急诊患者外出检查风险评估量表的编制及信效度检验

常红 李静 李彩霞

(青海省人民医院急诊科，青海 西宁 810007)

急诊患者外出检查是指急诊创伤及急危重症患者入院后，为明确诊断或治疗效果需外出做的辅助检查，是急诊救治患者的重要组成部分, 是后续治疗的重要环节[1]。然而，患者在外出检查过程中受人为、环境、技术等因素的影响，易发生脱管、跌倒等不良事件，甚至可能导致死亡[2]。研究[2]显示,有1.7%～75.7%的急诊科危重症患者转运时出现相关并发症或不良事件,主要包括生命体征变化、管路事件、供氧不足、设备电源不足、坠床跌倒、投诉等，且转运患者病死率增加了9.6%[2-6]；同时，2019年中国医院协会将防范与减少意外伤害、提升管路安全列为患者十大安全目标的内容[7]。因而，全面评估急诊患者外出检查期间存在的可能风险，根据风险等级配置相应能级的陪检医务人员，准备好急救设备及药品，对降低转运过程中并发症或不良事件的发生率，保证患者外出检查时的安全有着十分重要的意义。目前，我国危重症患者病情评估应用较多的是改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)[8]、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)[9]和急性生理学及慢性病健康状况评分Ⅱ (acute physiologic and chronic health scoreⅡ,APACHEⅡ)[10]；对于院内院外转运推荐使用《中国重症患者转运指南(2010)》(草案)[11]及《急诊危重症患者院内转运共识》[12]。然而，急诊患者有病情不稳定、变化快的特点，同时常常带有各种管路(气管插管、引流管、尿管、输液等)，部分患者还存在烦躁不安症状，外出检查期间仍有发生意外的可能。APACHEⅡ评估需要大型仪器检测结果才能完成，指标收集时间长；而MEWS、GCS评分表评估内容用于急诊患者外出检查的风险评估尚存在一定的不足；急诊患者外出检查时指南和专家共识可参照执行，但是风险等级无法量化评估。因此，本研究通过研制适合急诊外出检查患者的风险评估表，旨在为护士对外出检查患者的风险进行量化评估，提高病情判断的准确率，指导医护人员采取相应的措施，保证患者外出检查期间的安全，减少不良事件的发生。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1函询专家 纳入标准：(1)从事急诊管理或急诊护理工作≥15年、中级职称以上。(2)熟悉外出检查患者存在的风险或患者病情分析，熟悉患者转运相关知识。(3)知情同意，愿意参加本研究。退出标准：(1)不能按时在研究期间返回修改信息。(2)因各种原因不愿继续进行研究。依照上述标准，共有来自北京、浙江、陕西、甘肃、青海的20名专家受邀对量表进行3轮的德尔菲专家咨询。20名专家平均年龄(40.6±7.3)岁。学历：博士1名，硕士9名，本科10名。职称：正高3名，副高11名，中级6名。专业领域：急诊医疗3名，临床护理3名，护理管理12名，护理科研2名。

1.1.2调查对象 纳入标准：(1)知情同意，自愿参加本研究的患者。(2)治疗或病情诊断需要急诊外出检查的患者。(3)年龄≥18岁。(4)院内转运外出检查的患者。排除标准：(1)病情危重、不稳定，有多脏器衰竭者。(2)医嘱禁止者。(3)有视力或听力障碍无法配合调查者。(4)无阅读与理解能力者。剔除标准：资料不完整者(一般资料及外出检查风险评估量表内容收集不完整者)。采用便利抽样的方法选择我院急诊门诊2020年5-10月就诊的120例患者为研究对象，其中，男性患者72例(60%)，女性患者48例(40%)，年龄18～92岁，平均年龄(58.89±17.63)岁。文化程度：小学及以下93例(77.5%)、初高中20例(26.7%)、大专4例(3.3%)、本科及以上学历3例(2.5%)。婚姻：未婚5例(4.2%)，已婚90例(75%)，其他25例(20.8%)。本研究通过了青海省人民医院伦理委员会审查批准(审批号：2021-125)。

