患者实现生前预嘱之途径初探

吴国平

（福建江夏学院法学院，福建福州，350108）

2022年6月23日，广东省深圳市第七届人大常委会第十次会议审议通过了《深圳经济特区医疗条例》（以下简称《条例》），并于2023年1月1日起施行。该《条例》第78条首次将患者“临终决定权”以生前预嘱为载体列入地方性法规，成为我国地方医疗立法的创新之举，在社会上产生了积极的影响。但深圳经济特区的地方立法只能在深圳经济特区范围内发生法律效力，我国有关生前预嘱制度的立法目前还仅仅停留在地方立法层面，国家立法层面上还处于空白状态。那么，在国家法律层面还没有规定的情况下，深圳经济特区以外的地方是否可以进行生前预嘱制度的探索与实践？如果患者需要制定生前预嘱，有哪些途径可以实现？这是一个亟待明确的问题。笔者在此就深圳经济特区以外的地方实施生前预嘱的途径问题进行初步探讨，以期抛砖引玉。

一、生前预嘱的概念及与相关行为之辨析

随着社会的发展进步，人民生活水平持续提高，如今人们都非常重视自己的生命安全与生命质量问题。而死亡却是每个人都要面对的问题和经历的阶段，是人的生命的最终形式。如何让自己走得从容、不痛苦且有尊严、有质量，这是人们非常关注的问题。而生前预嘱是一种能够让生命完美“落幕”的保障制度。

所谓生前预嘱，是指人们在意识清楚的情况下签署的，在其不可治愈的伤病末期或临终时，拒绝或接受某种医疗措施以及处理身后丧葬事务的文件。其内容主要包括：要或者不要什么医疗服务，希望使用或者不使用生命支持系统，希望别人如何对待自己，想让自己的近亲属知道什么，希望谁来帮助自己。

生前预嘱制度立法始于国外和我国港台地区。时至今日，美国、英国、澳大利亚、德国、加拿大、瑞士、新加坡、韩国、日本和我国香港地区、台湾地区[1]等国家或地区先后以普通法或者专门立法的形式对生前预嘱制度作出了规定。在我国，生前预嘱制度立法在国家立法层面还处于空白状态。2022年6月颁布的《深圳经济特区医疗条例》将患者“临终决定权”以生前预嘱为载体作出明确规定，使患者的临终选择权有了法治保障，并成为我国大陆首个通过立法层面推动和实施生前预嘱制度的地区。

对于我国绝大多数人来说，生前预嘱制度还是一个新事物，很多人不了解这是一个什么样的制度，甚至将其与“安乐死”混同起来。而事实上，生前预嘱与自然人立遗嘱等某些行为有相似之处，都是对特定事件出现或者行为发生之后所涉及的人身权、财产权处置的一种事先约定或者安排，但两者之间也有明显区别，不能混为一谈。

（一）生前预嘱与遗嘱

生前预嘱与遗嘱的主要区别在于：第一，内容与作用不同。生前预嘱主要涉及患者对在自己生命末期是否接受医疗维生设备支持的一种医疗指示（医疗决策），换言之，是对自己“治愈无望”或者“疾病晚期”的医疗决策（包括是否采取紧急医疗措施、创伤性抢救措施），是一种处置生命权（人身权）的文件；而遗嘱主要涉及遗嘱人对其死后所遗留的财产和其他个人事务如何处置分配的事先安排，是一种处置财产权的文件。第二，形式要件要求不同。生前预嘱的订立须经公证或者见证程序。根据目前深圳的做法，生前预嘱可经公证程序订立，也可以采用书面或者录音录像方式订立并经过见证。书面生前预嘱须由立预嘱人和两名以上见证人现场见证并签名、注明时间。同理，制作录音录像生前预嘱须由两名以上见证人现场见证并记录立预嘱人和两名以上见证人的姓名或者肖像以及时间。同时，见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员。对于遗嘱，按照我国《民法典》继承编的有关规定，自书遗嘱、代书遗嘱、打印遗嘱、录音录像遗嘱等不同形式的遗嘱，其形式要件也有所不同，必须根据《民法典》继承编的相关规定来操作。例如，自书遗嘱无须见证人在场见证，而代书遗嘱、打印遗嘱、录音录像遗嘱等均须见证人在场见证。第三，生效时间不同。生前预嘱在患者生存期间预定的特定情形出现时即可生效，即在患者生命末期时生效；而遗嘱须在遗嘱人死亡时才生效。第四，效力范围不同。生前预嘱针对的是死亡前的行为，而遗嘱针对的是死亡后的行为。

