不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者心率变异、血压及认知功能的影响

李乙笑　周少宇　梁燕华

【摘要】 目的：探讨不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者心率变异、血压及认知功能的影响。方法：以2020年4月-2021年4月肇庆市第二人民医院收治的需行腹腔镜手术的老年患者150例作为研究对象，随机将其分为A组、B组、C组、D组、E组，每组30例。A组采用0.9%氯化钠溶液泵注，B组、C组、D组、E组分别采用右美托咪定0.4、0.6、0.8和1.0 μg/（kg·h）泵注。比较各组麻醉前（T）、麻醉后10 min（T）、气管插管成功时（T）、气腹建立时（T）、气腹建立后10 min（T）、解除气腹后5 min（T）及拔管后（T）的心率和平均动脉压变化情况，各组术前、术后24 h和术后72 h精神状態评价量图（MMSE）和蒙特利尔认知评估量图（MoCA）得分，及术中药物用量。结果：五组T～T各时间点心率和动脉压比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。五组术后24、72 h的MMSE和MoCA评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相较于A组，其他各组瑞芬太尼用量均明显降低，麻黄碱、阿托品用量均明显增加（P<0.05）。结论：老年腹腔镜手术患者给予不同剂量右美托咪定均可有效降低心率变异，维持血压稳定，减少神经伤害。

【关键词】 右美托咪定 老年 腹腔镜手术 认知功能 血流动力学

Effects of Different Doses of Dexmedetomidine on Heart Rate Variability， Blood Pressure and Cognitive Function in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/LI Yixiao， ZHOU Shaoyu， LIANG Yanhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -122

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different doses of Dexmedetomidine on heart rate variability， blood pressure and cognitive function in elderly patients underwent laparoscopic surgery. Method： A total of 150 elderly patients requiring laparoscopic surgery admitted to the Second People’s Hospital of Zhaoqing City from April 2020 to April 2021 were selected as the research subjects， and they were randomly divided into group A， B， C， D and E， 30 cases in each group. Group A was injected with 0.9% Sodium Chloride Solution， and group B， C， D and E were injected with Dexmedetomidine 0.4， 0.6， 0.8， and 1.0 μg/（kg·h）， respectively. The changes of heart rate and mean arterial pressure before anesthesia （T）， 10 minutes after anesthesia （T）， when tracheal intubation was successful （T）， when pneumoperitoneum was established （T）， 10 minutes after pneumoperitoneum establishment （T）， 5 minutes after release of pneumoperitoneum （T） and after extubation （T） among all groups were compared. Mental state assessment （MMSE） and Montreal cognitive assessment （MoCA） scores before surgery， 24 and 72 h after surgery and intraoperative drug consumption among all groups were compared. Result： There were significant differences in heart rate and arterial pressure among five groups at each time point from T to T （P<0.05）. There were significant differences in the MMSE and MoCA scores among five groups at 24 and 72 h after operation （P<0.05）. Compared with group A， the dosage of Remifentanil in other groups were significantly decreased， and the dosage of Ephedrine and Atropine were significantly increased （P<0.05）. Conclusion： Different doses of Dexmedetomidine in elderly patients undergoing laparoscopic surgery can effectively reduce heart rate variability， maintain stable blood pressure， and reduce nerve damage.

[Key words] Dexmedetomidine Elderly Laparoscopic surgery Cognitive function Hemodynamics

First-author’s address： Zhaoqing Second People’s Hospital， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.028

