低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对老年髋关节骨折患者的影响

黄 华

湖南省衡阳市中心医院 421001

髋关节骨折是指在股骨顶端，靠近髋关节的部位发生骨折，由于髋关节负重大，活动度大，因此很容易发生损伤[1]。由于老年人群器官功能的衰退和骨质疏松，非常容易发生骨质疏松性骨折，其中常见的骨折类型为髋关节骨折[2]。目前治疗髋关节骨折最有效的方式仍然是外科手术，但手术对患者产生的创伤较大，术中失血量较多，且受麻醉方式的影响，患者术后容易出现认知功能障碍[3]。既往有研究结果显示，低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对患者的呼吸功能影响较小，且不良反应发生率较低，相比于腰硬联合麻醉和全身麻醉具有显著优势[4]。本文旨在探讨低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对老年髋关节骨折患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019年5月—2021年5月收治的120例老年髋关节骨折患者按随机数字表法分为A组、B组、C组，各40例。A组男22例，女18例，年龄60～85岁，平均年龄(72.22±5.12)岁；骨折位置：骨盆10例，股骨颈17例，股骨粗隆间13例。B组男24例，女16例，年龄60～83岁，平均年龄(72.64±5.15)岁；骨折位置：骨盆11例，股骨颈15例，股骨粗隆间14例。C组男25例，女15例，年龄60～84岁，平均年龄(72.42±5.16)岁；骨折位置：骨盆12例，股骨颈13例，股骨粗隆间15例。本研究经医院伦理委员会批准，上述资料三组患者对比无统计学差异(P>0.05)。诊断标准：参照《髋部骨折指南解读与诊疗现状分析》[5]中关于髋关节骨折诊断标准。纳入标准：(1)符合上述诊断标准者；(2)符合对应手术适应证者；(3)术前无急性感染者；(4)术前精神状态正常者；(5)患者及家属同意且自愿参与者。排除标准：(1)严重心功能不全者；(2)术前长期服用镇痛药物者；(3)多发骨折者；(4)相关资料缺失或不完整者。

1.2 方法 A组患者行腰硬联合麻醉，患侧向上侧卧，鼻导管吸氧2L/min，选择L2～3间隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，0.1ml/s注入0.75%布比卡因(生产厂家：湖南科伦制药有限公司，国药准字：H43021409，规格：5ml∶25mg)2ml加注射用水1ml，退出腰麻针，若手术在2h以上，硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药，国药准字：H20173193，规格：20ml∶150mg)3ml。B组行全麻，入室后肌肉注射东莨菪碱(徐州莱恩药业，国药准字：H32022184，规格：1ml∶0.5mg)0.3mg，右颈内静脉置管，输注羟乙基淀粉300ml，测直接动脉压，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、罗库溴铵0.7mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg麻醉诱导，患者意识消失后下颌插入双管型喉罩，涂抹利多卡因润滑软膏，若轮廓起伏良好，两肺呼吸音均匀表明插入成功，采用罗库溴铵0.3mg/kg麻醉维持。C组患者行低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉，静脉注射1.5mg/kg丙泊酚，待患者意识消失后，给予1%利多卡因局部浸润麻醉。

1.3 观察指标和评价标准 (1)应激反应指标：分别于麻醉前和麻醉后2h采集三组患者空腹静脉血5ml，离心分离血清，使用酶联免疫吸附法检测血清超氧化物歧化酶、丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平。(2)麻醉效果：包括睁眼时间、拔管时间、麻醉恢复室停留时间、麻醉药物总剂量、液体输注量。(3)认知功能指标：参照简易智力状态检查量表(MMSE)[6]和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]评估，MMSE评分和MoCA评分总分均为30分，分数越高表明患者认知功能越好。(4)呼吸循环功能指标：分别于手术前后使用心电监护仪检测三组患者的心率、平均动脉压和血氧饱和度。

2 结果

2.1 应激反应指标 与麻醉前相比，麻醉后三组患者超氧化物歧化酶均下降，C组高于A组、B组(P<0.05)，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平升高，C组低于A组、B组(P<0.05)，A组、B组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者应激反应指标比较

2.2 麻醉效果 B组睁眼时间、拔管时间、麻醉恢复室停留时间、麻醉药物总剂量、液体输注量均高于A组和C组(P<0.05)，A组和C组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较

2.3 呼吸循环功能指标 A组和C组手术前后心率、平均动脉压和血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，手术后B组心率高于A组和C组，平均动脉压、血氧饱和度低于A组和C组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者呼吸循环功能指标比较

2.4 认知功能指标 与手术前相比，手术后三组患者MMSE评分、MoCA评分均下降，C组高于A组、B组(P<0.05)，A组、B组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者认知功能指标比较分)

3 讨论

手术操作造成的创伤会导致患者出现剧烈疼痛、躁动不安等应激反应，严重者会出现认知功能障碍，若不及时控制，还会导致呼吸道感染、颅内出血等恶性事件[8]。因此选择合适的麻醉方法对改善老年髋关节骨折患者的预后具有重要意义。关于髋关节骨折患者术后认知功能障碍的发生机制目前尚未明确，有学者认为可能与麻醉药物的应用、手术创伤引起的应激反应以及脑部缺氧缺血有关[9]。目前临床上现有的全麻和腰硬联合麻醉等方式的作用时间较长且操作繁琐，其会在一定程度上影响患者的呼吸循环系统和中枢神经系统，因此调整老年髋部骨折患者的麻醉方式对改善麻醉效果具有积极作用[10]。

全身麻醉在麻醉诱导和拔管时的应激反应较强，侧卧位对呼吸生理均有显著影响，加上老年患者呼吸系统功能减弱，非常容易发生呼吸系统并发症[11]。椎管内麻醉相较于全身麻醉的呼吸系统并发症较少，但老年患者作为特殊群体，硬膜外的镇痛风险较高[12]。丙泊酚具有起效快、作用时间短以及不良反应少的特点，其可作用于中枢氨基丁酸受体产生麻醉效应，常用做全身静脉麻醉[13]。本文结果显示，C组超氧化物歧化酶高于A组、B组，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平低于A组、B组，C组MMSE评分、MoCA评分高于A组、B组，表明对老年髋关节骨折患者应用低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对患者认知功能和呼吸循环功能影响较小，麻醉效果较好，更利于术后恢复，与赵华宇[14]研究结果相符。分析其原因，全麻和腰硬联合麻醉对患者的神经系统、循环功能的刺激性较强，对C组患者给予低剂量的丙泊酚和利多卡因局部浸润，对患者的认知功能和呼吸循环功能影响较小，同时不会对中枢神经系统产生影响，后遗效应相对较弱[15]。利多卡因局部浸润仅作用于局部伤口，可加快恢复患者苏醒时的意识。低剂量的丙泊酚可下调血浆皮质激素水平，维持麻醉深度的稳定性，而高剂量的丙泊酚会导致患者的血流动力学有较大波动，抑制患者的呼吸和心血管系统，不利于患者的术后恢复。

综上所述，对老年髋关节骨折患者应用低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对患者认知功能和呼吸循环功能影响较小，麻醉效果较好，更利于术后恢复。