（二）生前预嘱与安乐死

生前预嘱与安乐死的目的都是为了减轻患者的痛苦，都会产生患者死亡的结果，但生前预嘱与安乐死是完全不同的概念。安乐死在本质上是一种剥夺生命的主动行为，其意在对患者身体遭受痛苦或者治愈疾病经济承受能力不足的怜悯，从而采取药物、注射等手段来致使患者走向死亡。而生前预嘱更像是一种尊严死，是当预嘱人处于生命终末期且当前医疗水平不可逆转其病情时，充分尊重预嘱人已作出的是否实施特定医疗行为的指示性意愿，使预嘱人自然而有尊严地离世。目前，因安乐死的概念在我国已有广泛传播，且受到社会公众的强烈抵制，因此，当生前预嘱出现在社会公众视野后，大家有可能会将二者混为一谈，甚至认为生前预嘱就是安乐死。但事实上，二者是没有联系的，且有很大的区别，这主要体现在以下4个方面：

第一，行为的性质不同。生前预嘱在预嘱人处于生命终末期且当前医疗水平不可逆转其病情时，充分尊重预嘱人的指示性意愿，不再采取延命医疗措施，使预嘱人在保持生命尊严的前提下自然地有尊严地走向死亡，是一种自然死亡行为；而安乐死是采用注射药物等措施，帮助患者提前结束自己的生命，是一种加速死亡的行为。第二，对患者的意思表示要求不同。生前预嘱既可以适用于意识清楚的患者，也可以适用于已经进入昏迷状态而无法表达其当时意识的患者；而安乐死只能适用于意识清楚且有寻求死亡的明确意思表示的患者。第三，对适用范围的限制不同。生前预嘱的限制范围仅限于在预嘱人处于生命终末期且当前医疗水平不可逆转其病情时适用，其适用条件较为严格规范，这也在一定程度上保障其在实施过程中不易被滥用；而安乐死的适用范围比较广泛，其并不要求患者的疾病是否处于生命终末期，换言之，安乐死的申请条件更加宽泛，即使是可治愈性疾病也包含在可申请之列，此种宽泛的申请条件在实践中更容易被别有用心之人滥用。第四，作出决定的时间不同。生前预嘱是患者在意识清醒或者身体健康状态下，事先对生命末期的医疗行为所作出的决定；而安乐死是患者在生命末期遭受难以忍受的病痛时所作出的决定。第五，认可程度不同。生前预嘱需要预嘱人提前自愿作出，并且满足生前预嘱的生效条件时，生前预嘱方可生效执行，这也在一定程度上确保预嘱人的真实意愿得到最大化的尊重，维护了预嘱人的尊严。预嘱人在决定时心理并不矛盾，反而认为生前预嘱是一种自然而有尊严地离世的途径，是一种更接近自然状态的死亡，是一种对生命质量“优化”的方式。而患者亲属和医生也不用背负道德的谴责，从而能够尊重预嘱人的主观意愿执行生前预嘱，使预嘱人自然而有尊严地离世，他们的心态也比较坦然。而安乐死是人为地将生命提前终结，是一种更加积极的人为干预加速死亡的方式，是一种没有尊严的死亡方式。不仅患者在作出决定时心理矛盾加剧，患者亲属和医生在协助实施安乐死行为的过程中还要背负来自社会与自身的道德谴责。而且，实施安乐死也是有风险的，存在制度化杀人的潜在可能，包括患者亲属与医生违背患者意愿，共同实施对患者的安乐死，或者家属与医生相互串通，共同实施对患者的谋杀行为，从而构成犯罪。因此，目前在世界上，只有比利时、荷兰等少数国家法律赋予安乐死合法效力，绝大多数国家和地区不仅没有认可安乐死的合法性，而且还将安乐死列为禁止使用的违法情形。我国并未认可安乐死的法律地位，甚至认为主动对患者实行安乐死的行为符合故意杀人罪的犯罪要件，以刑事犯罪予以惩处。

