“十八反”配伍在经方合方辨治神经系统疾病中的运用

王 付

神经系统疾病是临床中比较难治的一类疾病，对其的中医药治疗若受到“十八反”配伍禁忌之说的禁锢，将“十八反”配伍禁忌视为必须遵循的基本准则，则必然导致治病思路、选方用药的准确性及其灵活性被严格限制或制约，成为阻碍中医药治病取得最佳疗效的绊脚石和拦路虎。结合笔者多年临证经验来看，必须彻底消除“十八反”配伍禁忌的影响，才能在临床治疗中化难为易，取得良好的临床疗效，正如《伤寒杂病论》中张仲景用赤丸治疗寒痰证、用甘遂半夏汤治疗痰水证均取得显著的疗效。当今理论研究者和临床实践者应从客观实际出发，重新审定“十八反”配伍用药治病效果的确切性与可靠性，若能从此处入手，则有望找到提高中医治病效果的根本原因及其最佳切入点和关键核心[1-2]，以此才能真正将提高临床疗效落到实处。笔者在临床中运用经方合方辨治神经系统疾病常常采用“十八反”配伍用药，不仅未见不良反应，反而取得了良好的临床疗效[3-5]，于此试举神经系统疾病的辨治验案介绍如下。

1 黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、四逆汤、小柴胡汤与藜芦甘草汤合方辨治多发性神经炎案

牛某，女，55 岁，2018 年5 月4 日初诊。主诉：有多年多发性末梢神经炎病史，近2 年来症状表现加重，服用中西药未能有效控制症状表现，经病友介绍前来诊治。刻诊：手足麻木冰凉，四肢沉重无力，下肢肌肉萎缩，肌肉颤抖，皮肤苍白干燥，下肢关节疼痛，情绪低落，急躁易怒，面色不荣，倦怠乏力，口苦口干，口渴欲饮热水，舌质红夹瘀紫，苔白腻夹黄，脉沉弱涩。西医诊断：多发性神经炎。中医诊断：痿证。辨为气虚生寒，血虚生风，郁热痰瘀证。治当益气散寒，补血息风，行气清热，化痰化瘀。给予黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、四逆汤、小柴胡汤与藜芦甘草汤合方，药用：黄芪10 g，白芍20 g，桂枝20 g，细辛10 g，通草6 g，当归10 g，生附子5 g，干姜5 g，柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，红参12 g，陈皮24 g，藜芦1.5 g，生姜20 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮40 min左右，把火关上，将生附子加入药中，大约浸泡约5 min，把火打开，大火烧开后再以小火煎10 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月11 日二诊：急躁易怒好转，仍有手足麻木冰凉，以前方将生附子、干姜变为各6 g，藜芦增至2 g，6剂。

2018 年5 月18 日三诊：手足麻木冰凉减轻，仍有肌肉颤抖，以前方变白芍为30 g，藜芦增至3 g，6剂。

2018 年5 月25 日四诊：下肢关节疼痛减轻，仍有四肢无力，以前方变红参为12 g，6剂。

药后诸症状较前好转，续以前方治疗60余剂，诸症状表现基本消除，又以前方治疗100剂，诸证消除。随访1年，一切尚好。

按根据手足冰凉、四肢无力辨为气虚生寒；根据皮肤苍白、肌肉颤抖辨为血虚生风；因情绪低落、急躁易怒辨为气郁；因舌质红夹瘀紫辨为瘀；因四肢沉重、苔腻辨为痰湿；因口苦口干、口渴欲饮热水辨为寒夹热。以此辨为气虚生寒，血虚生风，郁热痰瘀证[6]。选用黄芪桂枝五物汤益气生血，调补营卫，温通散寒；当归四逆汤益气补血，温阳散寒，通脉活血；四逆汤温壮阳气；小柴胡汤平调寒热，益气调气；藜芦甘草汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

2 四逆汤、四逆散、赤丸、黄连粉与藜芦人参汤合方辨治慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病案

杨某，女，63 岁，2018 年4 月1 日初诊。主诉：有多年慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：身体困重无力，腰腿麻木酸软，行走困难，胸闷，气短，急躁易怒，情绪低落，倦怠乏力，头晕目眩，时时四肢疼痛，手足不温，怕冷，舌质淡红，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。中医诊断：①痿证；②郁证。辨为阳虚气郁，风痰夹热证。治当益气温阳，行气解郁，息风化痰，兼清郁热。给予四逆汤、四逆散、赤丸、黄连粉与藜芦人参汤合方，药用：生附子5 g，制川乌6 g，生半夏12 g，干姜5 g，柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，茯苓12 g，细辛10 g，黄连12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2018 年4 月8 日二诊：身体困重略有减轻，仍怕冷，以前方变生附子为6 g，干姜为10 g，6剂。

