救治暴发性心肌炎之“中国方案”——记华中科技大学同济医学院教授、心内科主任汪道文

王 辉

暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，常导致严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至猝死。长期以来，由于人们对该病的病理和发病机制的本质缺乏正确认识，也没有其正确和规范的治疗方法，因此其病死率一度超过50%。近年来，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科主任汪道文教授带领团队立足于临床观察，指出“免疫反应过度激活和炎症瀑布”是导致患者心脏损伤、泵衰竭及循环崩溃的核心，由此提出“以生命支持为依托的综合救治方案”。经过临床实践，这一“中国方案”使得该病死亡率降低至5%以下。

临床治疗暴发性心肌炎的高死亡率困境

暴发性心肌炎主要由病毒感染诱发，是一种以心肌组织严重水肿和功能障碍为特征的疾病。这种疾病起病隐匿，恶化迅速，患者很快会出现顽固性休克或致死性心律失常，病死率较高，且以猝死为主。中国每年发病约3万～5万人，多发于青壮年，长期以来都缺乏通行的有效治疗方案。在传统治疗中，通常以对症治疗为主，包括强心、升血压、补液等，但均无法有效降低死亡率。

根据早期文献中来自全世界不同大型医院和医学中心的数据显示，暴发性心肌炎的患者死亡率可高达50%以上，有的地方甚至达70%或90%以上。尽管自2000年以来，以体外膜肺氧合（ECMO）为主的循环支持系统使患者住院死亡率有所下降，但是其病死率仍高达30%以上。

2019年10月2日，汪道文受邀在柏林举行的一个国际心脏病学专业会议上介绍了治疗暴发性心肌炎的“中国方案”，引发了学界的广泛关注。“在我们医院，最多的一年收治了56例暴发性心肌炎患者。”暴发性心肌炎早期症状类似感冒，如果没有及时接受有效救治，后果十分严重。

暴发性心肌炎的传统治疗主要包括抗休克、对症处理，以及使用免疫抑制剂治疗等，后者主要在西方国家广泛使用。患者通常有前期感染症状，随后出现休克和泵衰竭，处理上通常是习惯性地按临床常规进行抗休克治疗，包括补液和使用血管活性药，尤其是在休克难以纠正时使用大剂量去甲肾上腺素等；同时，由于超声影像学检查往往提示心肌收缩力显著减低和心力衰竭，于是可能同时使用多巴胺或左西孟旦等，以增强心肌收缩力。然而这些治疗的结果从临床结局来看并不佳，甚至会导致患者更快死亡。

汪道文

此外，由于在患者心肌组织中见到大量淋巴细胞浸润，并且证明主要为T淋巴细胞、巨噬细胞，以及NK细胞和树突状细胞等，从1984年起部分中心开始使用免疫抑制剂或者细胞毒药物。尽管其后的临床试验证明这一疗法是无效的，但是在西方国家的临床实践中至今仍将其作为主要治疗措施。

在长年针对暴发性心肌炎进行临床治疗的过程中，汪道文也在思考，为什么会有这么多年轻的生命就这样逝去？他和团队心中充满痛楚，“我们做错什么了？或者说我们做对了吗？我们精心护理和治疗了，为什么救治无效呢？”

在汪道文看来，暴发性心肌炎的传统治疗之所以疗效差，根源在于基础研究不足，没有正确理解疾病的病理生理学，甚至出现严重偏差。“在过去的临床治疗中，我们也经历了许多患者预后不良，甚至死亡的情况，证明传统治疗收效甚微，尤其是看到了一些青壮年患者死亡后，更意识到现有的治疗方法可能存在原则性的问题，应是我们对该疾病的病理生理机制缺乏认识所致。”

作为华中科技大学同济医学院附属同济医院的心血管内科主任，面对这一临床上有如此高死亡率的问题，汪道文心中震撼强烈、痛楚难平的同时，也让他极度重视对暴发性心肌炎进行深度探究。在很长一段时间里，他几乎阅读了所有相关的文献和病例报告，以了解其病理生理特点。根据大量文献报道，汪道文发现，临床治疗中使用ECMO之后，暴发性心肌炎患者死亡风险虽然有所改善，但是远没有达到理想要求。维持循环稳定只是暂时的治标之策，心脏中的大量炎症细胞浸润和水肿乃至全身问题也需要治疗。