（三）生前预嘱与放弃治疗

放弃治疗是指当患者的生命处于危急状态时，由于某种原因而使患者被迫放弃积极治疗性医疗措施的行为。生前预嘱与放弃治疗很相似，但也有明显区别。第一，主观意愿不同。生前预嘱是患者在其意识清醒时所作出的表达自己在生命最后阶段是否使用医疗维生设备支持的意愿。患者本人在主观上是明确不接受治疗的，其能够坦然面对与接受这一决定所产生的必然后果。而放弃治疗是患者主观上不愿意也不想放弃治疗，且患者的病情有治愈的可能性，但因各种原因而被迫放弃治疗，其更大程度上体现的是一种迫不得已的无奈和痛苦。这是两者之间最大的区别。第二，作出决定的时间不同。生前预嘱具有预见性，是患者事先经过深思熟虑后所作出的决定，是作出决定后才进入生命末期；而放弃治疗是患者在进入生命末期后，病情危急时才作出的即刻决定。[2]

（四）生前预嘱与安宁疗护

安宁疗护是指医院为患有威胁生命疾病患者或老年患者在疾病终末期提供的全面照护措施。安宁疗护不加速死亡，也不延缓死亡，而是帮助患者在生命后期能够缓解症状，使其安然离世，旨在使患者得到更好的医疗服务和人文关怀，减轻身体、精神、心理、灵性痛苦，追求生命的质量与尊严。生前预嘱与安宁疗护既有联系，也有区别，两者都是为了帮助患者活得有尊严、有质量而采取的一种人文关怀措施。两者关系比较密切，从某种意义上来说，生前预嘱也属于安宁疗护的范畴。安宁疗护是生前预嘱实践的保障，生前预嘱是推进安宁疗护的前提。但两者也有明显的区别，体现在：第一，对象不同。安宁疗护的适用对象主要是危重老年患者；而生前预嘱的适用对象范围较宽，针对的是处于不可治愈的伤病末期或临终时的患者，不仅只限于老年患者。第二，内容不同。安宁疗护的内容主要是医院提供全面照护，以减轻患者身体、心理、精神、灵性痛苦，目的在于追求生命的安详与尊严。[3]生前预嘱的内容主要是表达患者对于自己处在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要某种医疗措施的预先指示，其追求的是对生命品质的珍惜与人格尊严的维护。

综上，本文将生前预嘱与遗嘱、安乐死等行为进行区分，目的在于使社会公众能够对生前预嘱概念及生前预嘱制度有一个正确的认知，从而减小生前预嘱制度推广的阻力，避免社会公众因对安乐死存在抵触情绪而阻碍生前预嘱制度的推广，也希望能在最大程度上使社会公众正确认知并认可生前预嘱这一维护生命尊严的最佳途径。

二、我国生前预嘱的立法状况与实践探索

（一）深圳经济特区生前预嘱制度地方立法

1．深圳经济特区生前预嘱规则的立法内容

《深圳经济特区医疗条例》是2017年1月1日起施行的全国首部地方性医疗“基本法”。该《条例》在实施数年之后，经深圳市第七届人民代表大会常务委员会第十次会议于2022年6月23日修订通过并公布，自2023年1月1日起施行。该《条例》第78条①《深圳经济特区医疗条例》第78条规定：“收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：（一）有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示；（二）经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；（三）采用书面或者录音录像的方式，除经公证的外，采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。”首次将患者“临终决定权”以生前预嘱为载体列入地方性法规，开创了我国地方医疗立法创新的先河。按照该《条例》的规定，医疗机构收到患者或者其近亲属提供的符合法定条件的患者生前预嘱的，在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者的意思表示。根据这一新规定，今后临终抢救不再由患者亲属决定，而由患者本人来决定。这一规定恪守了“以民为本、立法为民”的立法理念，是法律法规尊重生命权利的具体体现。它的出台，使深圳市成为全国第一个实现生前预嘱地方立法的地区，该《条例》的颁布实施，使生前预嘱、临终决定权、尊严死、临终关怀等关乎生命尊严的词语再次出现在大众视野之中，极大地引发了人们对生命的尊严与意义这两者关系的思考，也必将推动我国生前预嘱制度立法的发展。