2018年4月15日三诊：怕冷略有减轻，仍有胸闷、急躁易怒，以前方将柴胡、枳实、白芍、炙甘草变为各15 g，6剂。

2018年4月22日四诊：胸闷、急躁易怒较前减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，大枣为15枚，6剂。

药后诸症基本趋于平稳，又以前方治疗150 余剂，诸症较前明显减轻；之后，又以前方继续巩固治疗120余剂，诸症基本消除，仍断断续续服用前方。随访3年，一切尚好。

按根据身体困重无力、怕冷辨为阳虚；根据胸闷、急躁易怒辨为气郁；因腰腿麻木、苔腻辨为风痰；因舌质淡红、苔白腻夹黄辨为阳虚夹热。以此辨为阳虚气郁，风痰夹热证[7]。方以四逆汤温壮阳气；以四逆散疏利气机，升清降浊；以赤丸温化寒痰；以黄连粉清热燥湿；以藜芦人参汤息风化痰，益气和中。方药相互为用，以取其效。

3 四逆加人参汤、赤丸、小陷胸汤、失笑散与附子白及汤合方辨治臂丛神经痛案

赵某，女，36 岁，2019 年6 月3 日初诊。主诉：有多年臂丛神经痛病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：肩部、手臂疼痛剧烈如针刺，活动受限，抬举无力，夜间及活动后加重，上肢沉重，倦怠乏力，怕冷，舌质淡红夹瘀紫，苔厚腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：臂丛神经痛。中医诊断：痹证。辨为阳虚痰瘀夹热证。治当益气温阳，活血化痰，兼清郁热。给予四逆加人参汤、赤丸、小陷胸汤、失笑散与附子白及汤合方，药用：生附子5 g，干姜5 g，红参3 g，制川乌6 g，茯苓12 g，细辛3 g，生半夏12 g，全瓜蒌30 g，黄连3 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，白及3 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019年6月10日二诊：怕冷好转，仍疼痛，以前方变五灵脂、蒲黄为各12 g，6剂。

2019年6月17日三诊：疼痛略有减轻，仍夜间及活动后加重，以前方变红参为10 g，6剂。

2019 年6 月24 日四诊：疼痛较前又有减轻，仍有怕冷，以前方变制川乌为10 g，干姜为10 g，6剂。

药后诸症基本消除，又以前方治疗60余剂，诸症悉除。随访1 年，一切尚好。

按根据疼痛如针刺、舌质夹瘀紫辨为瘀血；根据夜间及活动加重疼痛辨为阳虚；因上肢沉重、苔腻辨为痰；因舌质淡红、苔厚腻黄白夹杂辨为寒热夹杂。以此辨为阳虚痰瘀夹热证。方以四逆加人参汤益气温阳散寒；以赤丸温化寒痰；以小陷胸汤清热燥湿化痰；以失笑散活血化瘀止痛；以附子白及汤温阳散寒，化瘀生新[8]。方药相互为用，以取其效。

4 桂枝人参汤、小柴胡汤、附子白蔹汤与藜芦芍药汤合方辨治面肌痉挛案

詹某，女，51岁，2020年4月26日初诊。主诉：有3年面肌痉挛病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：右侧口角至眼睑肌肉跳动，受凉、情绪变化、劳累后加重，时有面肌抽搐，倦怠乏力，自觉右侧面部灼热，心烦，口苦，舌质红夹瘀紫，苔黄白夹杂略腻，脉沉。西医诊断：面肌痉挛。中医诊断：筋惕肉瞤。辨为虚寒夹热，气郁风痰证。治当温阳散寒，益气清热，行气解郁，息风化痰。给予桂枝人参汤、小柴胡汤、附子白蔹汤与藜芦芍药汤合方，药用：桂枝12 g，干姜10 g，红参10 g，白术10 g，柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，白蔹3 g，藜芦1.5 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2020 年5 月3 日二诊：心烦基本消除，仍面肌跳动，以前方变藜芦为3 g，白芍为30 g，6剂。

2020 年5 月10 日三诊：面肌跳动略有好转，仍有面肌抽搐，以前方变白芍为40 g，6剂。

2020 年5 月17 日四诊：面肌跳动及抽搐较前好转，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，大枣为15枚，6剂。