伴随着社会老龄化的不断加快，老年患者的手术麻醉问题也日渐突出。老年人由于身体机能衰退，导致麻醉过后不良反应的概率增加。其中，术后认知功能障碍以及血流动力学改变是较为突出的麻醉后不良事件[1]。右美托咪定为有效的α2肾上腺素受体激动剂，临床上适用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静，已有相关研究表明，右美托咪定在改善患者术后认知功能、维持患者术中血压和心率稳定方面具有一定作用[2-5]。而目前针对老年腹腔镜手术患者的不同剂量右美托咪定干预效果的研究较少。本研究旨在探究不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者心率变异、血压及认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年4月-2021年4月肇庆市第二人民医院收治的需行腹腔镜手术的老年患者150例作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁;在本院进行全麻腹腔镜手术。排除标准：有明显手术禁忌;合并严重高血压、糖尿病、冠心病;合并神经系统疾病;合并精神性疾病或有相关病史;术中转为开腹手术;合并心、肝、肾等重要脏器功能不全。在告知家属干预方式和可能结果后，采用随机数字表法将其分为A组、B组、C组、D组、E组，每组30例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食禁饮，均未给予术前用药，均行常规腹腔镜手术。入室后，顺序给予舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼计）]0.4～1.0 μg/kg、地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mg︰5 mg）10 mg、丙泊酚（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20203571，规格：20 mL︰200 mg）

1.0～2.0 mg/kg和顺苯磺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20174008，规格：5 mg）0.2～0.3 mg/kg进行诱导。麻醉维持均采用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）血浆靶控泵注。七氟烷术中低肺泡有效浓度维持0.8，瑞芬太尼量1.5～

3.5 ng/mL，按需间断静脉给予顺苯磺阿曲库铵。进行麻醉深度的调节，若血压升高或降低，补充血容量的同时，瑞芬太尼靶浓度按0.5 ng/mL浓度梯度递增或递减进行调节。若对血压的控制不满意，则给予血管活性药物，血压升高，静脉给予麻黄碱（生产厂家：成都倍特药业有限公司，批准文号：国药准字H32021530，规格：1 mL︰30 mg）5～10 mg，心率低于50次/min，则静脉给予阿托品（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H41020324，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。手术结束约1 h给舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。术毕停止吸入七氟烷和泵注舒芬太尼，采用舒芬太尼150 μg+地佐辛15 mg+托烷司琼（生产厂家：江西东抚制药有限公司，批准文号：国药准字H20100061，规格：5 mL︰5 mg）150 mg+0.9%氯化钠溶液（生产厂家：广东利泰制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20044590，规格：100 mL︰0.9 g）85 mL，静脉微泵注射自控术后镇痛。

在麻醉诱导前，B组、C组、D组、E组分别予以右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183219，规格：2 mL︰0.2 mg）0.4、0.6、0.8和1.0 μg/（kg·h）泵注至手术结束，A组予以0.9%氯化钠溶液0.4 μg/（kg·h）泵注。患者麻醉均由同一位麻醉医师进行。

1.3 观察指标及判定标准 （1）在麻醉前（T）、麻醉后10 min（T）、气管插管成功时（T）、气腹建立时（T）、气腹建立后10 min（T）、解除气腹后5 min（T）以及拔管后（T）记录五组心率和平均动脉压。（2）在术前、术后24 h和术后72 h采用简易智力状态检查量表（MMSE，该量表满分30分，其中27～30分为正常，21～26为轻度，10～20为中度，0～9为重度）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：總分30分，≥26分正常，对患者进行认知功能评价并记录评分。（3）记录患者术中瑞芬太尼、麻黄碱、阿托品用量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两两组间比较采用独立样本LSD-t检验，多组间比较均采用ANOVA单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组一般资料比较 A组，男17例，女13例;年龄62～78岁，平均（65.78±2.85）岁;平均体重指数（BMI）（24.56±2.86）kg/m。B组，男18例，女12例;年龄63～77岁，平均（66.22±2.71）岁;平均BMI（25.63±2.91）kg/m。C组男16例，女14例;年龄65～76岁，平均（65.87±2.78）岁;平均BMI（25.53±2.81）kg/m。D组，男15例，女15例;年龄63～72岁，平均（65.92±2.81）岁;平均BMI（25.12±2.72）kg/m。E组，男18例，女12例;年龄66～77岁，平均（65.72±2.71）岁;平均BMI（25.62±2.69）kg/m。各组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 五组不同时间心率及平均动脉压变化比较 五组T心率和平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;五组T～T各时间点心率和平均动脉压比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。D、E组T～T各时间点心率和平均动脉压均低于A组（P<0.05），见表1。

