基于药物警戒指导下的中药临床药学安全观

方志娥，李 强，李艳艳，李云逸，黄明春，杨雅淋*

(1.重庆市中医院 药剂科，重庆 400021；2.福建中医药大学，福建 福州 350122)

药物警戒(Pharmacovigilance)由法国科学家 Begaud于1974 年首次提出，是指与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。中药药物警戒是指与中药安全性相关的一切科学与活动[1]，对比现代药物警戒的理论，结合现代中医药理论发展体系，由于中药的特殊性、复杂性和可调适性，使得中药药物警戒科学研究与一般药物警戒具有显著的区别。临床中药师是中药药物警戒在医院工作开展及实践中的重要载体和媒介，通过提供科学合理有效的临床药学服务，及时发出中药风险预警信号，可有效减少或避免中药不当应用及不良反应事件，保证中药临床药物安全合理使用。笔者结合自身多年临床实践经历，切实探讨并阐释中药药物警戒临床建设及应用的问题，为推动基于中药药物警戒指导下的中药临床药物安全观的普及与开展提供参考，见图1。

图1 中药药物警戒安全预警模式

1 临床药学服务助力中药药物警戒体系建设

“不以规矩，不成方圆”，完善制度才有利于指导中药药物警戒工作具体实施与开展。2018年，我国扩大了药物警戒监管范围，涉及药品上市后研究、风险管理计划、药物不良反应信息收集和反馈、监测数据定期分析，针对上市前药物研发和临床实验以及公众健康缺乏监管；特别是2010年欧盟将药物不良反应扩大为用药后出现的有害和非预期反应，而我国的不良反应的非预期反应未提及。除了加强立法，还需细化具体操作实施内容，为药物警戒工作开展提供详细依据，明确工作责任主体，加强对相关工作人员的培训。

1.1 明确药物警戒第一线的重要职责

强化中药药物警戒工作必须有法可依，首先应明确中药药物警戒制度中对中药药物警戒相关活动和程序进行详细规定，还要对医疗机构第一线各责任主体的职责、法律义务和法律责任进行明确。在医院药事管理体系中，设立药物警戒的相关部门，设置专门负责药物不良反应监测的临床药师，有助于对药物不良反应报告及时有效地上报。2008年，北京市药品监督管理部门建立了“北京市十家药物警戒站”，开发了“北京市药物警戒监测平台”，建立各自药物警戒监管体系，即包括医院药事管理委员会、专家委员会、药物警戒站、临床警戒监测点等四位一体的监管体系，并制定了相关的管理制度和工作指南。这种建立药物警戒的长效机制体系和平台值得在全国范围内借鉴和推广[2]。

1.2 理性认识中药治疗错误

药物警戒的定义为：ADR监测的结果中发现的药物治疗错误与治疗失败；报告这些错误与失败，以尽量减少医源性问题，并促使合理、安全用药，报告这些错误与失败，以发现药品的质量问题，并促使药物生产与经营的合理性。我国虽已把药物治疗错误纳入药物警戒范围，缺乏理性认识，往往把西药选用药品名称或规格错误的观念等同于中药选用药品错误。在临床实际应用工作中，选用正确药品是药物安全使用的基本前提。一方面由于中药品种繁多，常出现易混淆品种，如附子与白附子，浙贝母与川贝母等，或同名异药或异药同名，例如重楼与拳参的别名均为草河车，中药临床药师均可借助信息化平台，规范中药处方用名，正确选择处方时中药品种，避免临床选药错误。另一方面，由于中药基源品种繁杂，常出现一药多基源。如2005年版《中国药典》开分列了“金银花”与“山银花”，但两者“用法用量”“功效”及“临床应用”完全一致，表明二者具备相同的药效，并可以在中医临床应用中相互替代，故在2005年以前《中国药典》中虽然未收载山银花，但临床上中医师处方山银花，最终使用金银花也不能算用药错误。总之，中药用药错误需要理性对待，勿采用“一刀切”方式来处理。