1.2方法

1.2.1成立课题小组 根据工作时间、学历、职称选择急诊科成员组成课题小组，由课题主要负责人把控课题方向，帮助提供德尔菲专家咨询的人选。其余成员负责根据临床工作经验和量表编制原则为编制量表条目提供合理建议，并帮助讨论分析确定初始量表的条目。最终课题组由急诊科13名护士组成，其中主任护师 1人，副主任护师2人,主管护师8人，护师2人；硕士2人,本科11人。成员分别承担课题指导、科研主持、研究设计、文献查阅、资料收集、统计学处理、理论分析等研究职责。本课题组13名成员通过查阅文献，结合小组讨论的方式，初步筛选出外出检查患者存在的风险的原始条目，即循环评估、呼吸评估、意识状态、管路、年龄、预计转运时间和临床诊断7个维度，共22个条目，并确定采用Likert 5级等距评分法评分。

1.2.2德尔菲专家咨询 在详细介绍研究目的、背景的前提下，向该研究领域20名急诊专家发放咨询意见表，量表各条目分别设置了专家评分栏和条目意见修改栏，专家依据实践和理论经验采用Likert 5级评分法对量表进行条目重要性及准确性的评分，重要性从“很重要”至“很不重要”之间划分5个等级；准确性采用“不准确、不太准确、一般准确、比较准确、非常准确”分别赋值1～5分。此外，专家需要评价量表条目内容设置是否适用于急诊外出检查患者的风险评估，并请专家提出对量表各条目修改的意见，最终根据专家意见和评分对量表条目进行修改，直至专家意见较为一致结束函询。本研究共进行了3轮的德尔菲专家咨询，20名专家均全部完成问卷的专家咨询。

1.2.2.1第1轮专家咨询 根据第1轮专家咨询结果，删除条目“疼痛评分≥4分”。专家意见修改的内容：“生命体征”改为“循环评估及呼吸评估”，循环评估增加条目“平均动脉压<65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及药物(血管活性药)”；更改条目“血压：≥160/90或<90/60(mmHg)”为“收缩压<90 mmHg或>180 mmHg”；“心律不齐”改为“心律失常(房室传导阻滞、尖端扭转性室速、多形性室早、室颤、室上速)”；呼吸评估增加“气道评估(分泌物增多)”及“辅助呼吸(简易呼吸器或呼吸机)”；“神志”改为“意识状态”，其条目内容增加“谵妄状态”、“意识模糊”、“特殊(烦躁、醉酒状态等)”及“无镇静”；管路中删除条目“低危(胃管、导尿管、静脉留置针)”；自理能力删除“Barthel评分41～60分(中度依赖)与Barthel评分61～99分(轻度依赖)”，增加“Barthel评分≤40分(重度依赖)”；年龄增加“≤8岁”，删除“60～79岁”。

1.2.2.2第2轮专家咨询 根据第2轮专家咨询结果，专家意见修改内容：循环维度中条目“脉率≥120 次/min或≤40 次/min”改为“脉率>130 次/min或<40 次/min”，“收缩压<90 mmHg或>180 mmHg”改为“收缩压<70 mmHg或>200 mmHg”；因急诊就诊患者平均动脉压不便于计算，专家建议删除；将血管活性药具体划分为2个条目，即“泵入1种血管活性药物”“泵入2种及以上血管活性药物”；呼吸维度中将“呼吸>24 次/min或≤10 次/min”改为“呼吸≥30 次/min或<9 次/min”，将“血氧饱和度(SaO2)≤85%”改为“血氧饱和度(SaO2)≤85%(吸氧状态)”，增加条目“人工气道[高危：呼吸支持条件高,呼气终末正压(PEEP)≥8 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，吸入气氧浓度(FiO2)≥60%；中危：呼吸支持条件高,PEEP<8 cmH2O,FiO2<60%;低危：无人工气道，可自主咳痰)]”；意识维度中“无镇静”改为“患者RASS躁动-镇静评分>1分且无镇静或镇静不到位”。专家建议增加维度及条目：预计转运时间，<10 min、10～20 min、≥20 min；临床问题：存在严重威胁生命的临床问题(急性心梗、严重心律失常、严重呼吸困难、反复抽搐、致命创伤、夹层、主动脉瘤)，存在潜在威胁生命的临床问题[心电图(ECG)怀疑心梗、非慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)患者血氧饱和度(SaO2)<90%、外科急腹症、剧烈头痛、严重骨折、持续高热]。

