北京城镇职工2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病率及主要危险因素

吴俊慧，武轶群，吴 瑶，王紫荆，吴 涛，秦雪英，王梦莹，王小文，王伽婷，胡永华

(北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100191)

2型糖尿病是以高血糖为特征的全身代谢紊乱性疾病。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)估计，2017年全球有4.51亿成年糖尿病患者，预计到2045年，这一数字将增加到6.93亿[1]。缺血性脑卒中是2型糖尿病重要的并发症之一[2-3]。糖尿病伴缺血性脑卒中患者的预后差，致残率和致死率较高，给个人、家庭及社会带来了巨大的精神压力和沉重的经济负担，引发越来越多学者的关注[4-6]。

以往研究显示，2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病情况存在地区差异[7]。英国全科医学数据库在对糖尿病患者进行7年的随访中发现，脑卒中的累积发病率约为6.35%[8]。意大利一项多中心队列研究随访4年后发现，2型糖尿病患者中脑卒中的累积发病率约为2.28%[9]。一项针对中国黑龙江省大庆市糖尿病人群的预防研究中，随访6年糖尿病患者心脑血管疾病(心肌梗死、心力衰竭、脑卒中)的累积发病率约为10.05%[10]。我国糖尿病人群基数大，并发症发病率增长速度较快，脑卒中的分布情况与国外存在差异，但目前我国缺少在糖尿病人群中开展的相关的长期、大样本、多中心流行病学研究，对2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病情况及影响因素的探究十分有限。之前的研究中纳入的多为现患2型糖尿病患者，考虑到糖尿病的病程可能对脑卒中的发病情况存在影响，从以往这些研究的结果中难以获得确切的新发2型糖尿病患者的脑卒中发病情况[11]。另外，以往研究中对于2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病的危险因素分析较少。

为此，本研究对北京市城镇职工基本医疗保险数据库进行数据挖掘，采用前瞻性随访的方法，筛选新发糖尿病患者并进行长时间追踪，对2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病特点和影响因素进行分析，明确2型糖尿病患者中脑卒中防治工作的重点人群，了解确切的疾病负担，为制定有针对性的预防措施和策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京市城镇职工基本医疗保险信息系统数据库收集的资料包括个人基本信息(性别、年龄)、疾病相关信息(具体诊断、就诊时间、伴随疾病等)、治疗相关信息和医药费用相关信息等。本研究纳入该数据库中2010年1月1日至12月31日首次诊断为2型糖尿病的患者，共185 813例，构成本研究的样本。收集这些患者随后7年的就诊信息。纳入研究的病例包含住院患者和门诊患者。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)参考国际疾病分类第10次修订版(International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10)和对应的中文诊断及降糖药的使用情况诊断为2型糖尿病的患者。排除标准：(1)有糖尿病史或卒中史的患者；(2)个人信息缺失或疾病诊断不明确的患者。

1.2 相关定义

参考ICD-10(编码为I63)及中文诊断(血栓性偏瘫、脑栓塞性偏瘫、脑干梗塞、多发性脑梗塞、脑梗塞、腔隙性脑梗塞、小脑梗塞)，结合患者就诊期间的临床特征和影像学资料，确定缺血性脑卒中的病例。本研究以随访期间首次出现缺血性脑卒中诊断作为结局。

累积发病率(cumulative incidence，CI)的计算公式为：CI=I/N，其中I表示随访期间新发的缺血性脑卒中例数，N是被观察的2型糖尿病患者的例数。本文分别计算了不同年龄段和不同随访时间的累积发病率。

发病密度(incidence density)的计算公式为：发病密度=观察期内新发病例数/随访人年，其中随访人年为各随访对象观察人年数的和。本研究分别计算了不同年龄段和不同性别的发病密度。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 研究资料基本情况

