类风湿关节炎合并抗ENA抗体异常患者的中西医临床特征

陈淑琳，林昌松

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性炎性自身免疫性疾病，临床主要表现为全身中小关节对称性肿痛、僵硬，晚期可致关节畸形与活动受限，中医又称之为“尪痹”[1]。类风湿因子（RF）与抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）阳性为RA的特征性血清学表现，然而，部分RA患者的血清中存在抗可提取核抗原（ENA）抗体异常，其与RA的相关性有待进一步明确[2]。本研究通过回顾2019年1月至2021年3月在广州中医药大学第一附属医院风湿科住院的RA患者信息，收集100例抗ENA抗体异常的RA患者病历资料，以了解抗ENA抗体与RA的相关性，并分析RA合并抗ENA抗体异常患者的中西医临床特征。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2019年1月至2021年3月在广州中医药大学第一附属医院风湿科住院，且确诊为RA合并伴有抗ENA抗体异常的100例患者为研究对象。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照2010年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）联合制定的RA诊断和分类标准[3]。本研究涉及的抗ENA抗体包括：抗SSA抗体（anti-SSA），抗SSB抗体（anti-SSB），抗Sm抗体（anti-Sm），抗Jo-1抗体（anti-Jo-1），抗nRNP抗体（anti-nRNP），抗SCL-70抗体（anti-scl70），抗着丝点抗体（anti-CenpB），抗rRNP抗体（anti-rRNP），抗核小体抗体（AnuA），抗组蛋白抗体（AHA），抗Ro52抗体（anti-Ro52）。以上任一抗体阳性即视为抗ENA抗体异常。

1.2.2 中医诊断标准依据《中医病证诊断疗效标准》[4]中“尪痹”的证候，结合临床实际，分为风寒湿痹证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证、肝肾不足证等5种证型。

1.3 纳入标准①年满18岁；②符合上述RA的诊断和分类标准及中医证候诊断标准；③抗ENA抗体异常的患者。

1.4 排除标准①不满足纳入标准的患者；②临床资料不完善的患者；③合并有严重脏器功能受损、肿瘤和血液病的患者。

1.5 研究方法通过广州中医药大学第一附属医院病历系统筛查2019年1月至2021年3月在广州中医药大学第一附属医院风湿科住院，且确诊为RA合并伴有抗ENA抗体异常的患者，收集患者的性别、年龄、病程、中医诊断与辨证分型、西医诊断、合并免疫病与实验室检查结果。实验室检查项目包括：白细胞总数、中性粒细胞总数、淋巴细胞总数、红细胞总数、血红蛋白量、血小板总数、血沉（ESR）、尿酸、RF、anti-CCP、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体（ds-DNA）、补体3（C3）、补体4（C4）及抗ENA抗体谱（定性）。探讨抗ENA抗体与RA相关实验室指标的相关性，并观察RA合并抗ENA抗体异常患者的中医证型分布及证型间血清学表现的差异。

1.6 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，符合正态分布和方差齐性的计量资料，组间比较采用单因素ANOVA检验与独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料，组间比较采用秩和检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；相关性分析采用Spearman相关因素分析法，多变量分析采用多元线性回归分析法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者性别、年龄、病程、合并免疫病及中医证型分布情况本研究共收集RA合并抗ENA抗体异常患者100例，其中，男13例，女87例，男∶女=1∶6.7；年龄为24~84岁，平均（55.87±11.35）岁；病程为2个月～35年，平均（9.29±8.24）年；在合并其他免疫疾病方面，10例患者合并干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS），5例患者合并系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），2例患者合并硬皮病（scleroderma，SCL），1例患者合并皮肌炎（dermatomyositis，DM）及SS；中医证型方面，肝肾不足证36例（36.0%），风寒湿痹证31例（占31.0%），湿热痹阻证15例（占15.0%），痰瘀痹阻证10例（占10.0%），气血两虚证8例（占8.0%）。

2.2 各因素与抗ENA抗体异常计数的相关性本研究抗ENA抗体谱共包含11种抗体检测，累计同一患者的抗ENA抗体异常总数，记为抗ENA抗体异常计数。其中，出现1种抗ENA抗体异常的患者63例，出现2种抗ENA抗体异常的患者21例，出现3种抗ENA抗体异常的患者12例，出现4种抗ENA抗体异常的患者2例，出现5种抗ENA抗体异常的患者2例。