1.2.2.3第3轮专家咨询 专家意见一致，无可删除的条目，无修改内容。最终形成的“急诊患者外出检查风险评估量表”包含7个维度(循环、呼吸、意识、管路、年龄、转运时间和临床问题)，共12个条目。量表编制完成后开始对患者进行预测试和正式量表测试。

1.2.3初始量表预测试 于2020年8月1-10日，选择我院急诊门诊就诊符合纳排标准的60例患者，进行调查，期间将评估者不易理解的条目进行修改；评估者对量表的理解程度较好，认为条目内容清晰，数量合理，平均测评时间适中，约为3 min，表明该量表可以正式测试。

1.2.4正式量表测试 于2020年8-9月，采用便利抽样法选取我院急诊科符合纳入排除标准的外出检查患者为研究对象。量表信效度的检测根据量表条目数的5～10倍计算样本量[13]，本研究经专家咨询后量表共含7个维度，12个条目。考虑10%～20%的样本流失率，确定样本量为72～144。量表由评估者完成后当天收回，并检查填写的完整率，剔除无效问卷，本研究正式调查样本量为140份，回收120份，有效回收率为85.7%。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理和分析。

1.3.1专家积极系数 专家积极系数用问卷的回收率表示，反应函询专家对所研究的问题的关心及合作程度，计算方法为：参与评价的专家人数/所选专家的总人数×100%。通常情况下，将问卷回收率>70%作为专家积极系数良好的评定标准。

1.3.2专家权威程度 专家的权威程度用专家的权威系数(Cr)表示，Cr由专家对研究条目的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)共同决定，计算方法是：Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.7为可接受的程度[16]。

1.3.3专家意见协调度 使用Kendall′sW表示专家意见协调程度。

1.3.5项目分析 使用临界比值法及条目与量表总分的相关度进行项目分析

1.3.6信效度分析 通过因子分析法确定量表各条目的权重，因子与总分的相关性进行结构效度分析；使用量表内容效度指数(S-CVI)和条目水平的内容效度指数(I-CVI)进行内容效度分析，信度分析使用Cronbach′s α系数、折半信度系数分析，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1德尔菲专家函询结果

2.1.1专家积极系数 本次研究进行了3轮的专家函询，其回收率均为100%(20/20)>70%，说明专家积极性极高。

2.1.2专家权威程度 3轮专家权威系数为0.810～0.878，说明专家权威程度较高，见表1。

表1 专家权威程度

2.1.3专家意见协调度 经过3轮专家咨询，3轮Kendall′sW分别为0.176、0.350及0.519，P均<0.001，说明专家意见协调度较好，见表2。

表2 专家意见协调度

2.1.4专家意见集中度 经过3轮专家咨询，通过小组讨论及临床实际应用，最终确定的“急诊患者外出检查风险评估量表”包含7个维度(循环、呼吸、意识、管路、年龄、转运时间和临床问题)，共12个条目，见表3。

表3 专家意见集中度

2.2项目分析 将120份量表按照总分由大到小的顺序进行排序，取量表得分的前27%(本研究为前32份)做为高分组，后27%(本研究为后32份)做为低分组，2组各个得分差异采用独立样本t检验进行比较，考虑差值的95%置信区间判断差异显著性[13]；结果显示，辅助呼吸(t=1.438，P=0.161)、转运时间(t=1.681，P=0.098)，考虑删除；其他各条目统计量t值为2.396～7.940，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究通过Pearson相关检验对各个条目与总分之间进行相关性检验[13]，结果显示，转运时间与总分之间相关性r=0.037(P=0.690)，年龄与总分之间相关性r=0.126(P=0.170)，考虑删除；通过小组讨论，考虑到本院为成人医院，收治的患者年龄没有小于8岁者，因此考虑删除条目年龄≤8岁，暂时保留条目年龄≥80岁，后续将进一步修改完善；其余各条目与总分之间相关性r为0.314～0.652，差异均有统计学意义(P<0.05)，量表同质性较好，最终形成的量表包含6个维度(循环、呼吸、意识、管路、年龄和临床问题)，共10个条目。

