，进行函询。咨询协调系数采用Kendall′sW来作为评价标准，本函询结果Kendall′sW=0.89。调查条目的总的内容效度指数为0.934。

1.2.2资料收集方法 采用随机抽样方法，回顾性抽取病例资料，收集指标主要包括以下4个方面：(1)患者基本信息：性别、年龄。(2)患者体质信息：体质指数(body mass index，BMI)、活动能力、感知能力、意识状况、糖尿病、术前1 d是否发热、术前血红蛋白、术前血清白蛋白。(3)手术因素：手术时间、麻醉时间、术前等待时间、手术体位、是否施加外力。(4)术中特殊情况：术中是否出现低体温或低血压、术中失血情量、术中输血量、是否急诊手术以及美国麻醉医师协会(ASA)分级。其中，患者基本信息、患者体质信息数据来源于巡回护士的现场评估及病历资料；手术因素、术中特殊情况由手术室巡回护士于手术时做的客观记录。术中是否出现低血压，具体定义采用通用标准[6]：术中血压下降幅度超过了基础值的30%且持续时间超过5 min，或术中采用间断推注血管活性药物或静脉泵注血管活性药物。术中是否出现低体温[7]，具体定义为：体核温度低于36 ℃的对机体有害的体温下降。IAPU的判定标准依据2016年国际压力性损伤分期标准[8]，分为6期：1期，指压不变白的红斑；2期，部分皮层缺失；3期，全皮层缺失；4期，全层组织缺失；5期，不可分期压力性损伤；6期，深部组织损伤。

2 结果

2.1神经外科手术患者发生IAPU情况 本研究共纳入561例神经外科手术患者，其中23例发生IAPU，占4.1%，538例未发生IAPU，占95.9%。其中1期压力性损伤19例，2期压力性损伤4例，手术压力性损伤面积集中于(0.2 cm×0.3 cm)～(5 cm×6 cm)。

2.2神经外科手术患者发生IAPU危险因素的单因素分析 将调查表中危险因素进行单因素分析，其中BMI以中国标准定义[9]，<18.5为消瘦、18.5～23.9为正常、24～27.9为超重、≥28为肥胖。结果显示：BMI、手术时间、麻醉时间、术前等待时间、恢复室滞留时间、术中失血量、术中输血量及手术体位均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 神经外科手术患者发生IAPU危险因素的单因素分析

续表1 神经外科手术患者发生IAPU危险因素的单因素分析

2.3神经外科手术患者发生IAPU的logistic回归分析 以是否发生IAPU为因变量(是=1，否=0)，将表1单因素分析结果中差异有统计学意义的相关影响因素作为自变量，进行logistic回归分析。logistics回归分析中有意义的自变量列表，见表2。

表2 神经外科手术患者发生IAPU危险因素的logistic回归分析

2.4神经外科手术患者发生IAPU的预测模型的构建及运用效果

2.4.1预测模型的构建 是否压疮为预测目标。采用逻辑回归模型建立风险预测模型，选择Logistic回归分析中显著性强的因素手术时间、麻醉时间、术中失血量、BMI进行预测模型构建。结果显示：逻辑回归模型的预测模型公式为：Y=0.007×手术时间+0.003×麻醉时间+0.000 6×术中失血量+0.000 3×BMI-3.915。通过Hosmer-Lemeshow χ2检验和ROC曲线进行分析,结果显示：在Hosmer-Lemeshow拟合度检验方面χ2=3.54,P=0.506；ROC曲线下面积(AUC)为0.824，见图1。

图1 预测神经外科手术患者发生IAPU的ROC曲线图

2.4.2预测模型运用效果 另选取112例回顾性病例代入进行模型预测效果验证，预测结果显示：12例患者会发生IAPU，100例不会发生IAPU；最终实际情况显示：7例患者发生了IAPU，105例患者没有发生IAPU。预测结果与实际结果相比，准确度为0.920、灵敏度为0.980、特异度为0.417，模型拟合效度好，预测价值较高。

3 讨论

3.1神经外科手术患者容易发生IAPU原因分析 目前，有研究[10]认为：神经外科手术患者容易发生IAPU因素较多，究其原因可能与手术时间长、术中持续冲洗致局部潮湿、气钻和电钻的震动等相关。由于体位安置不当，也可引发手术原因导致的压力性损伤[11]。本研究选取561例神经外科手术患者，其中23例发生IAPU，占4.1%，538例未发生IAPU，占95.9%。发生IAPU比例总体较低，可能与本院手术室皮肤保护措施、巡回护士能力及责任心及压力性损伤防控管理措施有关。

3.2神经外科手术患者发生IAPU危险因素分析 有研究[12]显示，体质量高、术前评分Braden<23分、术前白蛋白异常及麻醉时间延长，可与手术患者IAPU发生有关。本研究单因素方差分析显示：BMI、手术体位、失血量、输血量、手术时间、麻醉时间、失血量、手术等待时间均有统计学差异(P<0.05)，logistics回归分析显示：仅BMI、失血量、手术时间、麻醉时间是神经外科手术患者发生IAPU的危险因素。本次试验结果logistics回归分析显示：BMI为消瘦者(<18.5)相对于BMI正常者(18.5～23.9)更容易发生IAPU。有研究[12]报道显示：体质量越高的患者越易发生术中压力性损伤。但本次研究表明BMI较低者IAPU发生风险较高，究其原因，可能与质量过轻的患者存在营养不良状况具有一定的关系，BMI较轻患者身体脂肪含量较低，对机体受压时保护作用较弱，但具体机制仍然有待更进一步的研究[12-13]。本次研究显示:术中失血为神经外科手术患者发生IAPU危险因素之一。此外，手术时间和麻醉时间也为神经外科手术患者发生IAPU危险因素。究其原因，手术时间越长，患者局部组织受压时间越长，局部血供受损，导致受压部位皮肤各层组织缺血缺氧而坏死，首先出现毛细血管及微静脉扩张出现炎性水肿，继而发生血小板聚集，同时汗腺及皮下脂肪坏死[14]。

3.3神经外科手术患者IAPU风险预测模型的预测效果 研究以ROC曲线进行拟合度检验，本研究所构建的模型ROC曲线下面积为0.824、灵敏度为0.980、特异度为0.417，表明本预测模型具有良好的预测效果，具有一定的预测意义，并选取112 例患者进行模型预测效果验证，其预测结果与实际情况具有一致性。

3.4神经外科手术患者IAPU风险预测模型建立的意义 与普通外科患者相比，神经外科手术患者较容易发生IAPU，构建IAPU风险预测模型，预测IAPU发生能有效的帮助医务人员识别压疮高风险人员，从而进行积极的皮肤保护[15]。神经外科手术具有一定的特殊性，因此构建一款针对神经外科手术患者发生IAPU风险预测模型，用于术前IAPU风险预测，有一定实用意义， 可协助医务人员认识危险因素、识别高风险人群，提高护理质量[16]。

综上所述，本研究根据手术时间、麻醉时间、术中失血量、术中输血量4个影响因素建立了神经外科手术患者术中压力性损伤的风险预测模型，且验证结果显示其预测效果良好，可帮助手术室相关护理人员提前发现高危患者，以便提前做好压力性损伤防控措施，从而降低IAPU的发生。