1.3 提升不良反应上报质量

医疗机构缺乏设置专职负责药物不良反应监测的临床药师，而临床医师和护士又担心药物不良反应涉及医疗纠纷，一般不愿主动上报甚至隐瞒药物不良反应，导致报告质量不高，甚至出现漏报的情况，使报告的后期分析和评价失去有效性、科学性和真实性。又由于中成药或中药注射液说明书对于不良反应常提示“尚不明确”，或者缺乏相应的理论依据判定，建议设定专职中药临床药师，通过继续教育方式，定期对医护人员进行用药安全政策法规等培训，特别是新进药品，掌握常见药品不良反应临床表现和处理，提高不良反应鉴别能力；并在不良反应过程描述中模式化“3个时间、3个项目、2个尽可能”，并跟踪分析，在医院《药讯》上定期反馈，既增加了报告数量，也提高药物警戒数据分析质量。

1.4 重视中药研发过程评价

随着中药注射剂不良反应报告不断增多，表明药品上市后的监测远远不够，而这正是药物警戒所涵盖的内容。中药研发过程评价包括对药物处方组成、剂型、制备工艺、原料药材及辅料、制剂质量、药效学、药动学、药物的相互作用、药物的安全性试验等[3]。震惊中药界的“龙胆泻肝丸”事件，因未重视原料药材鉴定，组方中木通误用为关木通，导致严重肾损害事件；如2006年鱼腥草注射液，因制备工艺辅料添加不当，使用辅料吐温80导致溶血现象，造成严重的不良反应事件；英国“复方芦荟胶囊”，因外源物污染控制不严格，发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。中药临床药师应重点监测中药注射液临床使用动态，统一管理并分析相关数据，定期发布相关数据，针对风险程度采取相适宜的恰当的控制措施，对一般不良反应，通过向医院药事管理机构发布通报，积极防范风险；对比较严重的不良反应，加速特定不良事件的报告，主动应对中药安全性突发事件。

2 实施基于中药药物警戒的临床药学服务

临床药学服务其核心思想是通过协助医护人员工作，并与患者密切沟通，参与药物治疗方案的制定、实施和监测等药学服务，能够有效减少用药错误、减少药物不良反应、提高患者生活质量。临床药学服务与药物警戒是不同背景条件下提出的药学理念，但在工作服务目标上相互交融，因此于医疗机构中实施中药药物警戒，临床中药师承担着药物警戒第一线的重要职责，基于药物警戒的基础理论内涵，开展协助临床合理用药、审核处方合理性、临床用药监护和用药教育与科普宣教，为中药药物警戒的具体实施策略提供了思路。

2.1 正确选用中药炮制品，协助临床合理用药

《伤寒论》《太平惠民和剂局方》等医籍中的经典名方是经过长期临床实践反复验证的，疗效获得普遍认可。经典名方在中医治疗体系中发挥着不可替代的作用，历代医家均强调中药炮制的重要性，如明代陈嘉谟在《本草蒙筌》提出：“凡药制造，贵在适中。”因中药经炮制后以达去粗存精，去伪存真，降低毒性，缓和药性，提高疗效的目的，故中药炮制品选择是临床实践的重要环节。现年轻医师对经典方剂缺乏深刻领悟，临床应用中不注意选用合适药材，临床中药师可协助提出合理建议，比如药品基源不同功效有异，葶苈子来源于十字花科播娘蒿或独行菜种子，前者称“南葶苈子”，为播娘蒿的种子，功偏泻肺平喘，后者称“北葶苈子”，功偏逐饮行水；商品规格不同功效有异：黄芩分枯芩和子芩，枯芩为生长年久的老根，中空而枯，善清上焦肺热；子芩为生长年少的子根，体实而坚，善泄大肠湿热。医靠药治，药为医用，临床选择合适的中药炮制品，可提高中药疗效，降低药物不良反应。

