Wolf运动功能测试量表评定卒中患者偏瘫侧上肢功能的效度和信度研究

吴娱倩，张玉梅，孟霞，范小伟，闫丽清，王静，胥芹，杨程缘

目前国内对卒中患者进行上肢评估应用最多的为Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMAUE），此量表在临床实践中应用较广，作为信度和效度检验的“金标准”[1-2]，每次评定耗时15 min左右，患者易于接受。但FMA-UE在评价上肢功能过程中也存在一些问题，如该量表针对上肢整体恢复进程，对大关节评估较多，对腕及手功能评估较少，每项评分都分为3级（0、1、2分）[3]，分级比较粗糙，不能在评价中敏感地体现患者运动功能的微小变化。Wolf运动功能测试（Wolf motor function test，WMFT）量表是国际上广泛应用于评估上肢运动功能的量表[4]，其原始版本是Wolf等[5]为研究强制性运动疗法对卒中和脑外伤患者的功能恢复而制定的，通过对单关节、多关节运动和功能性活动计时以及对运动质量的评估，可定量评定卒中患者上肢的运动能力，对轻度卒中患者较敏感[6]。因此，在卒中手功能障碍康复评估与治疗中引入Wolf运动功能评价方法可弥补FMA-UE在评价过程中出现微小改进不能全面评价患者的不足[6]。但WMFT量表在卒中患者中的应用样本量较小，研究结果也较少[7]。因此，本课题探讨WMFT量表评定卒中患者偏瘫侧上肢功能的效度和信度，为WMFT量表在卒中患者中的临床应用提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，在首都医科大学附属北京天坛医院、张家口市第一医院、山西省汾西矿业总医院招募符合入排标准的卒中患者参加本研究。纳入标准：①卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[8]，经头颅CT或者MRI确诊为缺血性卒中，且病情稳定，发病时间及有无卒中病史不限；②伴有上肢运动功能障碍，单侧上肢NIHSS 1～3分；③患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①经西方失语成套测验（western aphasia battery，WAB）评定有严重失语（得分＜93.8分）[9]、经MoCA评定有认知功能障碍（得分＜23分）[10]和经汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评定后有精神疾患等原因导致无法理解研究者指令（得分＞24分）[11]，无法配合研究；②存在感觉障碍或幻觉；③失用症、失认症；④合并其他可能干扰运动功能的疾病；⑤合并严重心、肺疾病。此项研究已经通过首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会伦理审查（KY 2020-069-01）。

1.2 评定方法 评定工作由甲、乙、丙3位经验丰富的作业治疗师完成。为统一标准，3位评定员在评定工作开始前进行统一培训，学习FMA-UE和WMFT量表的标准评定方法、记分方式和评定时间记录标准[3，12]。利用评分者一致性检验WMFT量表的外部信度。在患者评定过程中进行录像，在首次评定1个月后，由另一位评定员（将甲评定后的视频交给乙，乙交给丙，丙交给甲）通过观看初次评定的录像，进行重新评定并记录。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）检验不同评定者对同组患者进行评估的可重复性。3位评定员对量表有统一评定标准，并能规范化评定入组患者的上肢运动功能，确保数据的可靠性。

1.3 评定内容

1.3.1 采用WMFT量表评定上肢运动功能WMFT量表见表1。具体等级评分标准为0～5分：0分，患者上肢不能产生任何动作；1分，患者上肢不能参与功能性活动，但可以做出一些尝试性的动作；2分，患侧上肢能完成任务，但要求健侧上肢给予较少的帮助，或在完成过程中需要尝试2次以上；3分，患侧上肢能完成任务，但比较慢，比较费力；4分，患侧上肢完成运动接近正常，但稍微有点慢，可能缺乏准确性、协调性或流畅性；5分，患侧上肢运动可正常完成。WMFT量表共包括17个项目，除了第7项和第14项外均需计时，在评定者口语指令“开始”后计时，患者完成动作后计时结束。

表1 Wolf运动功能测试量表

1.3.2 采用FMA-UE评定上肢运动功能 FMA- UE见表2。FMA-UE共包括肩、肘、腕、手4个关节9部分内容，共计33个项目，每个项目得分为0～2分，总分66分[13-14]。

表2 Fugl-Meyer评定量表上肢部分

1.4 效度分析

1.4.1 校标效度分析 将FMA-UE的评定结果作为校标来检验W MFT量表的校标效度，即将WMFT量表的总分与FMA-UE的总分进行Spearman相关分析，利用相关系数（r值）来检验WMFT量表的效度。r值在0～＜0.1为不相关，0.1～＜0.3为低相关，0.3～＜0.5为中等相关，0.5～1.0为高度相关[15]。

1.4.2 结构效度分析 将WMFA量表的第7项、第14项中记录的质量及其他15项得分、作业时间作为原始变量，用因子分析中主成分分析法提取因子变量，通过旋转后的因子载荷矩阵分析WMFT量表各项目潜在的主要因子。

1.5 信度分析 利用WMFT量表中除第7项、第14项以外的其他15项的评分和作业时间评价量表的信度。利用Cronbach’s α系数检测WMFT量表的内部信度，所得数值在0～1之间，数值越高，内部一致性越高。采用ICC评价WMFT量表的外部信度，＜0.40为一致性差，0.40～0.75为一致性良好，＞0.75为一致性好。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示。计数资料以例数（%）表示。采用Spearman相关系数评价WMFT量表的校标效度，采用因子分析法评价WMFT量表的结构效度；采用Cronbach’s α系数评价WMFT量表的内部信度，采用ICC评价WMFT量表的外部信度。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共招募了符合入排标准的患者200例，其中男性152例（76.0%），女性48例（24.0%），平均年龄58.6±10.8岁，左侧为患侧肢体118例（59.0%），右侧为患侧肢体82例（41.0%）。

