分析比较胆囊癌与非胆囊癌的CT图象

孙瑞辉

舞钢市人民医院 CT室 (舞钢 462500)

胆囊癌是一种常见于胆道内的恶性肿瘤，在胆道疾病中占比约为2.7%[1]。胆囊癌常见于中老年女性[2]，起始时临床症状常表现为黄疸和腹痛，类似于非胆囊癌。胆囊癌合并胆结石症的概率也非常高，约为57.2%，容易误诊为胆囊炎和胆结石，不利于早期诊断。有学者统计胆囊癌的诊断情况，发现有55.1%患者入院治疗时已经发展成为IV胆囊癌(TNM分期)，这种情况已经很难根治切除[1]，另外有学者分析了健康的受检者的检查情况，发现有4%～7%的健康人群也可以检查出胆囊息肉样病变[3]。综上所述，尽早发现和准确诊断对于胆囊癌的根治切除非常重要，是改善预后的重要方法。

在现如今的胆囊癌临床检查中，CT和超声应用较为广泛。在影像学分析中，胆囊癌主要表现有三种情况，分别是胆囊壁增厚、腔内肿块以及肿块占据胆囊窝，其中胆囊壁增厚的表现在影像学检验中类似于腺肌症和胆囊慢性炎性病变，难以鉴别，容易造成误诊的情况。统计分析结果表明用CT检查早期胆囊癌敏感度较低，约为36%～43%。多排螺旋CT的应用使得胆囊癌临床诊断准确率升高，可以通过对于增厚胆囊壁的轮廓特征、壁厚、壁内低密度面积以及黏膜的完整性的半定量分析对患者进行诊断。这些方法有助于准确诊断胆囊癌，却局限于样本量不够、征象关注不多，导致结果显得有些以偏概全。本研究选取由2015年3月—2019年12月在我院进行胆囊手术的248名患者，分析患者的胆囊病变影像学资料，探讨胆囊癌与非胆囊癌的CT图像差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月—2019年12月在我院进行胆囊手术的248名患者，选取条件为上腹部CT平扫、门静脉期、延迟期以及动脉期增强扫描结果为胆囊壁增厚3 mm以上的患者，排除急诊手术患者。

1.2 仪器与方法

检查前患者空腹6 h以上，使用64排螺旋CT(GE Light speed)对患者进行全腹部或上腹部平扫、增强扫描，采集层厚1.5 mm、采集层距5 mm，三期增强扫描在常规腹部平扫之后进行，使用高压注射器将300 mg/s的对比剂(优维显)从患者肘静脉进行注射，注射量为80～100，流速3.0/s，分别在注射对比剂后35～40 s(动脉期)、60～40 s(门静脉期)和120 s(延迟期)，所得图像先行薄层重建，后行MRP重建。

1.3 图像的分析方法

在PACS工作站上，2名经验丰富的影像医师对图像进行分析和协商，达成一致后记录。本研究中CT图像的相关征象包含以下几种：①观察是否属于壁增厚型、腔内结节型和肿块型的胆囊壁增厚类型；②观察动脉期强化密度是否均匀，判断胆囊壁的强化方式；③胆囊壁最大增厚程度的测量；④避开结石区和坏死区域，获得胆囊壁的三期强化CT值；⑤相比于同期肝实质，动脉期胆囊病变的CT值是否偏高；⑥比较胆囊外层强化程度是否高于外层；⑦观察患者胆囊有无结石；⑧通过增强薄层观察，检查胆囊壁黏膜是否完整，如果内层黏膜线出现不均匀增厚、中断或者不清晰2个层面以上的属于胆囊壁黏膜不完整，否则为完整；⑨观察是否伴随淋巴结肿大；⑩观察临近肝周情况；对以上征象进行频率统计以及相关性分析。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患病数据整理

在248名患者中，胆囊癌患者共132例，其中男38例，女94例，平均年龄为(64.32±12.46)岁；非胆囊癌患者共116例：黄色肉芽肿性胆囊炎46例、慢性胆囊炎患者32例、胆囊腺肌症患者22例、胆囊息肉患者16例，其中男29例，女87例，平均年龄为(62.44±12.17)岁。