2.3 五组不同时间MMSE评分变化比较 五组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;五组术后24、72 h的MMSE评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 五组不同时间MoCA评分变化比较 五组术前MoCA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;五组术后24、72 h的MoCA评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 五组术中药物用量比较 相比于A组，其余各组瑞芬太尼用量均明显下降，麻黄碱、阿托品用量均显著上升，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

相关研究显示，全身麻醉在患者诱导期和置入腹腔镜器械受到较强刺激时会影响患者的血流动力学，严重者可能出现心肌梗死、心律失常等[6]。尤其是对于老年高血压患者，由于其自主神经系统调节能力差，动脉血管弹性差以及全身小动脉粥样硬化，自身调节功能减退，循环系统在强烈刺激状态下适应能力和代偿功能差，因此在麻醉和手术期间更易导致心脑等重要脏器发生严重并发症[7]。即使老年患者，尤其是老年高血压患者进行麻醉和手术具有较高的风险，但临床上仍不可避免对许多老年患者进行麻醉和手术治疗。故探究一种合适的干预方式，对老年患者心血管系统和神经系统稳定具有重要意义。

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，其对α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的9倍。不同于以往镇静麻醉类药物主要作用于γ-氨基丁酸系统发挥作用，右美托咪定通过激活α2肾上腺素受体腺苷环化酶通路，改善脑缺血部位的血供，减少NO的产生，对神经系统起到保护作用[8-9]。右美托咪定还能在一定程度上抑制神经系统对去甲肾上腺素的释放，进而抑制兴奋性神经递质的分泌，从而降低消耗，对神经系统起到保护作用[10-12]。不仅如此，右美托咪定还可以迅速激活外周血管平滑肌α2肾上腺素受体，稳定麻醉过程中患者的心血管系统。

因此，右美托咪定在臨床上适用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学、减少麻醉药用量和呼吸抑制作用轻等作用与优点[13]。已有相关研究表明，右美托咪定在改善患者术后认知功能、维持患者术中血压和心率稳定方面具有一定作用[14]。目前有关右美托咪定的术中循环稳定作用和围术期认知功能保护作用已得到大量研究证实，但针对老年腹腔镜手术患者的不同剂量右美托咪定干预效果的研究还尚不充足。本研究以老年腹腔镜手术患者为研究对象，旨在研究不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者心率变异、血压及认知功能的影响。本研究结果显示，相较于A组，其他各组瑞芬太尼用量均明显降低，麻黄碱、阿托品用量均显著上升（P<0.05）。术中瑞芬太尼用量的减少可以有效避免阿片类药物对胃肠道蠕动的过度抑制，可以帮助肠功能的尽早恢复[15-17]。各组T心率和平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T～T各时间点，相比于A组，D、E组心率和平均动脉压均明显降低（P<0.05）。术中、术后心率的降低与血压的降低可能与右美托咪定对外周血管平滑肌α2肾上腺素受体的迅速激活有关[18-20]。相较于A组，其他各组MMSE和MoCA得分均明显上升，术前，各组MMSE评分比较，差异无统计学意义;术后24、72 h，相比于A组，各组MMSE评分均明显提高;术前，各组MoCA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后24、72 h，相比于A组，各组MoCA评分均明显提高（P<0.05）;相较于其他各组，C组MoCA评分均明显提高（P<0.05）。MMSE和MoCA得分的提高可能在于脑缺血状态下右美托咪定能够改善神经功能。

综上所述，老年腹腔镜手术过程中使用不同剂量右美托咪定均可有效稳定心血管系统，改善患者术后认知功能，减少术中阿片类药物用量对胃肠道功能进行保护。但本研究未涉及右美托咪定使用及其剂量对远期神经功能和心血管功能的影响，未来还需要对其进行更加深入的研究。

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（收稿日期：2021-06-09） （本文编辑：程旭然）