2．深圳经济特区生前预嘱规则的特殊立法价值

我国《民法典》第1002条的规定已经间接地为生前预嘱地方立法提供了国家基本法层面上的依据。根据《民法典》这一条款的规定，生命权的内容是生命安全和生命尊严，并受国家法律保护。其中，生命尊严的概念包含了生命质量的内涵。基于生命尊严，自然人有权维持其生命质量。这包含消极意义和积极意义两方面的内容：一是禁止他人侵害自己作为生命主体者的尊严（此为消极意义方面的理解）；二是要求自己作为生命主体者的尊严获得应有的尊重，从而提升自己生命的尊严和品质（此为积极意义方面的理解）。

我国《基本医疗卫生与健康促进法》第33条第1款规定：“公民接受医疗卫生服务，应当受到尊重。医疗卫生机构、医疗卫生人员应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私。”根据上述规定，有自我决定能力的自然人，可以主动明确地表达不同意采取某些特定的治疗手段的意思。而医院和患者亲属应当尊重患者的意愿，只能采取缓和的基础医疗服务。这意味着我国法律将在更大程度上尊重个人对自己命运的自我决定。在医疗过程中，重病或者绝症患者有权选择有体面、有尊严的治疗方案。特别是临终阶段的病人，对于痛苦的非常规治疗手段，有权加以拒绝；其亲属及医疗机构应尊重患者的明确意愿，不得侵害患者的生命权。因此，《深圳经济特区医疗条例》第78条在“临终决定权”上作出了立法突破与创新，其最大意义就在于保障患者的临终尊严[4]，同时，也彰显和贯彻了我国《民法典》对自然人生命安全与生命尊严的尊重与保护的国家立法精神。换言之，此次深圳经济特区突破性的专门立法，再次向社会公众传递与厘清了一个关键立法信息与立法导向，即自然人的生命安全与生命尊严受法律保护。

就我国总体情况来说，长期以来，由于受到传统文化避讳死亡的影响，且苦于没有法律依据和生前预嘱的“通道”，一旦患上重病或者绝症，患者亲属的精神和心理压力都比较大，往往会选择对生命终末期的患者隐瞒病情，明知道医疗措施并不能逆转病情，但仍然采取不必要的治疗手段，不到最后不放弃，否则担心自己有可能会背上“不孝”的“罪名”。而知晓自己病情的病重患者也很少主动与医护或者家属谈论死亡的话题。当生命终末期到来时，可能患者已经不具备表达自己意愿的能力，是否救治，则只能由患者亲属作出决定。然而，很少有人问一句，患者本人是希望在痛苦中走完人生的最后一段路，还是安详、体面、有尊严地和自己的亲人以及这个世界作最后的告别。特别在法律没有明文规定的情况下，只要患者本人或者患者亲属没有放弃治疗，医院明知“治愈无望”，但往往也会“全力以赴”地投入人力、物力等医疗资源进行抢救治疗。目前，除了专家与医护人员外，绝大多数人还不太了解生前预嘱制度的内容。据笔者2022年8月接受福建电视台“律师在现场”栏目组记者采访时了解到（该节目于2022年8月25日在福建电视台综合频道播出），在民众中只有10%左右的人知道生前预嘱的内容与作用，绝大多数人没有听说过。另据2022年9月间福建省妇联组织的“福建省生前预嘱实施可能性与路径研究”课题组（笔者参与其中）调研情况显示，对生前预嘱有较多或深入了解的人群占比仅为8．95%，91．05%的受访者对生前预嘱缺乏基本认识，研究生以下学历者对生前预嘱有所了解的人数占比低于10%，且多数人都将生前预嘱与安乐死概念混为一谈。由此可见，宣传和普及生前预嘱知识迫在眉睫。

