1例青年卒中患者的多模态影像检查

李昕，张英魁，曹康熙，袁庆海

影像检查在卒中的诊断、鉴别诊断和疗效评估中都具有重要的临床价值。在影像学技术中，MRI既有多序列优势，又可同时进行功能成像，对卒中患者可同时实现从形态到功能的多维度评估，为制订正确的治疗方案和评估预后提供重要的影像学依据。本文对1例青年卒中患者的多模态影像评估进行总结，与大家分享。

1 病例介绍

患者女性，41岁，主诉为阵发性左上肢麻木14天，加重伴言语笨拙12小时，于2021年12月4日入院。

现病史：患者于入院前14 d无明显诱因出现左上肢麻木，初为手指麻木，逐渐进展为左前臂麻木，为发作性，每日1～2次，每次持续3～5 min，多于每日上午发作，并伴有头部沉闷感，可自行缓解。入院前12 h出现一过性言语笨拙，表现为发音不清晰，持续约2～3 min后好转，未出现意识障碍及肢体活动不灵症状。

既往史：4个月前有左侧基底节脑出血病史，未遗留明显肢体及言语障碍。高血压病史1年，最高达160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往口服苯磺酸左旋氨氯地平片降压治疗，每日2.5 mg。

入院查体：内科查体未见异常。神经系统查体：意识清楚，语言流利，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，直接和间接对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧Babinski征阳性，无颈项强直，余神经系统查体未见阳性体征。

门诊影像学检查经过和诊断思路：门诊头颅NCCT（2021-12-04）排除脑出血，提示右侧额叶有低密度影，可疑脑梗死（图1A）。为进一步明确诊断，立即行头颅MRI检查，结果显示，DWI序列中右侧额叶、顶叶皮层及皮层下多发点、片状高信号改变，FLAIR序列中右侧额叶、顶叶可见条形血管高信号征（图1B～D）。

图1 门诊期间NCCT及MRI检查结果

门诊影像学检查结果中，NCCT并没有显示右侧顶叶皮层及半卵圆中心的病灶，根据MRI上病灶的分布形态，分析脑梗死的发病机制符合大血管病变导致的分水岭梗死；FLAIR序列可见相对于蛛网膜下腔的条状、点状或管状高信号，即液体衰减反转恢复血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）。FVH是预测血管狭窄程度的一个重要因子，也代表了二级侧支循环的建立[1]。综上所述，考虑患者存在大血管狭窄或闭塞的情况，建议入院进一步治疗。

患者住院后影像学检查过程和诊疗思路：完善实验室检查，包括血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白等项目，结果均未见异常。给予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗。

入院后于2021年12月6日进一步行头颈部CTA检查，结果提示以颅内大脑中动脉、大脑前动脉狭窄为主的血管狭窄或闭塞，同时闭塞血管周围见烟雾血管形成，颈动脉及后循环血管正常（图2）。青年卒中的病因构成更加复杂，包括动脉粥样硬化、动脉夹层、烟雾病、血管炎、卵圆孔未闭等[2]。其中烟雾病和动脉粥样硬化导致的血管闭塞在闭塞血管周围均可见烟雾血管生成，鉴别困难，但两者发病机制不同，血管壁病理表现存在显著差异，临床治疗也截然不同。该患者虽然存在动脉粥样硬化的危险因素——高血压，但也不能完全除外烟雾病可能。经神经外科会诊后，考虑临床上常用的血管造影诊断方法（CTA、MRA、DSA）均无法显示血管壁横断面，也无法区分血管壁的具体病理表现，而HR-MRI血管壁成像结果与病理表现具有较高的一致性，且其在血管重塑特征、动脉粥样硬化斑块的稳定性和负荷评估方面具有独特的优势[3-4]，建议进一步完善HR-MRI血管壁成像检查和MRI灌注成像检查。2021年12月18日行HR-MRI血管壁成像，结果显示双侧大脑中动脉管壁偏心性增厚，增强扫描可见右侧大脑中动脉管壁明显强化，左侧大脑中动脉管壁中度强化，可以进一步明确引起大脑中动脉闭塞的原因是动脉粥样硬化，同时因增强后斑块强化明显，提示斑块内存在炎性反应（图3）。

图2 头颈CTA成像

图3 HR-MRI管壁成像及灌注成像

综合上述结果，同时患者及家属强烈希望介入手术治疗，所以对患者进行了右侧大脑中动脉支架置入术治疗（2021-12-20）。术前DSA结果：左侧大脑中动脉闭塞，烟雾血管形成，左侧大脑前动脉未显影，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，右侧大脑前动脉纤细，双侧大脑后动脉向双侧大脑前动脉及大脑中动脉供血区代偿，双侧后交通动脉未开放（图4A～B）。术中通过观察烟雾血管的形态考虑符合动脉粥样硬化所引起的烟雾现象。球囊扩张右侧大脑中动脉后造影可见右侧大脑中动脉血运恢复，烟雾状血管较前减轻（图4C）；右侧大脑中动脉支架置入后，右侧大脑中动脉血流恢复通畅，远端血流明显改善（图4D）。该患者进行介入手术1 d后，自述左前臂麻木、头部沉闷感消失。

