两种消化道重建方式对Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者预后的影响

廖汉琪 姜耕 唐羿

【摘要】 目的：探討两种消化道重建方式对Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者预后的影响。方法：选择2018年8月-2020年10月荆州市第二人民医院收治的124例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者为研究对象，根据分层区组随机法将其分为观察组和对照组，每组62例。观察组进行空肠残胃-空肠双通道吻合，对照组进行食管残端单通道吻合。比较两组术后恢复指标以及各时间段体重、营养指标、胃肠消化功能，统计住院期间并发症发生情况。结果：两组手术时间、首次通气时间、术后肛门排气时间、消化道重建时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。经重复测量分析，两组单次进食量、胃泌素、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ的主体内效应、主体间效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后2个月，单次进食量有所降低，但术后4、6个月均有所回升，术后2、4、6个月，两组胃泌素较术前均有所升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均有所降低（P<0.05）;观察组术后各时间段单次进食量、胃泌素均高于对照组，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均低于对照组（P<0.05）。观察组术后6个月前白蛋白、白蛋白、总蛋白水平均高于对照组（P<0.05）。经重复测量分析，两组体重的主体内效应、主体间效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后2个月，体重均有所降低，但术后4、6个月体重均有所回升（P<0.05）;而观察组术后各时间段体重均高于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者开展空肠残胃-空肠双通道吻合，能更好改善术后营养状况，且不影响残胃分泌功能，安全性较高。

【关键词】 消化道重建 Siewert 型 食管胃结合部 腺癌切除术 预后

Effects of Two Digestive Tract Reconstruction Methods on the Prognosis of Patients with Siewert Type Ⅱ， Ⅲ Esophagogastric Junction Adenocarcinoma Undergoing Resection/LIAO Hanqi， JIANG Geng， TANG Yi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the effect of two methods of digestive tract reconstruction on the prognosis of Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma. Method： A total of 124 patients with Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma treated in Jingzhou Second People’s Hospital from August 2018 to October 2020 were selected as the study subjects， they were randomly divided into observation group and control group according to stratified zone method， 62 cases in each group. The observation group received jejunum residual stomach-jejunum double-channel anastomosis， the control group received esophageal residual single channel anastomosis. The postoperative recovery indexes， body weight， nutritional indexes and gastrointestinal digestive function at each time period were compared between the two groups， and the incidence of complications during hospitalization was counted. Result： There were no significant differences in operation time， first ventilation time， postoperative anal exhaust time， digestive tract reconstruction time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. After repeated measurement analysis， the comparison of intra-and interbody effects of single feed intake， gastrin and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ in the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Single feed intake in both groups decreased 2 months after surgery， but increased 4 and 6 months after surgery， gastrin increased 2， 4 and 6 months after surgery， and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ decreased （P<0.05）; single feed intake and gastrin in the observation group were higher than those in the control group， and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ were lower than those in the control group （P<0.05）. The levels of albumin， albumin and total protein in the observation group were higher than those in the control group 6 months after operation （P<0.05）. After repeated measurement analysis， the intra-subjective effect and intersubjective effect of body weight were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）， both groups lost weight 2 months after surgery， but gained weight 4 and 6 months after surgery （P<0.05）; the body weight of observation group were higher than those of control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma resection patients， jejunum residual stomach-jejunum double channel anastomosis can better improve postoperative nutritional status， and does not affect residual stomach secretion function， with high safety.

[Key words] Digestive tract reconstruction Siewert type Esophagogastric junction Adenocarcinoma resection Prognosis

First-author’s address： Jingzhou Second People’s Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.013

近年来，亚洲地区胃窦癌发病率呈现降低趋势，食管胃结合部癌发病率呈现上升趋势[1]。随着电子胃镜在临床广泛应用，多数早期食管胃结合部癌能被诊断。研究显示，早期食管胃结合部腺癌（AEG）的诊断率高达20%，对于该类患者实施近端胃切除联合D1+淋巴结清扫术，取得显著效果，能保留患者幽门功能和远端胃，但是该项手术方式和全胃切除术相比，采取近端胃切除术患者，容易导致反流性食管炎等并发症发生。然而，随着相关研究增多，研究显示，消化道重建能够在一定程度上减少并发症[2-3]。但关于消化道重建方式仍在不断探索，早期常运用间置空肠吻合，能改善患者生活质量，但是该项手术方式创伤大、复杂、术后并发症多[4]，因此，本次研究在此基础上，提出应用间置空肠残胃-空肠双通道吻合术，但疗效性仍处于探索阶段，故本研究将体重、营养指标、胃肠消化功能作为评估指标，进一步对比两种消化道重建方式优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月-2020年10月荆州市第二人民医院收治的124例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者为研究对象。（1）纳入标准：①经腹部CT、病理学、胃镜检查确诊为食管胃结合部腺癌，但无明显淋巴结肿大或远处转移;②Siewert Ⅱ、Ⅲ型，肿瘤直径<4 cm;③标准胃切除后保留50%胃组织;④肿瘤下界距齿状线≤4 cm;⑤符合手术适应证[5]。（2）排除标准：①合并重要器官功能障碍者;②术前有胃肠手术史者。根据分层区组随机法将患者分为观察组和对照组，每组62例。患者均签署书面知情同意书，本研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 常规麻醉、消毒、铺巾后，切开各层组织，沿着横结肠游离胃结肠韧带和大网膜，将胃向前上方提起，游離胰尾，切断胃网膜左血管，切断胃端血管，清扫淋巴结，切除带有肿瘤的近端胃，吻合食管与残胃前壁端，关闭残胃开口。观察组进行空肠残胃-空肠双通道吻合，在位于Treitz韧带15 cm处将空肠及其系膜血管切断，上提空肠远端，进行三次吻合，首先将食管残端和空肠侧吻合（运用管型吻合器），再关闭空肠残端，距离食管-空肠吻合口下方15 cm位置，开展第二吻合口，将空肠侧和残胃大弯侧吻合，关闭残胃断端，最后完成第三吻合口，在距离第二吻合口下方25 cm处，吻合远端空肠和近端空肠侧端，再关闭空肠残端。所有吻合口均使用3-0可吸收缝合线缝合加固，放置胃管外接引流袋。对照组进行食管残端单通道吻合，切除近端胃后，吻合食管残端和残胃后壁，并使用可吸收缝线间断缝合胃残端和吻合口，术后放置引流袋。