3．深圳经济特区实施生前预嘱规则的实践指导意义

从长远来看，此次深圳经济特区专门立法的修订与出台，体现了“以人为本”的立法理念和“敢为人先”的立法勇气，紧贴时代，回应民意，具有先导性、引领性的示范作用，对推动各地方乃至国家层面的生前预嘱立法，都具有重要意义与积极影响。主要体现在：第一，实施生前预嘱可以使患者本人的意愿得到充分尊重。在救治过程中以预嘱人的意志为主，可以解决患者亲属和医生方面可能产生的伦理问题，患者亲属不再面临两难选择。当事人没有生前预嘱，就应当全力进行抢救；如果当事人立有生前预嘱，想减少病痛，有效的生前预嘱就可以支持其减少不必要的病痛。第二，实施生前预嘱可以减少甚至避免医疗纠纷。在老龄化社会的大背景下，未来许多人都将要直面年老体衰和病痛折磨，而现在许多地方的医患矛盾比较突出，这主要集中在处于不可治愈疾病末期的病患与医院之间。生前预嘱制度的实施，可以有效缓解此类矛盾②参见“深圳法宣号”微信公众号：《生前预嘱：生命尽头，我想这样有尊严地离开……》，访问日期： 2022年7月1日。，减少甚至避免医疗纠纷。特别是近年来，有关方面正在大力推广生前预嘱，如北京生前预嘱推广协会在业界就已广为人知，其创建的“选择与尊严”网站推出的“我的五个愿望”，在我国国内已经有5万多人填写。但民间的倡导并不具法律效力，产生医疗纠纷的风险很大，如果患者亲属对此有异议而向法院起诉，则医疗机构及医生将可能面临民事侵权索赔，或者主管部门的行政处罚，如此巨大的风险让医生不敢作出决定。而通过立法赋予生前预嘱具有法律效力后，医生在法律的框架下作出选择，就可以不再顾虑重重。[5]第三，实施生前预嘱可以从源头上避免医疗资源不必要的浪费，也有助于转变人们的思想观念，在全社会树立正确的生死观。

目前，全国一些地方也在积极探索并开始进行地方立法的调研论证等前期准备工作。可以预见，随着社会的广泛关注和地方立法的积极探索，完全可以为今后国家层面的立法积累与提供宝贵的经验。在未来条件成熟时，可以在全面梳理总结各地方生前预嘱立法与制度实施的经验基础上，由国家立法机关在国家立法层面对生前预嘱制度作出相应的规定。

（二）我国生前预嘱的实践探索

从实践层面来看，生前预嘱还未在我国普遍适用，但民间机构很早就开始倡导推行生前预嘱，生前预嘱问题已逐渐得到人们的关注。例如，早在2006年，罗点点与陈小鲁等有识之士关注到这一领域的问题，他们一直在思考能否设置一种制度，让患者在丧失自主意识之前，可以自主地表达自己是否愿意在自己生命的末期接受医疗维生设备的介入？后他们联合国内医学界和其他学界人士在北京共同创办了“选择与尊严”公益网站，2009年该网站发布了我国第一版生前预嘱——《我的五个愿望》。并通过该网站相关栏目推出宣传普及文章与知识，倡导和传播“尊严死”理念。在2013年北京市成立了生前预嘱推广协会[6]，成为全国第一个推广生前预嘱的社会组织，这在全国是个首创之举。截至目前，在“选择与尊严”网站上填写预嘱的人数已超5万人。由此，人们才开始逐渐了解生前预嘱这个舶来概念。

应当看到，随着时代的发展，人们对生活品质和生命质量越来越重视，开始认识到生前预嘱对生命的重要意义。特别是在患者病重（处于生命末期），所有的治疗措施都用尽，但病情仍然无法缓解，且患者已丧失意识的情形下，是勉强维持生命，还是尊重自然规律，让患者体面地离世？是摆在患者近亲属和医生面前的一个实际问题。著名文学家巴金先生最后的6年时光也都是在医院里度过的。医院为了治疗而采取了各种办法。但巴金先生最后也只能靠鼻饲和呼吸机维持最后一段生命。[7]在没有生前预嘱等制度的情况下，这也是无奈之举。后来有的医院已经进行过这方面的尝试。例如，复旦大学附属华山医院曾引用美国医疗机构评审联合委员会国际部的《联合委员会国际部医院评审标准》（以下简称《标准》）进行尝试。该《标准》中的第三章“病人和家属中的权利”明确了医院应告知患者及其家属（近亲属）在拒绝或者终止治疗方面的权利与责任，要求医院要尊重患者对终止复苏抢救和停止生命支持治疗的愿望和优生选择。[8]目前，已有不少地方的医院在总结“安宁疗护”的基础上，准备开始进行生前预嘱的实践探索。值得注意的是，深圳市于2021年4月成立了全国第二家生前预嘱推广协会——深圳市生前预嘱推广协会。[9]2022年6月，深圳通过立法层面推动和实施生前预嘱制度，明确规定医疗机构应当尊重患者生前预嘱的要求。如果患者已立生前预嘱明确要求“不要做无谓抢救”的，则医院必须尊重患者的意愿，让其平静安详地走完人生最后时光。这就使患者的临终选择权有了法治保障。目前，这些地方立法经验与实践探索，必将为未来国家层面或者其他地方层面的生前预嘱专门立法起到积极的推动与促进作用。