2.2 WMFT量表的效度检验 校标效度分析结果显示，中位WMFT量表总分为44（25～61）分，中位FMA-UE总分为38（20～53）分，二者呈高度正相关（r=0.904，P＜0.001）。

结构效度分析结果显示，对WMFT量表的17个项目进行因子分析时，通过SPSS 26.0中因子旋转的方法来计算原始因子的特征值，提取出2个特征值＞1的公因子，其累积方差贡献率达到77.74%。对旋转后的成分矩阵进行分析，结果显示：①第1～6项在“因子1”上的载荷系数较高，其中第6项最高；②第10～14项在“因子2”上的载荷系数较高，其中第14项最高；③第12项载荷系数在因子1和因子2上均较高。因此，将以上肢近端功能评定为主的“因子1”定义为与“上肢近端功能”相关，包括第1～6项；将以手功能评定为主的“因子2”定义为与“手精细运动和握力”相关，包括第10～17项。旋转后因子载荷模式见图1。

图1 Wolf运动功能测试量表中17项评定因子特征值

从作业时间的角度对WMFT量表的15个项目进行因子分析，通过SPSS 26.0中的因子旋转的方法来计算原始因子的特征值，提取出2个特征值＞1的公因子，其累积方差贡献率达到79.22%。将第1个因子定义为与“上肢近端关节的运动速度”相关（包括除第7项外的第1～8项），将第2个因子定义为与“手功能精细运动所需时间”相关（包括除第14项外的第9～17项）。旋转后因子载荷模式见图2。

图2 Wolf运动功能测试量表中15项评定时间的因子特征值

2.3 WMFT量表的信度检验

2.3.1 WMFT量表内部一致性 利用Cronbach’s α系数检测WMFT 量表的内部信度，评分等级Cronbach’s α系数为0.806，时间等级Cronbach’s α系数为0.958。

2.3.2 WMFT量表外部一致性 两名评定者在WMFT量表时间均数的ICC为0.990，95%CI集中于0.983～0.993（表3）；两名评定者在WMFT量表等级均数的ICC为0.998，95%CI集中于0.997～0.998（表4）。

表3 评定者之间Wolf运动功能测试量表各项时间及时间均数的重测信度

表4 评定者之间Wolf运动功能测试量表各项等级均数的重测信度

3 讨论

WMFT量表既对上肢动作完成质量进行等级评定，也通过动作完成时间评定上肢运动能力，在临床实践中常用于卒中患者上肢损伤程度及治疗的评估。国内外已有一些在不同患者群体中WMFT量表信度和效度的研究[4，16-17]，本研究侧重于探索该量表在卒中偏瘫患者上肢功能评定中的信度和效度，各项结果均表明WMFT量表在卒中患者应用中具有良好的信度与效度。

本研究发现WMFT量表总分和FMA-UE总分呈高度正相关，表明WMFT量表对卒中患者功能评定有较高准确性，适合临床应用。在因子分析中，提取两个主要因子成分，分别为“上肢近端功能”和“手精细运动与握力”。量表中大部分评定项目的载荷较集中，第14项因子明显较高，分析原因可能是：第7项和第14项为负重/握力质量，其余项目为0～5分的评分，因此第14项高于其他项目；患者虽然在卒中后恢复阶段，但抓握力量较大，所以第14项评定的质量较大；第7项因子最低，因为第7项评定时须戴质量约0.45 kg的沙袋进行评定，根据患者的情况依次叠加质量。分析质量较低的原因是：患者本身上肢力量较差；因评定细则中未限定质量，所以治疗师在评定时没有准备充足的沙袋。从评定时间的角度进行因子分析：同样提取2个主要因子成分，分别是“上肢近端关节的运动速度”（包括除第7项外的第1～8项）和“手指精细运动所需时间”（包括除第14项外的第9～17项）。对于手指无主动运动的患者，评定手指精细运动所需时间将直接影响最后得分和平均时间，而手功能相对较好的患者，在完成15项计时评定中的前8项所用时间会更少。研究可以看出时间呈两个部分集中分布，表明数值大小在不同维度中影响因素不同，研究者将WMFT量表从运动的准确性、平滑度和运动速度3个角度提取，其中运动速度取最大速度和平均速度进行分析，但因最大速度和平均速度不属于单一维度，因此还需要进一步的研究[7]。

选择量表对患者进行评估时，如测量结果具有稳定性和可靠性，即说明量表的信度较高。本研究发现WMFT量表的内部信度较高：在作业时间上的Cronbach’s α系数为0.958，即某一项功能评定用时短，其他评定量表的用时也短；在等级评定上的Cronbach’s α系数为0.806，即某一项功能评定的评分高，其他功能评定的评分也高。在评价WMFT量表的外部信度时，ICC的时间和等级系数分别为0.990和0.998，且95%CI均比较集中，没有观察到显著的“地板效应”和“天花板效应”，因此WMFT量表也具有良好的外部信度。

综上所述，WMFT量表在对卒中患者偏瘫侧上肢功能进行评定时具有较高的信度和效度，通过因子分析可将评定项目分为3组。多项研究均采用WMFT量表进行功能评价[18-21]，不但适用于不同康复时期的卒中患者[18，22-24]，而且在临床中广泛应用[25-27]。此外，WMFT量表的评定项目过多，关于删除部分评定项目后能否保持WMFT量表较高的效度和信度有待进一步研究。

【点睛】本研究表明Wolf运动功能测试量表对卒中患者上肢及手功能评定具有良好的效度和信度，可广泛应用于临床工作。