本研究共纳入2010年北京市新发2型糖尿病患者185 813例，平均年龄(58.5±13.2)岁。其中男性90 948例(49.0%)，平均年龄(59.33±13.63)岁；女性94 865例(51.0%)，平均年龄(57.78±12.76)岁。男性患者在随访期间出现冠心病、心力衰竭、肾衰竭等合并症的比例高于女性，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率

新发2型糖尿病患者在随访期间累积出现新发缺血性脑卒中10 393例，累积发病率为5.6%(表2)。其中，男性累积发病率(6.8%，95%CI：6.7%～7.0%)高于女性(4.4%，95%CI：4.3%～4.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间，缺血性脑卒中累积发病率最高的年龄组为≥65岁组(9.2%，95%CI：9.0%～9.4%)，累积发病率最低的为≤44岁组(1.5%，95%CI：1.3%～1.6%)。累积发病率随年龄组的升高而增加，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。按年龄和性别对2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率进行分层分析后发现，<80岁患者中，男性在各年龄段累积发病率均高于女性；≥80岁患者中，女性累积发病率(9.2%)高于男性(7.9%，图1)。

表1 北京市成年2型糖尿病患者的一般情况Table 1 Characteristics of adult type 2 diabetes patients in Beijing

表2 北京市成年2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率Table 2 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing

2.3 2型糖尿病患者缺血性脑卒中的密度发病率

随访7年内，新发2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病密度为8.1/1 000人年。男性发病密度为9.9/1 000人年，女性发病密度为6.4/1 000人年。发病密度最大的年龄组为≥65岁组(13.0/1 000人年)，发病密度最小的为≤44岁组(2.1/1 000人年)，发病密度随年龄的升高而增加(表4)。

2.4 2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病的危险因素分析

Logistic回归分析结果显示，男性(OR=1.39，95%CI：1.33～1.45)、年龄较大(OR=1.04，95%CI：1.04～1.04)，以及患有冠心病(OR=3.18，95%CI：2.72～3.72)、心力衰竭(OR=1.53，95%CI：1.32～1.79)和肾衰竭(OR=1.45，95%CI：1.20～1.75)等合并症的2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病风险增加。使用胰岛素(OR=0.51，95%CI：0.49～0.54)或二甲双胍(OR=0.57，95%CI：0.54～0.59)的患者缺血性脑卒中发病风险降低(表5)。

表3 北京市成年2型糖尿病患者各年龄段缺血性脑卒中的累积发病率Table 3 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing (stratified by age)

图1 北京市不同性别和年龄段成年2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率Figure 1 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing (stratified by gender and age)

3 讨论

近年来，随着我国社会经济的迅速发展，生活方式逐渐转变，2型糖尿病和缺血性脑卒中的发病风险明显上升，严重威胁着人们的健康。本研究基于现有的大数据，对北京地区新发2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病特点进行了较系统的分析。本研究在对2010年北京市城镇职工基本医疗保险信息系统数据库中新发2型糖尿病患者进行7年的随访追踪后发现，北京市2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率为5.6%，发病密度为8.1/1 000人年。研究结果中2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病水平高于国内一般人群，例如本研究中两年累积发病率为1.56%，高于2015年一项针对甘肃省金昌市职业人群队列研究中脑卒中的两年累积发病率1.36%，也高于国内外其他相关研究的水平[12-13]。

本研究中2型糖尿病患者缺血性脑卒中的累积发病率和发病密度与以往同类型研究相比略有差异。浙江省余杭市一项对2型糖尿病患者进行34～46个月追踪的前瞻性研究显示，缺血性脑卒中的累积发病率为4.96%，高于本研究随访4年累积发病率3.11%，这种差异可能是由于该研究纳入研究对象时未排除有卒中史的患者[14]。根据我国香港地区糖尿病登记中心的数据显示，2010—2012年香港地区2型糖尿病病史为6～8年的患者脑卒中发病密度为6.86/1 000人年，略低于本研究结果(8.1/1 000人年)[15]。一项意大利的前瞻性研究在对14 432例无心血管疾病史的2型糖尿病患者进行了4年随访后发现脑卒中的累积发病率为2.28%[9]，略低于本研究结果(3.11%)。英国一项同类型大样本研究中，随访7年时糖尿病患者脑卒中的发病密度是11.9/1 000人年，高于本研究结果，这可能与该数据库中人群平均年龄较大(男性65岁，女性68岁)有关[8]。这些地区2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病水平与本研究结果之间的差异可能与不同地区生活方式、人口构成、筛查手段的差异有关[16]。

