CBL结合引导性反思在血管外科住院医师教学实践的探索＊

覃沿凯 姚启森 张宇岚 黄高昇 林秋宁 郭思恩

（广西医科大学第一附属医院血管外科，广西 南宁 530021）

近年来，血管外科在针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗中扮演着重要的角色[1-2]。研究生作为血管外科发展的储备人才，其培养对血管外科的发展至关重要[3]。以案例为中心教学方法是以学生作为主体，病例作为导向的教学方法，通过启发式教学让学生在实践中获取知识，是现代临床医学教学领域改革的新方向[4]。反思是指整个实践过程中，行为主体总结自身行动不足，通过理性分析、调整和控制自身的行为，实现问题最优解。反思是一种自觉的、反省自我的认知过程[5]。在教学过程中，加入引导，使学生在实践过程中反思，可进一步提升教学成果[6]。本研究在临床教学实践中，对轮转医学生采用传统带教的教学模式和以案例为中心结合引导性反思的两种教学模式，进行一年的观察研究。首先，通过考核结果，比较分析两种不同的教学模式的优劣；其次，比较分析两种带教模式的研究生满意度的评价区别；最后，探索该教学方式的优、缺点及发展新的教学模式。报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料

从2020年05月01日至2021年05月31日期间，选取在广西医科大学第一附属医院血管外科进行住院医师规范化培训的外科学专业硕士研究生，将血管外科专业研究生及有过血管外科实习经历的同学排除，选取出94名外科学专业硕士研究生，作为教学研究对象，按随机数字法分为实验组和对照组，两组各有47名学生，年龄在24～28岁之间，平均年龄为26.02岁，两组一般资料差异无统计学意义，组间具有可比性，见表1。实验组采用以案例为中心结合引导性反思的教学模式下进行临床学习。对照组采用传统带教的教学模式，在带教老师的带领下进行临床学习。

表1 两组学生年龄比较（n，±s）

表1 两组学生年龄比较（n，±s）

组别年龄（岁）实验组（n=47）26.02±1.47对照组（n=47）26.02±1.33 P值0.192

2.教学方法

实验组：以案例为中心结合引导性反思的教学模式，将轮转总时间按60天计，将60天分为2个阶段，第1天至第40天为第一阶段；第41天至第60天为第二阶段，第一阶段为认知学习阶段，带教老师提前选取常见病例，列好病例所涉及的重点内容，找到这些疾病的典型病例，进行讲解，让学生亲自采集病史、体格检查、作出诊断。在学生进行诊疗的过程中，带教老师在一旁耐心的观看，记录学生的不足。在诊疗结束后，与学生沟通其诊疗的不足，询问其将如何改进，引导学生对造成诊疗失误的原因进行反思。反思的方案包括过程、结果及其原因的反思。并且依据其反思，引导学生提出更优的解决方案，或者形成更好的意识。让学生依据其反思后形成的方案和意识，再次对相同病种进行的诊疗。带教老师在学生再次诊疗过程中，肯定学生在反思过后的诊疗，并进一步引导学生再次进行反思，让学生自己评价诊疗的进步和不足。在相同的疾病中，带教老师可反复引导学生进行反思。

第二阶段深入学习阶段，学生自主选取典型的病例，全程自主诊疗，带教老师针对性地对于诊疗过程产生的问题进行提问。引导学生反思，并使其在下次类似的疾病中给出更准确方案。

对照组：采用传统带教的教学模式，带教老师选取相似病例病人，由带教老师完成诊疗过程，讲授相关疾病的分型、鉴别及诊疗，带领学生学习。

3.观察与评价标准

阶段考核：第一阶段结束，由带教老师对以案例为中心结合引导性反思模式组和传统带教组进行课程考核，考核的内容主要包括理论知识和操作考核，满分100分。

出科考核：第二阶段结束时，由两名教学及临床经验丰富的老师，再次对两组学生的理论知识和技能进行考核，满分100分。

教学满意度调查：课程结束后，采用自行设计的调查问卷进行评价，问卷包括理论知识、学习兴趣、操作能力、学习效率及个人自信5个方面。答案采用 5 点利克特量表来表示：非常满意（评分=5）、较满意（评分=4）、基本满意（评分=3）、不太满意（评分=2）、不满意（评分=1）。

4.统计方法

所有数据均纳入SPSS23.0统计分析软件汇总分析。计数资料用（n，%）表示，采用x2检验；计量资料用（±s）表示，采用t 检验，P ＜ 0.05 差异具有统计学意义。

二、结果

1.课程考核结果比较

入科考核时，以案例为中心结合引导性反思模式组和传统带教组的成绩差异无统计学意义（P ＞ 0.05），在阶段考核和出科考核时，以案例为中心结合引导性反思模式组得分明显高于传统带教组（P ＜ 0.05）。见表2。

表2 两组学生考核成绩比较（±s，分）

表2 两组学生考核成绩比较（±s，分）

组别入科考核阶段考核出科考核实验组（n=47）69.11+2.92 81.89±2.34 87.49±5.46对照组（n=47）70.47±2.93 74.63±3.23 83.30±4.18 P值0.956 0.005 0.005

