信息时代下病案管理中存在的问题分析及其对策研究

关键词：信息时代;病案管理;存在问题;策略分析

【中图分类号】 C93 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--01

病例档案最早是由科室医生进行人工书写，不能保证书写质量，而且在查询时，有可能丢失或者损坏，具有较多的医患纠纷。随着社会的发展，病案信息管理也要顺应时代发展，跟上改革的脚步，创新管理模式。人们自我保护意识逐渐增强，法律意识越来越强，要求医护人员为患者提供信息全面、准确、可观的病例信息，因此，病案管理必须具有知识化、信息化，满足人们的需求。

1 病案管理过程中存在的问题

1.1病案收集

病案资料回收过程中存在质量问题，内容书写不完整，很多病案资料项目空缺，诊疗记录记录不完整，知情同意谈话内容仅仅对常见问题进行了记录，但是补充内容记录不完整。很多临床医生所写的病案，签名潦草，难以确认，病程记录中对于患者病情分析比较表浅，不能对原因进行全面分析[1]。临床规定病案资料要在患者出院24小时内上交病案室进行存档，由于多种原因，导致部分病案难以在规定时间归档。

1.2病案归档

病案中关于患者编号经常出现较为混乱的情况，有一个患者多个编号的问题，对于住院号、医保号、住院号互相混用。部分短时间内多次住院的患者，其住院编号不一致，不利于日后对病案进行查询和调取[2]。有些基层医院，由于缺乏先进的病案管理设施，所以管理方法较为简单，停留在机械管理阶段，效果较低，随着病案资料不断增多，存放空间有限，限制了病案管理的发展。

1.3病案借阅

医院病案阅览空间较小，大多数病案室都没有设置独立的阅览室，环境较为吵闹，不利于医护人员对病案资料进行深入研究。目前，大多数医院病案室管理人员都是从其他科室调入，对病案管理流程、手续了解有限，病案管理水平有限。病案管理人员法律意识不强，根据病案管理有关规定，对于已经入库保存的病历资料，需要借阅时，必须要办理手续，但是时长有违反借阅规定的情况发生，借阅后长期不还，加大了病案管理工作难度[3]。

2 改进病案管理有效策略

2.1健全病案管理制度

医院要充分调动病案管理人员的工作积极性，提高她们对于病案质量的认知，定期组织临床科室对患者病案进行质量评估。病案管理科室可以制定科学合理的奖惩管理制度，让医护人员认真对待病案书写，提高全员医护人员病案书写质量，让医护人员参与到病案管理过程中。除此之外，院领导要重视病案管理工作，对病案管理工作实行全面监督和管理，可以在全院领导会议上，成立病案管理委员会，成立现代化病案室，健全病案归档、回收、借阅制度，对病案进行规范管理，保证病案管理人员能够根据制度工作，保证管理有效性。

2.2更新观念，强化职能

医院要提高广大医务人员对于病案管理的认识，更新管理理念，对病案管理有新的理解。病案资料在医疗服务过程中，所占比率较大，涵盖着患者的治疗信息，对于患者后续治疗具有重要的参考价值，因此需要医护人员参与到病案管理过程中[4]。医院要不断对病案管理系统进行发展，使之成为医疗信息资料存储库，此外，医院要保护医护人员的合法权益。为了保证医院管理能够符合社会发展需要，要将病案质量管理添加到医院管理议事中，不断提高医护人员的病案管理意识，对病案管理进行全程跟踪式管理。

2.3注重人员引进和培养

医院病案室要培养专业人才，专门负责电子病案管理工作，根据管理内容设置权限，保证病案管理的保密性，让病案能够共享和调阅。医院可以指派病案管理人员到上级医院病案室進行学习、进修，丰富经验，汲取经验，利用传帮带模式，共同进步、学习，提高病案管理整体质量，将所学到的知识和经验，应用于本院病案管理工作中。

2.4对病案管理工作进行精准定位

病案管理工作的职能，是为广大医护人员和社会各界，提供合法、正规的病案信息。随着病案资料使用对象和方式的改变，病案管理工作必须要加强对外应用管理。作为医院病案管理部分负责人必须要了解我国有关法律，清楚病案的法律作用，保存好病案原件，及时为合法需要者提供病案原件。病案管理要在提高服务质量的同时，扩大服务范围，正确认识病案资料，科学、可观管理病案资料，保证并按资料完整性，为医患纠纷提供可靠、合法、合理依据，体现并按资料的客观、科学性。

2.5加大病案管理资金投入

随着信息技术的高速发展，数字化技术已经被应用于各大医院，病案电子化管理已经是数字化医院的重要组成部分。传统纸质病案要进行缩微处理，电子病历要具备相应的硬件配置，如计算机、缩微仪、扫描仪等配套设备，这些设备也是现代化医院的必备软件。所以，医院要加大对病案管理方面的资金投入，奠定病案管理基础，让医务人员可以通过院内电子病历、纸质病案缩微处理进行病理查看、借阅、打印等，与此同时，可以与外界有关部门建立病案信息合法共享渠道。

结束语：

总而言之，信息化快速发展的时代，医院要注重病案管理质量，加大资金投入，为社会各界和本院医护人员提供优质、高效的病案信息服务。医务人员要充分认识到病案管理的重要性，提高病案书写质量，参与到病案管理中，不断提高病案管理质量。

参考文献：

[1]于华，张俊全，邢维荣.现代化信息技术在病案管理中的应用[J].医疗装备，2019，32（16）：56-57.

[2]冯利霞.浅谈电子病案对病案管理的影响及对策[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（A0）：204.

[3]刘海燕.电子病案的现状及发展前景[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（85）：36-37.

[4]苏仁娜.新形势下病案管理工作存在的问题及对策[J].现代医院，2017，17（10）：1476-1477+1481.

作者简介：何琰（1985-03）女，汉，江苏靖江人，助理馆员，本科，研究方向：信息时代下的病历档案管理。