表4 北京市不同性别成年2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病密度Table 4 Incidence density of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing

表5 2型糖尿病患者发生缺血性脑卒中危险因素的多因素 Logistic 回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of ischemic stroke in type 2 diabetes mellitus patients

以往研究中各国2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病率存在性别间的差异，一般男性高于女性[17-19]。本研究的分析显示，在<80岁的患者中，男性累积发病率高于女性，而在≥80岁的患者中，女性累积发病率高于男性。这种现象可能与女性首次中风时间偏晚有关，在美国弗明翰心脏研究(Framingham heart study)中也发现了类似的规律[20]。这提示需要对患糖尿病的男性患者和老年女性患者加强关注[21-22]。另外，与以往研究相似的是，本研究也发现2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病率随年龄的增加而上升[8, 13]。≥65岁组的患者发病率和累积发病率最高，提示应对老年糖尿病患者进行更严格的危险因素管理。此外，我们还注意到，≥80岁的人群缺血性脑卒中的累积发病率有所下降，这与之前一项全国性医保调查的发现类似。以往文献显示，2005—2016年中国脑卒中发病人群中年龄70岁以下的患者比例持续增加，脑卒中呈现逐渐年轻化的趋势[23]，因此，建议相关部门在脑卒中的防治工作中重视这一现象。

以往多项研究显示，性别、年龄、并发症数量等是2型糖尿病患者脑卒中发病的危险因素[24]。本研究结果显示，性别、年龄、并发症类型、是否使用胰岛素治疗、是否使用二甲双胍治疗等因素均与2型糖尿病患者发生缺血性脑卒中有关，这一发现与英国全科医学数据库(the UK general practice research database)等研究的结果类似[8, 25]。在调整了常见的影响因素后，我们发现患有冠心病、心力衰竭、肾衰竭等合并症的2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病风险增加，提示应尽早筛查2型糖尿病患者的合并症情况，将已经患有合并症的2型糖尿病患者列为脑卒中防治工作的重点人群，针对性地采取多种危险因素的联合控制措施，加强随访追踪工作，可能对脑卒中的防治起到积极的作用。

本研究对相关因素的探索也存在一定的局限性。研究资料纳入的不是完全的社区人群，部分慢性疾病使用首次诊断时间代替发病时间，研究结果的外推需要慎重。另外，由于数据的限制，本研究未对其他危险因素(如吸烟、饮酒等)的影响做进一步探究，仅仅初步探讨了部分相关因素，这些问题有待于在人群研究中做更为细致的分析。

本研究资料来源于北京市城镇职工基本医疗保险信息系统数据库，囊括了北京市所有医疗参保职工的就诊数据，该数据库覆盖人群较广，诊断信息真实可靠，有较好的代表性。本研究利用该大型医疗数据，对2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病情况进行了长时间的追踪，为将来进一步研究提供了发病率这一基础数据。通过对2型糖尿病患者缺血性脑卒中的发病规律和特点的分析，初步确认了2型糖尿病患者缺血性脑卒中发病的危险因素，揭示了糖尿病患者中脑卒中防治工作的重点人群，明确了在北京市患2型糖尿病的城镇职工中开展脑卒中预防的关键点，使脑卒中防治工作更加有针对性，方向性更加明确，为有针对性地制定预防控制措施提供了科学依据，也为开展更大规模及更深入的调查研究积累了经验。