2.3信效度分析

2.3.1确定量表各条目的权重 研究结果显示，KMO=0.609，说明原始条目相关性偏弱，适合进行因子分析，Bartlett的球形度检验χ2=298.051(P=0.000)，也说明适合用因子分析法来确定条目的权重[13-14]；根据 SPSS 输出结果，提取特征值大于1的前5个公因子，5个因子被旋转后，其累计解释总方差为68.640%，解释的总方差和权值计算表，见表4和表5。

表4 解释的总方差

表5 权值计算表

根据以上权值计算表，再次对条目进行赋值，赋值标准为[15]：0～0.02为1分，>0.02～0.04为2分，>0.04～0.06为3分，>0.06～0.08为4分，>0.08～1为5分；分级程度的最终评分标准为初始的条目赋值标准与根据权重所赋分值的乘积。最终量表见图1。采用临界比值法对量表进行危险程度分级[13]，将120份最终量表按照总分由大到小的顺序进行排序，取量表得分的前27%为高危，中间为中危，后27%为低危，即0～9分为低危，>9～23分为中危，≥24分为高危。

图1 急诊患者外出检查风险评估量表二维码

2.3.2效度分析 3轮的专家咨询，量表水平的S-CVI分别为0.894、0.98、0.990，条目水平的I-CVI分别为0.130～1.000、0.500～1.000、0.900～1.000。一般认为，I-CVI值达到0.780以上，和S-CVI值达到0.900以上时，即可认为研究工具有比较好的内容效度[16]。本研究通过3轮的专家咨询及量表条目的修改，量表最终的S-CVI值为0.990，I-CVI值在0.900～1.000，说明量表具有较好的内容效度。同时，通过上述因子分析结果，共提取出5个公因子，累计贡献率为 68.640%>50%[17]，说明量表的结构效度良好。

2.3.3信度分析 对最终版10个条目的量表进行信度分析[18]，整体的Cronbach′s α系数为0.719，量表的折半信度Guttman Split系数为0.812(P=0.000)。因急诊患者在确诊后需要被送到专科做进一步治疗，因此本研究选择内部一致性信度和分半信度检测量表信度，未能进行重测信度分析。

3 讨论

目前，在我国推荐使用的病情严重程度评分系统中应用率较高的为APACHEⅡ评分系统[10]，但是指标收集所需的时间较长(2～24 h)，而急诊患者外出检查前需快速评估其风险，因而该表不适用于急诊外出检查患者；MEWS[8]和GCS[9]评估内容虽简单易行，但急诊患者病情相对复杂，往往带有各种管路(尿管、胃管、输液等)，因而其对患者复杂情况的综合判断仍然缺乏全面性。然而，有研究者[19-20]将APACHEⅡ、MEWS及GCS等不同量表联合应用，虽取得了一定的效果，但是多种量表的联合应用不仅增加了护士的工作量，可能会延误患者就诊时间。因而，通过研制急诊患者外出检查的风险评估表来客观、量化地评估患者的病情及风险等级，指导护士采取相应的措施，最终达到患者家属满意，医生护士满意，进而提高医院的社会效益。

3.1急诊患者外出检查风险评估量表的可靠性 本研究通过文献检索获取较高质量的文献、指南[12-15]，以此作为量表条目编制的理论依据，并结合临床实践与护理小组成员讨论，为量表条目编制提供实践依据，使量表条目编制来源于理论和实践的基础；同时，本研究通过咨询来自全国5个省份，在急诊医疗及护理领域有多年工作经历、理论知识和临床经验丰富、对外出检查患者风险管理有深刻认识的20名专家对量表进行3轮的修改。以专家意见协调度、专家积极性、专家权威度衡量德尔菲专家咨询的可靠性。本研究3轮专家意见咨询有效回收率均为100%，专家权威度数在0.810～0.878，说明专家积极性和可靠性好。3轮咨询中条目评分的Kendall′sW呈现增高趋势，说明专家意见较为一致。通过预调查了解调查者对量表内容的理解程度及填完量表所需的时间，结果显示，评估者对量表的理解程度较好，认为条目内容清晰，数量合理，平均测评时间适中，约为3 min，表明该量表可以正式测试。