2.2 审核处方合理性，建立风险信号预警机制

中成药的使用在综合医院非常普遍，有研究调查显示西医师开具了临床近80%以上中成药处方，因缺乏中医药理论基础，难以区分各类中成药之间的特点，临床处方用药时容易造成药证不符、超剂量使用等问题。临床中药师可针对方、证、治则矛盾，药物配伍禁忌、超剂量用药、无依据超说明书用药等问题进行干预，并探索在医院HIS系统中建立一套基于大数据的中药处方点评工作模式，通过对含有毒性药材或西药成分的中成药、中药注射液和毒性中药饮片等处方进行用药审核，在软件的帮助下，既提高处方审核效率，又保障临床安全用药。通过用药处方审核，及时发现风险信号，并设置预警机制，为中药药物警戒实施提供了依据和具体内容。

2.3 临床用药监护，防微杜渐药源性疾病

在患者用药期间，需要对用药疗效、安全性开展相关药学监护，针对中药警戒中的服药禁忌、用药禁忌和配伍禁忌(十八反，十九畏)，大部分临床医师依靠经验或文献依据，且临床研究证据不足，判断发生毒副作用的经验缺乏，临床实践应用困难。特别是传统“有毒”中药，其毒性往往为具有明显的“量-时-毒”固有毒性关系，一般可预测、可防控，如附子、生半夏；而传统“无毒”中药，也可具有特异质毒性，与用药剂量和时间无关，如何首乌及其相关制剂，肝毒性与服用剂量、时间等无明显关联，而与患者易感基因相关，具有隐匿性、偶发性，往往难预测、难防控[4]。临床中药师可以真实、准确记录患者现病史、既往史、用药详细情况，完善药品名称、规格、用法与用量等，建立患者安全用药信息数据库，监测用药后风险指标；同时利用自身专业知识，与临床医护人员制定用药方案，详细指导患者用药，加强患者规范用药意识，重点监护患者用药情况，防范药源性疾病的发生[5]。

2.4 开展用药教育与科普宣教，提升全民安全用药意识

在患者用药期间，为提高患者依从性，需告知患者目前接受的治疗方案和治疗目标，并对患者的全部药品进行用药指导和用药教育。中成药说明书中“注意事项”“用药疗程”等信息不完善，“用药禁忌”信息过于简单笼统，临床中药师需在专业理论指导下，用正确规范、通俗易懂的语言进行用药教育，让患者了解中医的“中病即止”，转变“中药安全无毒”的旧观念，正确认识中药的治疗作用与不良反应，同时指导患者识别不良反应的早期症状，及早预防，减少不良反应的发生；为提高全民用药安全意识，临床中药师要不断扩大宣传教育工作，为提高公众对中药安全性的认识。重庆市中医院从实践出发组建中药安全用药科普团队，目前已加入中国医药教育协会“合理用药科普资源总库”项目工程建设，创办中药合理用药微信公众号，发布视频101部，音频68部，文章60篇，漫画6部，动画4部，微电影1部，粉丝已达7.5万人次，累积阅读量约105万人次。充分发挥媒体的宣传作用，使中药安全用药观念深入人心。通过创作多种形式的科普作品，利用互联网平台面向大众进行宣教，使中药用药安全观念深入人心[6]。

3 结语

2019年新《药品管理法》正式将药物警戒制度立法，规定“国家建立药物警戒制度，对药品不良反应即其他用药有关的有害法则进行监测、识别、评估和控制”，国家进一步提升对药物警戒工作的重视度，药物警戒制度的建设与发展进入新篇章。故立足于临床，服务于患者的临床中药师[7]，在开展中药药物警戒工作中，以中药临床安全使用为切入点，以患者为中心，充分利用中医药基础理论和现代药物警戒的知识背景，从中药安全性和有效性角度开展合理用药指导与药学监护等临床药学服务，充分发挥临床中药师在实践中药药物警戒工作中的实际价值，为整体提高我国医疗质量，构建文明和谐的医疗环境，推动健康中国战略提供一定的参考。