三、深圳以外地区患者在患病末期实现个人愿望的途径探讨

死亡之于人生而言，与出生一样，是一个过程。同时，生老病死是每天都在发生的事情，人世间没有比死更确定的事情了。我们倡导人要有尊严地活在世上，也要有尊严地死去。笔者认为，生前预嘱制度的推广还需要一个过程，但可以预见，随着人口老龄化和长寿时代的到来，生前预嘱立法必将成为社会关注的热点问题，全国各地也会对此问题予以重视，并陆续列入地方立法规划。国家层面的立法也需要在总结各地实践经验的基础上，进行进一步的调研论证，通过规范程序，提出立法建议，列入国家立法规划，但这需要时间与程序。

目前，在上海、北京、福建等许多地方已有不少人通过舆论宣传等途径了解了生前预嘱相关知识后，也产生了订立生前预嘱的想法。特别是家中有身患绝症的病人，或者已进入生命末期的患者，他们迫切希望能够有尊严地告别这个世界，不要再做无谓的治疗或者抢救。那么，在尚未进行生前预嘱地方立法的情况下，患者是否可以在患病末期实现其真实意愿？如何实现？笔者认为，在尚未进行生前预嘱地方立法的地区，也是可以依据我国法律的现有规定和实践探索，通过其他途径来实现患者的个人意愿，满足人民群众的迫切需要。在目前条件下比较可行的实施途径有以下5种：

（一）通过中华遗嘱库订立生前预嘱

中华遗嘱库是一个成立于2013年的遗嘱公共服务项目，主要为60岁以上老人提供遗嘱登记、遗嘱保管、遗嘱执行的公益性服务。早在2019年，中华遗嘱库就开始了预嘱服务的探索。对于非深圳区域的市民如何订立生前预嘱，中华遗嘱库建议在法律法规尚未明确之前，市民可以参照我国《民法典》继承编有关遗嘱制度的规定，以情感录像的方式来表达自己的预嘱意愿。中华遗嘱库2022年7月7日在微信公众号上发布了《“预嘱”首入法，怎么订立才有效？ 》一文，表示他们将在这方面进行制度性的探索，结合现有的情感录像、安心短信及幸福留言等服务，为广大市民生前预嘱的需求开创科学可行的服务方式。③参见“中华遗嘱库”微信公众号：《“预嘱”首入法，怎么订立才有效？》，访问日期：2022年7月8日。中华遗嘱库总部设在北京，并在全国许多地方都设立了分支机构（服务中心）。就福建而言，中华遗嘱库已在福州和厦门均设立了服务中心。中华遗嘱库福州公益预约服务中心地点在福州广达路福州达心愿社会监护咨询服务中心；中华遗嘱库厦门高端登记中心设在厦门中闽大厦。

（二）订立生前预嘱+公证的形式

患者在专业人员的指导下，订立生前预嘱，并到公证处办理公证手续，通过公证途径赋予生前预嘱以法律效力，此即订立生前预嘱+公证的形式。订立生前预嘱行为是一种民事法律行为，公证处可以依据我国《民法典》第143条关于民事法律行为有效条件的规定，参照《民法典》继承编关于遗嘱设立方式与形式的有关规定，对当事人的民事行为能力、意思表示和预嘱内容进行主体资格、意思真实和内容合法等方面的法律审查，并指导当事人拟订生前预嘱协议书，出具相关公证书。众所周知，公证处是代表国家执行证明职能的专业机构，经过长期实践，我国各地公证处已积累了丰富的有关遗嘱公证、意定监护、遗体或者人体器官捐赠等民事法律行为方面的公证经验，公证员完全能够为当事人提供有关生前预嘱方面的专业优质的法律指导与服务，其公证过的文件是具有法律效力和公信力的。