3.2项目分析法确定量表的适用性 运用临界值法和相关性分析法剔除量表中区分度和相关性较低的条目，本研究剔除条目“辅助呼吸(使用简易呼吸器或呼吸机)”，原因可能在于使用呼吸机或简易呼吸器的患者不能维持自主呼吸[23],外出检查转运或搬动时很容易发生脱管、呼吸机障碍、患者生命体征参数不稳定、气体交换及血流动力学的严重改变等风险,并需及时处理[24],稍有不慎会危及患者生命，严重影响了患者的生命健康[25-26]。因此，对辅助呼吸患者作出风险评估，对症处理无效时应该终止外出检查及转运,本研究辅助呼吸患者不适合外出检查，对量表的得分影响较小，因此删除该条目。有研究[27]显示，对重症患者转运评估细化后，转运时间可减少6～13 min，工作时效性明显提高，为患者赢得了更多的治疗时间；而本研究通过临界值法及相关分析法结果均显示：转运时间无区分度及相关性低(P>0.05)，可能跟本院急诊患者在外出检查时开放绿色通道，导致转运时间无差异，也可能跟样本量有关，需要做进一步的研究来证实，本研究考虑删除“转运时间”；相关性检验结果显示“年龄”相关性低(P>0.05)，可能跟收集的样本有关，本研究纳入标准年龄≥18岁，考虑到本院为成人医院，收治的患者年龄没有小于8岁者，因此考虑删除条目年龄≤8岁，暂时保留条目年龄≥80岁，后续将进一步修改完善。

本研究通过专家咨询这种主观方法对初始条目权重的赋值进行咨询，避免权重与实际重要程度不符。同时，为了避免这种主观权重确定法的随意性，又结合临床资料采取因子分析来确定权重，有利于提高量表各条目权重赋值的科学性。结果显示，条目归一化权为0.050～0.103，由大到小排序，依次为：血管活性药物、呼吸、血氧、气道评估、血压、导管、年龄、意识、心率、临床问题。反映出各条目因素对外出检查风险的不同影响程度，为确定评分标准奠定了基础。

3.3急诊患者外出检查风险评估量表的信度良好 内部一致性信度用Cronbach′s α表示，该值越接近1，说明问卷的内部一致性越高，一般认为量表的Cronbach′s α≥0.7该量表才具有使用价值[18]。本研究整体量表Cronbach′s α和分半信度分别为0.719和0.812，说明量表卷信度良好，整体问卷具有内部一致性。

3.4急诊患者外出检查风险评估量表的效度良好 本研究采用内容效度、结构效度对量表进行效度检验。通过3轮的专家咨询及量表条目的修改，量表最终的S-CVI值为0.990，I-CVI值在0.900～1.000，说明量表具有较好的内容效度。本研究研制的量表提取的5个公因子累计贡献率为68.640%，100%的条目因子最大载荷系数>0.4，说明量表的结构效度良好。

3.5不足与建议 由于急诊就诊患者被确诊后会送专科做进一步的治疗，因而本研究未做量表的重测信度；由于时间和空间的限制，研究采用便利抽样的方法仅选择青海省一家三级甲等医院的研究样本进行调查，受地域和抽样方法的影响，样本代表性可能不高；未来研究将进一步扩大样本量，纳入不同地域和不同等级医院，以检验研究结果的准确性。此外，本研究所调查急诊患者的辅助检查都能在本院完成，很少存在院际转运，因此本研究纳入对象是院内转运外出检查，该量表能否用于院际转运外出检查有待以后进一步研究。

综上所述，本研究按照问卷编制的流程，通过德尔菲专家咨询，构建的急诊患者外出检查风险评估量表包括6个维度(循环、呼吸、意识、管路、年龄和临床问题)，共10个条目；采用项目分析，信效度检验保证了问卷条目设计的科学性和可靠性，能更精确地对急诊外出检查风险因素进行评价。构建科学的外出检查风险评估工具是评估急诊患者外出检查危险因素及分析相关干预效果的必要条件。在未来，需继续扩大样本量做进一步的验证及完善。