西洛他唑治疗急性脑梗死合并消化道出血高危患者的疗效

李超英 陈世文 刘福达 温 骏 黄焕章

广东省江门市中心医院 529300

急性脑梗死(ACI)为临床危急重症，多由脑部血供突然中断所致，可引起脑部血液循环障碍及组织缺血、缺氧性损伤，导致神经功能障碍，若不及时治疗，还可威胁患者生命安全[1-2]。目前，抗血小板治疗是减轻缺血性脑损伤的关键环节，可降低血液黏度，减少血栓形成，加快脑部供血恢复。阿司匹林为常用抗血小板药物，可有效抑制血小板聚集，降低血小板活性，以改善脑血循环，延缓神经细胞凋亡[3]。但对于合并消化道出血高危患者而言，抗血小板的同时需考虑预防消化道出血，以免病情恶化。阿司匹林为常用抗血小板药物，但易引起较多消化道不良反应，也存在消化道出血风险，故对于合并消化道出血高危患者抗血小板药物的选取需尤为谨慎。西洛他唑亦属于抗血小板药物，其作用机制区别于阿司匹林，且不易引起消化道不良反应[4]。鉴于此，本文旨在分析西洛他唑治疗ACI合并消化道出血高危患者的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2021年2月我院收治的100例ACI合并消化道出血高危患者，按随机数字表法分为两组，各50例。对照组男29例，女21例；年龄51～76岁，平均年龄(62.38±4.75)岁；发病至就诊时间7～24h，平均发病至就诊时间(15.46±2.03)h；基础疾病：高血压23例，高血脂15例，糖尿病12例。观察组男28例，女22例；年龄50～77岁，平均年龄(62.42±4.79)岁；发病至就诊时间7～24h，平均发病至就诊时间(15.49±2.06)h；基础疾病：高血压21例，高血脂16例，糖尿病13例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中ACI诊断标准；均经颅脑CT或MRI等影像学确诊；存在消化道出血高危因素，如伴有上消化道出血史、消化道溃疡史等；患者及家属知情同意。排除标准：近期存在外伤或手术史；肝、肾衰竭严重；合并血液系统疾病；精神障碍；存在严重感染。

1.3 方法 两组均接受降压、调脂、营养脑神经、扩张血管、胃黏膜保护剂等基础治疗。在此基础上对照组予以阿司匹林(Bayer S.P.A，国药准字：J20171021)治疗，100mg/次，1次/d。观察组予以西洛他唑(浙江大冢制药有限公司，国药准字：H10960014)口服治疗，100mg/次，2次/d。两组均持续治疗14d。

1.4 观察指标 (1)治疗14d后评价临床疗效：基本痊愈为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低90%以上，病残程度0级；显著进步为NIHSS评分降低46%～90%，病程程度1～3级；进步：NIHSS评分降低18%～45%；无效为NIHSS评分降低不足18%。(2)神经功能：于治疗前后采用NIHSS评分评价两组神经功能，量表包含意识、感觉、面瘫等11项，共42分，得分低则神经功能好。(3)血小板聚集功能：于治疗前后抽取两组患者5ml空腹静脉血，抗凝处理后，离心取得血清，以放免法检测血栓素B2(TXB2)水平，比浊法检测血小板最大聚集率(PAGM)，并通过五分类血球计数仪检测平均血小板体积(MPV)变化。(4)血液流变学指标：于治疗前后抽取两组患者5ml空腹静脉血，离心处理后，以LG-R-80型血液黏度仪测定全血高切黏度(HBV)、血浆黏度(PV)、全血低切黏度(LBV)及红细胞压积(HCT)变化。(5)消化道不良事件：记录用药期间消化道出血、上腹部不适、呕吐等消化道不良反应。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.762，P=0.029<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 神经功能及血小板聚集功能 治疗后观察组NIHSS评分、TXB2、PAGM、MPV低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经功能及血小板聚集功能对比

2.3 血液流变学指标 治疗后观察组HBV、PV、LBV、HCT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血液流变学指标对比

2.4 消化道不良事件 对照组出现消化道出血6例，上腹部不适2例，呕吐1例，消化道不良事件发生率为18.00%(9/50)；观察组出现上腹部不适1例，呕吐1例，消化道不良事件发生率为4.00%(2/50)。观察组消化道不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025)。

3 讨论

ACI发病机制复杂，临床认为血液、血管、血流动力学等异常均可促使血栓或动脉斑块形成，导致颈动脉管腔不断狭窄，甚至发生阻塞，从而减少或中断对应脑区血液供应，造成局灶性急性脑供血不足，最终引起脑神经细胞大量凋亡。而梗死后缺血区域会出现一个缺血半暗带，若能及时恢复脑部供血，可挽救该区域内濒死的神经细胞，以减轻神经功能障碍，故早期抗血小板治疗尤为重要。但对于合并消化道疾病史、溃疡史等消化道出血高危因素患者而言，抗血小板治疗的同时需注意出血风险，以避免病情恶化。

阿司匹林为经典抗血小板药物，口服后经胃肠道完全吸收，能够不可逆地阻断环氧合酶生成，降低前列腺素合成酶活性，以减少血栓素A2及前列腺素E2释放，抑制血小板聚集，从而阻止血栓形成，增加脑部血流量[6]。阿司匹林在抗血小板中效果已备受临床肯定，但对患者胃肠道影响较大，可直接刺激胃黏膜，减少前列腺素合成，而前列腺素对胃黏膜具有保护作用，故长期使用阿司匹林易引起上腹部不适、呕吐等胃肠道不良反应，且可增加胃肠道出血风险。TXB2、PAGM及MPV是监测血小板功能的常见指标，当机体受到刺激时，TXB2、PAGM等活化血小板分子水平升高，并释放多种代谢物，加重血管内皮损伤，加快血栓形成。MPV是心血管疾病高危因素，其水平升高，提示体内血小板大量消耗，可加速动脉粥样硬化病变。HBV、PV、LBV、HCT可反映机体血液流变学状况，当血液处于高凝状态时，表现为上述指标异常升高，血液黏滞性增加，易形成血栓。本文结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后NIHSS评分、TXB2、PAGM、MPV、HBV、PV、LBV、HCT和消化道不良事件发生率低于对照组。表明西洛他唑治疗ACI合并消化道出血高危患者效果确切，可抑制血小板聚集功能，改善机体血液流变学指标，减轻神经功能损害，且不会增加消化道出血风险。原因为西洛他唑属于新一代抗血小板药物，其作用机制区别常用的阿司匹林等药，可选择性降低血小板、血管内皮磷酸二酯酶PDE3A活性，干扰cAMP降解、转化，从而升高血小板内cAMP含量，以达到抗血小板聚集作用。西洛他唑作用靶点多，还可对肾上腺素、二磷酸腺苷、花生四烯酸等血小板诱导剂起到一定抑制作用，从而阻断该类物质诱导的血小板聚集，以降低血液黏度，减少血栓形成，进而改善脑血循环[7]。西洛他唑还具有血管扩张作用，可明显松弛大脑中动脉、基底动脉，增加脑部血流量，以减轻缺血性损伤，并可纠正脂代谢异常，促使HDL-C水平升高，抑制血栓形成，进而改善患者神经功能。此外，相较于阿司匹林，西洛他唑对消化道刺激较小，不易引起消化道不良反应，且本文中服用西洛他唑后无消化道出血事件发生，提示对消化道出血高危患者而言，更适合使用西洛他唑。

综上所述，西洛他唑可抑制ACI合并消化道出血高危患者血小板聚集功能，改善机体血液流变学指标，促进神经功能恢复，并能够降低不良消化道事件发生风险。