2.教学效果比较

与传统带教组比较，以案例为中心结合引导性反思模式组的教学满意度高于传统带教组（P<0.05）。见表3。

表3 两组学生对两种教学方法满意度比较（分，±s）

表3 两组学生对两种教学方法满意度比较（分，±s）

项目实验组（n=47）对照组（n=47）t值p值理论知识4.06±0.70 3.57±0.65 2.994 0.004学习兴趣4.00±0.69 3.48±0.65 3.239 0.002操作能力4.06±0.70 3.59±0.68 2.817 0.007学习效率4.15±0.69 3.63±0.70 3.366 0.002个人自信4.06±0.67 3.63±0.76 2.565 0.014

三、讨论

临床实践教学水平的提升是医学教育永恒的主题之一[6]。临床教学要求做到理论联系实际[7]。传统的临床教学模式有如下的缺点[8-13]。

首先，学生处于一种不是主动学习的状态，难以让学生产生积极性。

其次，传统的临床教学模式中，带教老师忽略了临床实践，对于学生建立临床思维没有大的帮助。

再次，在此教学法中，老师的教学水平常常决定教学的成果。

最后，课堂互动的机会少，课堂常比较乏味。CBL教学方法受到国外高等医学教育者所推崇，其优势在于以下几点[14-15]。

第一，CBL教学通过让学生对真实的病例进行不断学习和分析，从中吸取经验及教训，使其对于临床理论学习的积极性得到了提升[16]。

第二，CBL临床案例为教学起点，更强调临床实践，加深了学生对于疾病的具体认知，鼓励学生将所学的知识融入临床实践当中[17]。

第三，CBL教学法能够提升学生的自我学习能力，营造出良好的学习氛围，减少了教学过程中学生对于带教老师依赖度[18]。

第四，CBL教学法将真实的病例呈现在学生面前，学生经过亲身实践，可以更加直观地了解疾病的临床理论，对于知识应用也得心应手[19]。反思可以让学生更进一步思考，使其能集中精力思考解决问题的更多方法，倾听、关注定义与内涵，察觉到以往未能思考的选项，调节与修正自己知识的不足。调动其思维及学习的积极性。促进学生知识体系的重新建构[20]。

本次研究主要以案例为中心结合引导性反思的教学模式，以案例为中心目的是让学生的近距离接触病人，让学生在实际接触病例的过程中，主动的将自己所学的理论，在带教老师的监督下，以管床医生的身份对于患者进行诊治，从而大大提升教学效率，学生的临床思维能力和临床技能都得到提高。在学生刚刚接触病人的过程中，不可避免会出现大大小小的问题。学生对于所犯错误，毫不知情，下次面对相似的情况，仍旧会犯同样的错误。此时老师要加以引导，善于点出其所犯错误，引导学生对所犯错误进行反思。在下一次面对相同病例时，学生能够根据自己反思的想法，规避前次所犯错误，扩展自己的视野，甚至对疾病的诊疗产生新的有益的想法。在此过程中，学生是自觉主动的参与临床实践的一种情景，这能够更加有效的提高教学的成果。本研究以案例为中心弥补了传统教学模式的缺点，使得理论更容易和实践相结合。然而如果单单使用案例为中心的教学模式，易造成学生忽视了对知识体系的构建，初步的实践常常难以使学生全面的掌握病例的知识，并且在教学过程中，发现学生普遍存在对于病史采集和体格检查掌握不足。因此，本研究加入引导性反思，让学生发现其对于疾病的认识不足后，反思自我，通过学习，寻找解决问题的方案。力图让学生在初步掌握基础疾病的基础上，不断进步。以案例为中心的教学模式结合引导性反思的教学模式相比传统带教，学生可以从病史采集到手术治疗，发挥主观能动性，独立思考、分析、总结、解决临床实际问题。深入接触病人，了解疾病发展过程；建立严谨的临床思维，提高表达能力及沟通能力。使学生能够在较短的轮转时间内，掌握血管外科疾病特点及诊疗过程，提高学习兴趣。通过让学生亲自参与手术，更直观的认识疾病和器械材料。学生通过亲自实践，能更好反思自身，提高对于疾病诊疗的认识。但案例为中心的教学模式结合引导性反思也有不足之处，比如诊疗过程中，如果学生对相关临床知识不熟悉，容易有漏诊、误诊、操作失误等，故需要上级做好监督。引导性反思也需要老师在语言上及对于学生的教育时机上有了更高的要求。对于传统教学，此模式需要老师付出更多的时间和精力。最后我们的研究结果显示基于以案例为中心结合引导性反思的教学模式较传统教学模式而言，更容易让学生掌握血管外科的知识及临床操作技能，增加学习兴趣、学习效率及个人自信等。

结语

综上所述，以案例为中心结合引导性反思的教学模式是血管外科专业当前较为理想的教学模式，值得推广和应用。