螺旋断层调强放疗治疗纵膈淋巴瘤患者的效果及剂量学比较

于长辉 贾海健 汤幸妮 侯利桥 苏适 邵明海 杨海华

纵膈区域是结内恶性淋巴瘤最常累及区域之一，早期纵膈淋巴瘤放化疗效果好[1]，但放疗剂量比一般淋巴瘤要大，纵膈区域邻近重要正常组织较多，放疗后导致的副作用损伤一直是临床关注的重点[2]。调强适形放射治疗（intensity-modulated radiation therapyy，IMRT）能在提高肿瘤照射剂量的同时尽可能减轻周围危及器官（organs at risk，OAR）损伤。螺旋断层调强放疗（helical tomotherapy，HT）为新兴IMRT 技术，可降低周围重要器官照射剂量[3]。本次研究旨在比较HT 和常规加速器IMRT 治疗纵膈淋巴瘤患者效果及剂量学特点，为纵膈淋巴瘤放疗方式的选择提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月至2021 年9 月期间在浙江省台州医院接受纵膈区域化疗的淋巴瘤患者65 例为研究对象，其中男性39 例、女性26 例；年龄16～58 岁，平均年龄（35.24±5.33）岁；霍奇金淋巴瘤25 例、非霍奇金淋巴瘤40 例；Ann Arbor 分期：Ⅰ～Ⅱ期17 例、Ⅲ～Ⅳ期48 例；霍奇金淋巴瘤中国际预后评分：0～1 分7 例、2～3 分15 例、≥3 分3 例；非霍奇金淋巴瘤中国际预后指数评分：0～1 分6 例，2～3 分25 例，≥3 分9 例。所有患者治疗前进行详细体格检查、血常规、肝肾功能、胸部X 线检查、CT 和/或MRI 及骨髓穿刺活检，均经病理切片确诊，有完整的病例资料。本次研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书，根据放疗方案不同分为HT组（28 例）和IMRT组（37 例）。HT组中男性16 例、女性12 例；平均年龄（35.15±5.20）岁；霍奇金淋巴瘤11 例、非霍奇金淋巴瘤17 例；IMRT组中男性23 例、女性14 例；平均年龄（35.33±5.45）岁；霍奇金淋巴瘤14 例、非霍奇金淋巴瘤23 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 化疗 所有患者均予以同步放化疗。霍奇金淋巴瘤患者采用ABVD方案化疗（多柔比星+博来霉素+长春新碱+氮烯咪胺），非霍奇金淋巴瘤患者采用R-CHOP 方案化疗（利妥昔单抗联合环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）。

1.2.2 放疗 取仰卧位，头颈肩低温热塑体膜固定，采用飞利浦Brilliance 16 排CT 机行碘海醇静脉造影增强模拟定位，层厚0.5 cm，层间距0.5 cm，扫描范围由颅底至双肺。根据患者CT 定位图像确定靶区及OAR 体积和范围，由同一名放疗科医生进行勾画，并由主任医师进行靶区审核。

大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）为根据放疗前影像勾画的纵膈阳性淋巴结；计划靶区（planning target volume，PTV）为CTV 前后左右外扩0.5 cm、上下外扩0.5～1.0 cm 形成。OAR 包括双肺、食管、心脏、脊髓、气管及女性双侧乳腺等。脊髓计划敏感器官体积（planned organ at risk volume，PRV）为脊髓外放0.5 cm 形成，以减少摆位误差影响。

HT和IMRT靶区处方剂量与OAR剂量限制相同，IMRT选用7野静态调强，采用Monte Carlo算法；HT准直宽度2.5 cm，螺距0.287，采用Collapsed cone 算法。霍奇金淋巴瘤处方剂量为95%PTV 36 Gy/18f，非霍奇金淋巴瘤处方剂量为95%PTV 50 Gy/25f。OAR限量中脊髓PRV≤40 Gy，双肺V20≤30%，心脏V30≤40%、V40≤30%。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效及不良反应评价标准 治疗结束后3 个月接受CT 或MRI 检查，根据国际抗癌联盟制定的肿瘤近期疗效标准进行疗效评价，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展[4]。

缓解率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.3.2 靶区评价指标 包括最低剂量（Dmin）、最高剂量（Dmax）、平均剂量（Dmean）、靶区内超过95%处方剂量的相对体积（V95%）、靶区内超过105%处方剂量的相对体积（V105%）、适形度指数（conformal index，CI）和靶区均匀指数（heterogeneity index，HI）。

CI=PTVPIV2/PTV×PIV

HI=D5/D95

1.3.3 OAR 评价指标 利用剂量体积直方图评价OAR 照射剂量，双肺评价Dmean、V5、V20、V30，食管评价Dmax、Dmean、D50、D80，心脏评价Dmax、Dmean、V30、D50、D80，脊髓评价Dmax、D50、D80，气管评价Dmax、Dmean、D50、D80，女性双侧乳腺评价Dmax、Dmean、V4、V20。其中D50、D80分别定义为50%靶体积剂量和80%靶体积剂量，V4、V5、V20、V30、V40分别定义为靶区内超过4 Gy、5 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy的相对体积。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较见表1