2.2 胆囊癌与非胆囊癌患者CT图像征象差异

将胆囊癌与非胆囊癌患者的CT图像的相关征象进行对比，结果如表1所示。根据胆囊病变类型进行比较，我们发现132例胆囊癌患者和116例非胆囊癌患者中壁增厚型患者占比都较高，分别为为64.39%和82.76%。从胆囊壁强化类型来看，胆囊癌患者的胆囊壁强化不均匀占比居多，非胆囊癌患者强化均匀占比较多，然而两组患者的强化均匀占比与否无显著性差异(P>0.05)。观察2组患者的胆囊壁增厚类型，胆囊癌患者多为局限性增厚，占比72.94%，一般增厚程度>13 mm，占比57.58%；非胆囊癌患者多为弥漫性增厚，占比59.38%，一般增厚程度在6～13 mm之间，属于中轻度增厚，占比56.90%。2组患者的胆囊壁三期强化CT值无显著差异(P>0.05)。与同期肝实质相比，胆囊癌患者的动脉期CT值通常高于同期肝实质，占比65.15%；非胆囊癌患者的动脉期CT值通常低于同期肝实质，占比71.55%，2组患者有显著性差异(P<0.01)。2组患者一般内外层强化无差异(P>0.05)。在黏膜的完整性来看，胆囊癌患者通常黏膜不完整，占比82.58%，而非胆囊癌患者的黏膜较为完整，不完整者仅有18.97%，两者有显著差异(P<0.01)。胆囊癌合并结石的情况相比非胆囊癌较少(P<0.05)。胆囊癌患者通常伴有淋巴结肿大，占比72.73%，非胆囊癌患者淋巴结肿大情况较少，占比42.24%，2组患者的淋巴结肿大情况有显著差异(P<0.01)。临近肝实质受到侵犯的胆囊癌患者占比为47.72%，显著高于非胆囊癌患者的14.66%(P<0.05)。使用Logistic分析具有显著性差异的指标，与胆囊癌密切相关的指标有3个，分别是合并结石、黏膜不完整和动脉期CT值高于同期肝实质(P<0.05)。在本次研究选取的228名患者中，胆囊黏膜不完整明显提高了胆囊癌的患病风险(OR=33.405，95%CI：9.024～123.124)。

表1 2组患者CT影像相关征象对比 例(%)

2.3 动脉期CT值高于肝实质同期和黏膜不完整诊断胆囊癌的结果分析

在本次研究中的CT图像诊断中，根据黏膜的不完整性诊断胆囊癌的敏感度(82.58%)和准确度(77.42%)都比较高。根据动脉期CT值高于同期肝实质诊断胆囊癌的特异度(81.03%)比较高。综合来看，当这两种CT征象结合诊断胆囊癌时，能够对胆囊癌的敏感度(96.21%)、特异度(94.83%)和准确度(95.56%)有进一步提高。

表2 动脉期CT高于肝实质同期和黏膜不完整性诊断胆囊癌的结果分析

3 讨 论

根据我国的消化道肿瘤发病率，胆囊癌位列第六，且有上升趋势，在同期胆道疾病中占比0.4%～3.8%[6]。一般认为胆囊癌与胆囊炎和胆结石的发病有密切关系，可能是由于这两种疾病导致的黏膜上皮细胞长期受到刺激，反复受到损伤、修复导致异型性增生和癌变的出现，但具体病因还不明确[7]。

一般而言，胆囊癌患者在临床早期不会出现特异性表现，CA19- 9、CEA等肿瘤标记物的增高不仅与胆囊癌有关，也与结肠癌、直肠癌以及胰腺癌等其他肿瘤有关，因此在检验结果中缺乏特异性[8- 9]。也有研究认为microRNA- 29c- 5p[10]和LncRNA-PAGBC[11]分别与胆囊癌的发生发展和增殖转移有关，但是这类研究仍然处于实验室研究阶段，确切预测和早期诊断胆囊癌的分子标记物在临床上仍然缺乏应用。影像学检验目前是临床检验胆囊癌的主要手段[12]。超声检查使用便捷，对胆囊占位性病变检测有效，是临床早期筛查手段之一，相比而言CT检查能够更清晰地显示出肝脏受累、淋巴结肿大、远处转移和血管侵犯情况，在患者检查中具有一定优势[13]。

本研究通过多层螺旋CT对比细致地分析了胆囊癌患者和非胆囊癌患者的CT图像，对于胆囊癌的鉴别方面具有一定的参考作用。对比2组患者的胆囊壁厚可知，胆囊疾病患者的胆囊壁都有所增厚，厚度在3 mm以上，而胆囊癌患者胆囊壁增厚多为不均匀和局限性增厚，胆囊壁僵直，后期有不规则肿块形成，壁厚可以达到超过60 mm，而非胆囊癌患者的CT征象更多的是弥漫性增厚。有研究[14]将增强扫描时黏膜线连续程度>90%时判定为黏膜完整，2个以上层面黏膜线中断判定为黏膜破坏，根据本次研究结果，相比非胆囊癌患者，胆囊癌患者的黏膜不完整性更高，这与其他文献[15]的报道一致，这可能是因为胆囊癌与黏膜层有关，随后黏膜层被过度增生的恶性肿瘤细胞侵占破坏。此外，本次研究表明胆囊癌患者的动脉期CT值高于同期肝实质，有文献报道过[16]，在增强扫描动脉期的原发性胆囊癌很有可能呈现出血管样强化灶，强化程度不低于肝实质，这与本研究的结果一致，这可能是由于肿瘤血管壁结构不完整和血管较丰富导致了动脉期的过度强化。

本研究根据CT影像征象分析胆囊癌患者与非胆囊癌患者的图像特点，发现胆囊黏膜不完整、动脉期CT值高于肝实质与胆囊癌有较高的相关性，两种征象结合诊断有利于提高CT诊断胆囊癌的准确性，能够较好地分辨出胆囊癌患者与非胆囊癌患者。然而本研究尚有不足之处，后续将进行更大样本量、更全面的胆囊癌分期比较以及其他征象的更进一步分析，以获得临床诊断胆囊癌的更多经验和总结。