药后诸症基本消除，又以前方治疗60余剂，诸症悉除。随访1 年，一切尚好。

按根据面肌痉挛、受凉后加重辨为寒；根据面肌痉挛、活动后加重辨为气虚；因面肌痉挛、情绪变化时加重辨为气郁；因面肌痉挛、舌质红夹瘀紫辨为瘀；因口苦、舌质红辨为热。以此辨为虚寒夹热，气郁风痰证[9]。方以桂枝人参汤益气温阳散寒；以小柴胡汤平调寒热，调理气机，益气和中；以附子白蔹汤温阳散寒，解肌止痉；以藜芦芍药汤息风化痰，补血柔筋。方药相互为用，以取其效。

5 小柴胡汤、黄连粉方、乌头汤、失笑散与藜芦芍药汤合方辨治三叉神经痛案

夏某，女，60 岁，2020 年3 月7 日初诊。主诉：有多年右侧三叉神经痛病史，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：右侧面部疼痛如烧灼样针刺，因说话、吃饭、情绪异常、受凉诱发，急躁易怒，焦虑不安，手足不温、怕冷，倦怠乏力，心烦，面肌抽搐，口苦口腻，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：面痛。辨为寒热瘀虚，气郁风痰证。治当清热散寒，益气活血，行气解郁，息风化痰。给予小柴胡汤、黄连粉方、乌头汤、失笑散与藜芦芍药汤合方，药用：生半夏12 g，制川乌10 g，柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，黄连12 g，白芍10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2020 年3 月14 日二诊：疼痛略有减轻，仍面部灼热，以前方变黄连为20 g，6剂。

2020年3月21日三诊：面部灼热减轻，仍心烦、口苦，以前方变黄连为24 g，6剂。

2020年3月28日四诊：心烦、口苦基本消除，仍有面肌抽搐，以前方变藜芦为3 g，白芍为30 g，6剂。

药后诸症较前又有明显减轻，又以前方治疗70余剂，诸症悉除。随访1年，一切尚好。

按根据右侧面部疼痛、因受凉加重辨为寒；根据右侧面部疼痛、说话及吃饭加重辨为气虚；因右侧面部疼痛、情绪异常变化辨为气郁；因右侧面部疼痛、灼热辨为热；因面部疼痛、急躁焦虑辨为郁；因面部疼痛、疼痛如针刺辨为瘀。以此辨为寒热瘀虚，气郁风痰证。方以小柴胡汤平调寒热，调理气机，益气和中；以黄连粉方清热燥湿；以乌头汤温阳宣透，益气补血，缓急止痛；以失笑散活血化瘀止痛；以藜芦芍药汤息风化痰，补血柔筋[10]。方药相互为用，以取其效。

6 茯苓四逆汤、大黄附子汤、酸枣仁汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方辨治面神经炎案

谢某，女，39 岁，2019 年5 月4 日初诊。主诉：有面神经炎已逾7 个月，服用中西药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：左侧口眼斜，面肌抽动，前额皱纹基本消失，说话鼓腮漏气，鼻唇沟平坦，口角下垂，口涎较多，手足不温、怕冷，倦怠乏力，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。西医诊断：面神经炎。中医诊断：口僻。辨为阳虚风痰证。治当温阳散寒，息风化痰。给予桂枝人参汤、乌头汤、附子半夏汤与藜芦细辛汤合方，药用：桂枝12 g，红参10 g，白术10 g，干姜10 g，制川乌10 g，白芍10 g，制附子10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，细辛10 g，生半夏12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019年5月11日二诊：口涎减少，仍手足不温、怕冷，以前方变干姜为15 g，6剂。

2019 年5 月18 日三诊：口涎较前又有减少，仍口角下垂，以前方变红参为12 g，6剂。

2019年5月25日四诊：手足较前温暖，怕冷减轻，仍口眼斜，以前方变藜芦为3 g，白芍为40 g，6剂。

按根据口眼斜、怕冷、脉弱辨为阳虚；根据口眼斜、说话鼓腮漏气辨为气虚；因口眼斜、口涎多辨为痰湿；因口眼斜、面肌抽动辨为风。以此辨为阳虚风痰证。方以桂枝人参汤益气温阳；以乌头汤益气温阳，柔筋缓急；以附子半夏汤温阳散寒，燥湿化痰；以藜芦细辛汤息风化痰，温化涎饮[11]。方药相互为用，以取其效。