图4 介入治疗过程DSA影像的变化

2 讨论

近年来青年卒中的发病率有上升的趋势，中低收入国家的青年卒中在2013年的发病率几乎是1990年的两倍[5-6]。在青年阶段发生卒中，患者的生产劳动力明显降低，并且由于患者致残状态的生存时间长，给社会带来巨大的经济负担。

在卒中的影像学检查中，NCCT可以帮助临床快速排除脑出血，但是其对急性期梗死的诊断不如DWI序列敏感。MRI可多序列成像，不仅可对病变进行形态学的评估，还可从功能上对患者进行更全面的评估，其中DWI序列是最重要的序列，因其能够探测水分子的扩散行为，所以迄今为止仍然是诊断缺血性卒中梗死核心最敏感的方法。另外，MRI FLAIR序列上的血管高信号征既是预测血管狭窄程度的一个重要特征，也代表了二级侧支循环的建立。

对于卒中患者的评估，仅仅局限于形态上的评估是远远不够的，MRI灌注成像在不使用对比剂的前提下，就能够精准地反映脑组织血流灌注情况，使用方便，可重复性高，可在治疗前和治疗后对脑组织灌注情况进行评估。脑血管狭窄患者准备接受介入手术时，需要做一些传统的影像检查，如CTA、MRA或DSA，但是这些检查仅仅可以帮助发现管腔狭窄情况及责任血管，不能准确评估血管壁的病理改变。HR-MRI管壁成像是对上述传统血管成像方法很好的补充。

本例患者通过多模态影像检查，不仅在介入治疗术前准确地评估了梗死的范围和血管狭窄的情况，还对梗死的病因进行了鉴别，同时通过灌注等功能成像的结果，评估治疗后的脑血流恢复情况等，通过这种完整的评估，更有助于临床医师确定患者个体化的治疗方案。

对于缺血性卒中而言，制订更精准的治疗方案有赖于病因学诊断，该病例从门诊到住院后逐步完善的影像学检查，完成了从梗死临床诊断到梗死病因探索的完整过程。在明确梗死原因是烟雾病还是动脉粥样硬化的过程中，HR-MRI管壁成像提供了重要的影像学依据。

不同病因的缺血性卒中远期预后不同，临床治疗的方案也不同。烟雾病病理特征主要为动脉壁弹性内膜增生、中膜纤维变性，无炎症细胞或脂质细胞浸润，其血管狭窄的特点是血管外径缩小，管壁厚度改变不明显，动脉病理性收缩是血管进行性狭窄的主要原因[7]。还有文献报道烟雾病大脑中动脉内膜增生的程度远轻于中膜萎缩的程度，故血管壁增厚不明显[8]。文献报道烟雾病患者在HR-MRI血管壁成像上的表现为动脉管壁轻度环形增厚，增强后强化不显著，可呈均匀轻度强化[9-10]。另有报道烟雾病患者在HR-MRI血管壁成像中表现为局部动脉完全闭塞，但不能识别动脉管壁及管腔。

动脉粥样硬化患者颅内动脉呈粥样硬化的病理改变，包括纤维化、内弹力层异常、胆固醇沉积、炎性细胞浸润等[11]。动脉粥样硬化导致动脉壁偏心斑块的病理表现为动脉壁偏心性增厚，增厚的内部组织坏死后与沉积的脂质结合形成粥样物质，内含脂质核心、纤维帽、新生滋养血管、炎症细胞[12]。既往的研究表明，管壁偏心性增厚及显著强化均是动脉粥样硬化斑块的特点[13]，管壁显著强化提示病理成分较复杂、内部新生血管较多，且伴有炎症细胞浸润[14]。大脑中动脉狭窄后，大脑前、后动脉可通过脑膜动脉向大脑中动脉远侧分支代偿供血，闭塞的大脑中动脉周围伴烟雾血管生成。我们考虑可能此例患者年龄较轻，高血压病史1年多，血管闭塞时间较长而代偿供血不足，致使新生血管形成。有文献报道高血压、高血脂等动脉粥样硬化危险因素可造成动脉壁炎性反应、内皮细胞受损以及动脉内膜增厚[15]。

本病例虽然并不复杂，但通过一系列目的明确、针对性强的多模态影像检查，对其卒中部位、责任血管、发病机制、病理推断等都做出了清晰的判断，有力地指导了临床个体化的诊疗计划。通过此例患者的影像学诊断过程，提示我们多模态影像学检查可以使青年卒中的病因学诊断更加精准，为临床诊疗提供可靠的依据，从而可以给患者带来更佳的预后。