在合并其他免疫疾病的患者中，10例合并SS的RA患者中，5例出现1种抗ENA抗体异常，3例出现2种抗ENA抗体异常，1例出现3种抗ENA抗体异常，1例出现5种抗ENA抗体异常；5例合并SLE的患者中，1例出现1种抗ENA抗体异常，2例出现2种抗ENA抗体异常，1例出现3种抗ENA抗体异常，1例出现5种抗ENA抗体异常；2例合并SCL的患者中，分别出现1种与3种抗ENA抗体异常；1例合并DM与SS的患者出现2种抗ENA抗体异常。

共96例患者ANA阳性，6例患者ds-DNA阳性，49例患者anti-SSA阳性，31例患者anti-Ro52阳性，15例患者AHA阳性，14例患者anti-nRNP阳性，11例患者anti-SSB阳性，8例患者AnuA阳性，7例患者anti-Jo-1阳性，7例患者anti-scl70阳性，6例患者anti-CenpB阳性，6例患者anti-rRNP阳性，5例患者anti-Sm阳性。

采用Spearman相关因素分析法分析各因素与抗ENA抗体异常计数的相关性，发现抗ENA抗体异常计数与C3、C4、血红蛋白量、红细胞总数、淋巴细胞总数呈负相关，结果见表1；但与RF、anti-CCP、CRP、ESR、中性粒细胞总数、白细胞总数、血小板总数、尿酸、病程、年龄无关。

表1 各因素与抗ENA抗体异常计数的Spearman相关性分析结果Table 1 Spearman correlation analysis results of various factors and abnormal count of anti-ENA antibodies

采用多元线性回归分析法对抗ENA抗体异常计数与C3、C4、血红蛋白量、红细胞总数、淋巴细胞总数进行多变量分析，结果显示抗ENA抗体异常计数与C3、C4、血红蛋白量、红细胞总数、淋巴细胞总数具备整体相关性，差异有统计学意义（P=0.006＜0.01）。结果见表2。

表2 各因素与抗ENA抗体异常计数的多元线性回归分析结果Table 2 Multivariate linear regression analysis of various factors and the abnormal count of anti-ENA antibodies

2.3 各中医证型组患者的一般情况与实验室结果比较采用单因素ANOVA检验和独立样本t检验，对风寒湿痹证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证、肝肾不足证等5种中医证型患者的一般情况与实验室结果进行比较，发现5种证型间的年龄、病程、白细胞总数、淋巴细胞总数、红细胞总数、血红蛋白量、中性粒细胞总数、血沉、RF、anti-CCP、CRP、C3、C4比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

5种证型间的尿酸比较，差异无统计学意义（P=0.117），但风寒湿痹证与痰瘀痹阻证、肝肾不足与痰瘀痹阻证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。5种证型间的中性粒细胞总数比较，差异无统计学意义（P=0.214），但气血两虚证和湿热痹阻证比较，差异有统计学意义（P=0.019）。5种证型间的血沉比较，差异无统计学意义（P=0.074），但风寒湿痹证与痰瘀痹阻证比较，差异有统计学意义（P=0.039）。5种证型间的CRP比较，差异无统计学意义（P=0.108），但风寒湿痹证与气血两虚证、肝肾不足证与气血两虚证、湿热痹阻证与气血两虚证、痰瘀痹阻证与气血两虚证比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

5种证型间的血小板总数比较，差异有统计学意义（P=0.025），其中，风寒湿痹证与湿热痹阻证、风寒湿痹证与痰瘀痹阻证比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表3。

表3 各中医证型组患者的血小板总数比较Table 3 Comparison of total platelet count among various TCM syndrome type groups[±s，（×109·L-1）]

表3 各中医证型组患者的血小板总数比较Table 3 Comparison of total platelet count among various TCM syndrome type groups[±s，（×109·L-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，与风寒湿痹证比较

中医证型肝肾不足风寒湿痹湿热痹阻痰瘀痹阻气血两虚血小板总数278.28±84.04 252.23±79.33 331.47±102.69②334.20±105.13①283.50±87.33例数/例36 31 15 10 8