表1 两组患者治疗后疗效比较/例（%）

由表1 可见，两组患者的疗效缓解率比较，差异无统计学意义（χ2=0.01，P＞0.05）。

2.2 两组不良反应比较 HT组出现1 例口干、1 例皮肤和黏膜反应。IMRT 组出现3 例口干、2 例吞咽困难、2 例白细胞减少及3 例皮肤和黏膜反应。HT组不良反应发生率为7.14%，明显低于IMRT 组的27.03%，差异有统计学意义（χ2=4.82，P＜0.05）。

2.3 两组PTV靶区覆盖度与均匀度参数比较见表2

表2 两组PTV靶区覆盖度与均匀度参数比较

由表2 可见，HT 组的Dmin和V95%明显低于IMRT组，CI 值更接近于1，亦低于IMRT 组，差异均有统计学意义（t分别=7.44、6.90、2.49，P均＜0.05）。

2.4 两组肺、食管、心脏、脊髓等OAR 参数比较见表3

表3 两组肺、食管、心脏、脊髓等OAR参数比较

由表3 可见，HT 组双肺Dmean、V5、V20，食管Dmean，心脏V30及脊髓D50明显低于IMRT 组，但左侧乳腺Dmax、Dmean、V4、V20和右侧乳腺Dmax、Dmean、V4、V20明显高于IMRT 组，差异均有统计学意义（t分别=4.75、5.45、3.31、4.06、3.48、3.02、7.00、7.95、11.49、12.30、11.67、8.71、12.54、10.22，P均＜0.05）。

3 讨论

随着PET/CT等诊疗手段和靶向治疗、干细胞移植等治疗手段的进步，放疗在纵膈淋巴瘤中的地位较前下降，但对于早期霍奇金淋巴瘤和部分侵袭性非霍奇金淋巴瘤，放疗控制仍然是提高患者生存率的重要手段[5]。但化疗方案导致毒副作用与放疗放射性损伤相互叠加，可增加患者远期并发症风险[6]。有研究发现，淋巴瘤放疗剂量降低及照射体积缩小可降低远期不良反应风险[7]。因此，如何优化放疗方案、降低放疗剂量、缩小照射体积已成为淋巴瘤临床治疗的关注重点。

HT 是依托于螺旋断层放射治疗系统TOMO 设备的癌症放射治疗方法，可根据不同靶区和周围正常组织器官采用不同照射剂量。在充分保护正常器官的前提下，HT 可提高靶区照射剂量，降低不良反应发生率，可应用于全身各种肿瘤，提高肿瘤患者的临床疗效[8]。

本次研究结果显示，两组疗效缓解率的差异无统计学意义（P＞0.05），但HT 组不良反应发生率明显低于IMRT 组（P＜0.05），提示HT 治疗可能不会提高淋巴瘤患者治疗疗效，但可明显降低不良反应发生率，改善患者的生存质量。研究进一步对比分析HT 和IMRT 计划的剂量学参数，HT 组的Dmin和V95%明显低于IMRT 组，CI 值更接近于1，表明HT 能够更好地提高靶区适形度和均匀性，与解佳奇等[9]报道结果基本一致。本次研究结果还发现，HT组在双肺、食管、心脏、脊髓等OAR 剂量控制明显优于IMRT 组，但在乳腺高剂量控制明显差于IMRT 组（P均＜0.05），表明HT 放疗可为纵膈淋巴瘤患者提供贴近靶区的适形度较好的剂量分布，减少照射剂量，更好地保护双肺、食管、心脏、脊髓等正常组织，主要原因在于HT 采用CT 影像引导实现共面交叉照射，可明显改善靶区适形性和剂量均匀性，降低周围重要器官照射剂量；也提示针对老年患者及合并心功能不全患者，采用HT 放疗可明显减少其心脏照射剂量，或可降低心血管事件风险，提高患者治愈后的生存质量。但袁媛等[10]发现，放疗低剂量与第二原位癌明显相关。第二原位癌常发生在放疗照射野边缘。此区域内通常给予低于6 Gy 的照射剂量。HT 在提高靶区适形度及减少双肺、食管、心脏、脊髓等OAR 剂量的同时，会造成乳腺低剂量体积增加，增加第二原位癌风险。因此，临床医师在制定放疗方案时，需根据不同患者情况考虑放疗对OAR 的损伤。对于年轻女性患者，靶区体积不大时采用IMRT 或是更好的选择，可降低第二原位癌风险；而对于合并基础心脏疾病的老年患者，采用HT放疗则是更好的选择。

综上所述，HT放疗可为纵膈淋巴瘤患者提供贴近靶区的适形度较好的剂量分布，减少照射剂量，降低不良反应发生率，更好地保护双肺、食管、心脏、脊髓等正常组织，但可能会增加乳腺低剂量体积，造成第二原位癌风险提升，需根据不同患者的情况选择放疗方案。但本次研究纳入病例数有限，未根据照射靶区大小进行分层研究，部分患者仍在随访中，远期效果尚未进行全面对比分析，还需后续开展更多研究探索。