（三）签订意定监护协议

《民法典》第33条规定的意定监护为生前预嘱提供了实现途径，即通过与监护人签订意定监护协议来实现。我国《民法典》第33条的规定④我国《民法典》第33条规定：“具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。”为生前预嘱提供了法律依据和实现途径。当事人可以与自己的近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织，在经过协商一致后订立意定监护协议，其中的内容可以包括委托监护人选择医疗机构、治疗方案并作出医疗决定等。实践中，主要涉及关键时刻被监护人的医疗决策问题，即谁来医院签字？谁来陪护？医疗应介入到何种程度（如是否进行插管、鼻饲）？当身体进入不可逆状态时，是继续维持生命，还是选择有尊严地离世？这与生前预嘱有相似之处。另外，全国各地都相继成立了社会监护服务中心等社会监护机构，例如福州达心愿社会监护咨询服务中心（中华遗嘱库福州公益预约服务中心）。社会监护机构通过与被监护人签订意定监护协议，可以代理被监护人医疗决策等相关事项，保护被监护人的人身与财产权益，全面实现被监护人的生前愿望。另外，在尚无生前预嘱地方立法和专设机构管理的地区，因生前预嘱本身在该区域范围内尚无确定的法律效力，当事人除了签订意定监护协议外，建议还应当由被监护人制作书面声明的方式来保障意定监护协议的效力及其履行，所签订的意定监护协议只能由自己或者交给家人保管。

（四）订立遗嘱

这也有两种操作方式。如前所述，遗嘱的内容主要涉及个人财产处分问题。但是，根据我国《民法典》第1135条关于代书遗嘱和第1137条关于录音录像遗嘱的规定精神以及深圳市的立法经验，在遗嘱人意识清楚且来不及采用其他形式立遗嘱的情况下，可以采用代书遗嘱和录音录像遗嘱形式立遗嘱。在遗嘱中除了对遗产继承作出明确安排外，遗嘱人还可以对自己“治愈无望”或者“疾病晚期”的医疗决策作出安排，只要符合法律规定的条件，就应当承认其中有关生前预嘱的内容和效力。具体形式有：一是代书遗嘱。在代书遗嘱中除了对遗产继承作出明确安排外，遗嘱人还可以对自己“治愈无望”或者“疾病晚期”的医疗决策作出安排，只要符合法律规定的形式要件，即须有两个以上没有利害关系的见证人在场见证，由其中一人代书，并由遗嘱人、代书人和其他见证人在遗嘱上亲笔签名，注明年、月、日，就应当承认其内容具有生前预嘱的效力。需要指出的是，第一，代书人必须在场全程参与立遗嘱的过程，不能用事后签名来代替现场见证；第二，代书人只能用亲笔书写的方式，不能运用打印等其他方式来代书遗嘱。二是录音录像遗嘱。采用录音录像方式的，应当有两个以上没有利害关系的见证人全程在场见证，应当记录立遗嘱人和见证人的姓名或者肖像以及立遗嘱时的年、月、日。

（五）在遗赠扶养协议、养老服务协议中设置生前预嘱条款

患者生前在与继承人以外的自然人、社会组织（包括养老服务机构）签订遗赠抚养协议或者养老服务协议时，除了经过双方协商一致对扶养与遗赠、养老与财产处置、丧葬事宜等达成协议外，还可以在遗赠抚养协议或者养老服务协议中设置生前预嘱条款，并由两个以上没有利害关系的见证人全程在场见证。生前预嘱条款中预先设定的约定情形一旦出现，该条款即行生效。必要时，也可以申请对此类遗赠扶养协议、养老服务协议办理公证手续。

笔者认为，以上5种途径中，原则上应以第一、二种方式为主来实施。因为第一、二种方式中的当事人和法律服务机构充分利用和借助了法律专业服务机构专业化、规范化服务与指导的方式来满足自己的需求，是正当合理的。无论是公证处还是中华遗嘱库，都是经过政府批准而设立的专业性法律服务机构，工作人员专业素质高，内部管理与运行规范，社会声誉高，能够确保生前预嘱协议内容精准，意思真实，形式完备，公信力高，也便于执行。当然，在没有条件的地方，也可以选择第三到第五种途径。未来条件成熟后，地方或者国家立法层面上对生前预嘱制度作出了具体规定后，则应当按照国家法律规定的方式和程序来进行生前预嘱的制作。