3 讨论

目前，国内有关类风湿关节炎（RA）患者合并抗ENA抗体异常的研究较少。本研究共收集100例抗ENA抗体异常的RA患者，患者以女性为主，男∶女=1∶6.7。临床研究表明，男性RA患者合并干燥综合征（SS）的患病率较女性更低，约为13.68%[5]。本研究中男性患者的SS患病率为15.38%，女性患者的患病率为10.34%，较男性患者低，但女性患者合并免疫疾病的整体患病率较男性更高，为18.39%，合并疾病的种类较男性更多。并非所有抗ENA抗体阳性的患者都达到免疫疾病诊断标准，确诊合并其他免疫疾病的患者共18例，占总患者数的18.0%，其中抗SSA抗体（anti-SSA）为阳性率最高的抗ENA抗体。回顾性研究显示，RA患者中SS患病率达22.2%，anti-SSA阳性率为31.5%，认为这可能与促炎细胞因子、趋化因子、基质金属蛋白酶参与的辅助性T细胞浸润腺体有关[6-7]。患者的抗ENA抗体异常计数与类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、中性粒细胞总数、白细胞总数、血小板总数、尿酸、病程、年龄无关，提示RA疾病活动以及炎症、病程、年龄并非导致合并其他免疫疾病的主要原因，但亦可能因病例数较少，差异性不显著所致。患者的抗ENA抗体异常计数与C3、C4、血红蛋白量、红细胞总数、淋巴细胞总数呈负相关，即多种抗ENA抗体异常与以上实验室指标的降低程度有关。在对以上指标进一步的多变量分析中，整体P=0.006，而单因素P＞0.05，提示抗ENA抗体异常数目可能为以上多个实验室指标协同作用的结果而非单一因素影响。SS与系统性红斑狼疮（SLE）均可见C3、C4、血红蛋白量、红细胞总数、淋巴细胞总数的下降，这两种疾病亦是本研究中RA患者合并最多的免疫疾病[8-9]。SS患者的血清C4结合蛋白（C4BP）水平与抗SSB抗体（anti-SSB）呈负相关，这可能与补体的耗竭有关。另有研究[10-11]表明，anti-SSA与anti-SSB参与了SLE患者中循环免疫复合物介导的经典补体激活途径。Ro复合物存在于红细胞中，这可能为anti-SSA导致红细胞下降的原因之一[12]。同时，SS中anti-SSA阳性的患者存在淋巴细胞亚群失衡，淋巴细胞对anti-SSA的异常反应导致了外分泌腺的上皮破坏[13-14]。抗Ro52抗体（anti-Ro52）与抗nRNP抗体（anti-nRNP）均可诱导淋巴细胞凋亡，而anti-Ro52与抗Jo-1抗体（anti-Jo-1）在特发性炎性肌病患者中常伴随出现[15-16]。抗组蛋白抗体（AHA）通过与C4的相互作用抑制补体系统的激活，AHA去乙酰化与调节性T细胞功能失调相关[17-18]。抗核小体抗体（AnuA）为SLE的早期疾病活动标志之一，AnuA阳性的患者更易出现C3、C4降低[19]。在系统性硬化症患者中，抗SCL-70抗体（anti-SCl70）参与了B细胞的细胞凋亡[20]。另外，SLE患者中存在针对抗Sm抗体（anti-Sm）的特异性B细胞，且anti-Sm可能与抗血红蛋白抗体产生分子交叉反应，从而增强炎症反应[21-22]。综上所述，补体下降、贫血以及淋巴细胞总数的下降可能为多种ENA抗体共同作用的结果。

中医证型方面，肝肾不足证与风寒湿痹证为抗ENA抗体异常的RA患者最常见的两种证型，分别有36例（36.0%）与31例（31.0%）。风寒湿邪乘卫气虚弱侵袭人体，留于关节，阻滞经络，导致气血不通则痛，此为痹病的主要病机，治以祛湿散寒为法；至疾病后期，肝肾亏虚，肝血不能荣筋，肾髓不能养骨，筋骨空虚而痛，当治以舒肝养血、补益肾精[23]。在肝肾不足证、风寒湿痹证、湿热痹阻证、气血两虚证、痰瘀痹阻证5种证型中，各证型患者的尿酸、中性粒细胞总数、血沉、CRP水平均未见统计学差异，但个别证型间存在组间差异，需进一步扩大病例数以明确相关结果。5种证型间的血小板总数比较差异有统计学意义，其中以湿热痹阻证、痰瘀痹阻证的血小板总数为最高。现代医学认为，血小板升高与炎症活动及凝血功能相关。湿热痹阻证常出现在RA的活动期，寒湿郁于关节，久而化热，湿热阻滞，导致关节红肿疼痛难忍，此为炎症表现；另一方面，痹病日久，痰浊瘀血凝结，关节肿大畸形，亦与血小板聚集相类似，提示了中西医在病理机制上的共通性。

本研究存在一定的局限性：本研究为横断面研究，未能揭示RA患者在长期病程中抗ENA抗体的动态变化规律，且病例来源于同一医院，收集结果可能受地域因素影响；同时，在中医证候方面，个别证型间的实验室指标存在组间差异，而整体未见差异，需开展进一步研究以明确相关结果，从而为RA患者合并其他免疫病的预防及治疗提供更多依据。