1.3 观察指标 （1）比较两组术后肛门排气时间、首次通气时间、手术时间、消化道重建时间、住院时间。（2）比较两组术后胃肠消化功能、营养指标，抽取受检者肘静脉血5 mL，血清分离，速率3 000 r/min，维持10 min，采用酶联法检测前白蛋白、总蛋白、白蛋白以及血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ、胃泌素，统计术后各时间段单次进食量。（3）比较两组术后2、4、6个月的体重。（4）比较两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，重复测量数据采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男40例，女22例;平均年龄（62.38±3.32）岁;平均病程（4.18±1.33）个月;Siewert分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型23例;TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期25例，Ⅳ期22例。对照组男42例，女20例;平均年龄（62.45±3.49）岁;平均病程（4.26±1.41）个月;Siewert分型：Ⅱ型40例，Ⅲ型22例;TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期27例，Ⅳ期21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况和术后恢复情况比较 两组手术时间、首次通气时间、术后肛门排气时间、消化道重建时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组胃肠消化功能比较 经重复测量分析，两组单次进食量、胃泌素、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ的主体内效应、主体间效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前胃肠消化功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后2个月，单次进食量有所降低，但术后4、6个月均有所回升，术后2、4、6个月，两组胃泌素较术前均有所升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均有所降低（P<0.05）;观察组术后各时间段单次进食量、胃泌素均高于对照组，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组营养指标比较 术前，两组营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后6个月前白蛋白、白蛋白、总蛋白水平均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组体重比较 经重复测量分析，两组体重的主体内效应、主体间效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后2个月，体重均有所降低，但术后4、6个月体重均有所回升（P<0.05）;而观察组术后各时间段体重均高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组治疗安全性比较 观察组治疗期间出现感染1例，反流1例，胃潴留1例，并发症发生率4.84%（3/62）;对照组出现吻合口狭窄1例，感染1例，出血1例，胃潴留5例，反流6例，并发症发生率22.58%（14/62）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=8.248，P=0.004）。

3 讨论

食管胃结合部腺癌是指发生在食管和胃相交界处的一种恶性腺瘤，经流行病学调查，其发生率呈上升趋势，由于病死率高、风险大，故需尽早治疗。对于该病外科手术是主要治疗手段，其中以近端胃切除较为常用，不仅更符合微创医疗理念，还能够保留术后消化功能，提高生活质量[6-7]。但随着相关研究深入，学者发现近端胃切除术效果显著的关键点在于消化道重建方式。其中空肠残胃-空肠吻合能预防胃液向食管内反流，降低术后反流性食管炎发生率，促使术后恢复，同时还能保留患者十二指肠径路，维持患者体内胃肠道激素平衡，利于患者术后营养状态改善，促进康复[8-9]。多项研究学者认为，空肠间置术具有较高的安全性，器械吻合使用能缩减患者手术时间，减少术中出血量，简化手术步骤，提高安全性[10]。

本研究结果显示，通过对两组的手术时间、首次通气时间、术后肛门排气时间、消化道重建时间以及住院时间进行比较，两组患者均无显著差异，主要是由于实施两种手术后，疗效相当，双通道和单通道方式在术后多个方面均具有显著优势[11-12]。但在胃肠消化功能改善情況方面，观察组优于对照组，主要是由于单通道组患者部分食物直接进入远端空肠，末经胃十二指肠通道吸收、消化，最终导致体质量下降，使胃肠消化功能受到影响，而双通道更符合正常生理通道，使得食物残留进入十二指肠，并充分与消化酶结合，有效调节胃肠激素[13-14]。同时术后营养情况好坏可作为评估手术获益的重要指标，本研究结果显示，观察组术后6个月的前白蛋白、白蛋白、总蛋白水平均显著优于对照组，推测原因是食管残胃吻合患者术后伴有较多并发症，导致生存质量不佳，对术后营养吸收造成影响。而采用双通道吻合，在单通道基础上增加1个通道，能有效缓解患者术后上腹饱胀感，使患者术后进食量增加，促进患者术后营养情况早期恢复[15-17]。观察组术后各时间段体重和对照组相比具有差异，是由于双通道方式创伤小，能保留患者正常生理通道，利于食糜进入十二指肠，混合消化酶，促进肠道消化，利于蛋白营养物质、脂类、钙类、铁类吸收，从而使体重增加[18-19]。观察组并发症发生率低于对照组，由于双通道吻合抗反流能力强，能降低术后并发症，该项方式在患者食管和残胃之间间置12～15 cm空肠，该段空肠能进行蠕动，预防消化液向上反流，从而降低术后并发症发生[20]。

综上所述，空肠残胃-空肠吻合能够改善术后胃肠消化功能，对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌切除术患者而言，双通道吻合术更利于术后胃肠道功能恢复，降低术后并发症。但本次研究也存在不足之处，比如未分析该吻合技术对1年后残胃分泌功能造成的影响，因此关于双通道更远期疗效仍需后期通过多中心、大样本、长期进行深入研究。

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（收稿日期：2021-08-10） （本文编辑：姬思雨）