汪道文意识到，这或许才是治本之理。

“以生命支持为依托”的综合救治方案

随着研究的不断深入，汪道文宛若在黑暗中找到了一丝光明。2014年6月的一个晚上，他组织科内医生召开了一次闭门会议，分享了他学习和思考的结果，团队对理论和临床诊疗，特别是救治方案展开了深入讨论。随后汪道文和团队一起提出了暴发性心肌炎的发病机制，即“免疫过度激活致炎症风暴”。他们认为，病原体（包括病毒、细菌、真菌等）感染或攻击心脏导致心肌损伤，抗原释放后迅速激发了机体过度的免疫反应，导致炎症细胞浸润并迅速产生大量细胞因子和炎症介质，形成了“炎症风暴”，从而进一步损伤心肌细胞和抑制心脏功能，直至患者出现泵功能衰竭和休克表现。

在此基础上，汪道文及其团队提出了“治标+治本”的现代治疗策略。一是积极使用机械生命支持，以减轻患者的心脏负荷和维持患者的有效循环，而不是“病马加鞭”，如使用血管活性药、强心剂甚至呼吸兴奋剂等，这些措施仅能起到“治标”的效果，却难以挽救病情。二是迅速使用“免疫调节”治疗而非“免疫抑制”治疗以治本，包括使用足够剂量的糖皮质激素和足够剂量的免疫球蛋白。两方面的结合，构成了整体治疗方案的基础，也是“以生命支持为依托的综合救治方案”的核心内容。

达成统一认识后，同济医院心血管内科将这一方案付诸实施，结果证明，临床治疗果然有效，这极大地鼓舞了汪道文和团队。在进一步获得成功经验并不断完善救治方案后，他们开始向国内外公开介绍这一方案。

“中国医学科学院阜外医院的惠汝太教授不厌其烦，先后认真听取我系统讲述了3次。他说，每次听了都觉得认识在加深，这也让我深受鼓舞。”惠汝太教授是中国医学科学院阜外医院高血压中心顾问专家兼心血管疾病国家重点实验室副主任，他希望汪道文和团队能够将这一方案尽快形成共识并发表，认为这一方案将能够挽救成千上万患者的生命。

在中华医学会心血管病学分会主任委员葛均波院士和负责指南工作的韩雅玲院士的支持帮助下，汪道文和团队自2016年起着手撰写这一救治方案共识，中华医学会心血管病学分会先后3次组织全国部分心血管病专家交流讨论，听取和吸收意见、建议。经过韩雅玲院士等专家逐字逐句审定和修改后，《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》于2017年9月在《中华心血管病杂志》正式发表，贡献了暴发性心肌炎救治的“中国方案”。国际欧亚科学院院士胡大一教授在《中华内科杂志》发表述评专门介绍了这一方案，评价称“这是具有我国特色的暴发性心肌炎诊治专家共识，对于提高我国医务人员对暴发性心肌炎的临床诊治水平具有重要指导价值，而且也将为国际同行提供‘中国方案’。”

共识发表后，得到了国内心血管领域一线工作专家的热烈响应，且经由河南省阜外华中心血管病医院张静教授、广东省东莞康华医院赵瑜桦主任等积极实践，取得了非常好的救治效果。随后多家不同级别的医院，如厦门大学附属第一医院、武汉市中心医院、温州医科大学附属第二医院等的实践结果均证明：“以生命支持为依托的综合救治方案”可以让绝大部分患者获得很好的疗效。

历经5年时间，《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》已成为国内治疗暴发性心肌炎的主要方案，暴发性心肌炎死亡率已降至5%以下，汪道文及相关团队受邀到欧洲及美国、日本多地作报告，获得国际社会广泛认可。

近年来，汪道文与团队在全国举办了30多期学习班，到全国性和地方会议宣讲100余场次，1万余名医生听了他和团队撰写的《以生命支持为依托的综合救治方案》。与此同时，他们把近5年来的经验，结合全球暴发性心肌炎领域的进展，编写成了《暴发性心肌炎诊断与治疗》一书，以帮助更多的临床医生，挽救更多濒临死亡的患者。