流产手术后妊娠物残留疑似子宫动静脉瘘鉴别诊治分析

王玉楣，何晓英

动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即形成动静脉瘘，子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）属于子宫血管病变的范畴，获得性UAVF常继发于子宫的创伤，包括诊断性刮宫、流产、剖宫产瘢痕妊娠清宫、多次自然分娩、剖宫产、子宫手术和感染等[1]。UAVF的治疗尚未形成明确的指南及规范，随着对UAVF的认识和影像技术的提高，临床上逐渐依据患者的年龄、症状、生育要求及病变部位的血流动力学制定个体化治疗方案，但是对于影像学表现相似的流产手术后UAVF和流产手术后妊娠物残留的鉴别需要引起注意和重视，现将收治的1例流产手术后妊娠物残留疑似UAVF患者的诊治情况报告如下。

1 病例报告

1.1 主诉及既往史患者 女，35岁，已婚，孕7产0，因清宫术后1个月余，发现UAVF可能6 d，于2021年6月21日收入上海市第一妇婴保健院（我院）。患者末次月经2021年3月5日，平素月经周期25～28 d，经期5 d，经量少。2014年前曾行人工流产术6次。2016年自觉月经量减少，外地医院B超检查提示宫腔粘连，2019年3月外地医院行宫腔镜下宫腔粘连松解术，具体情况不详，术后月经量无明显改善。2020年8月我院B超检查发现宫腔粘连可能，在我院行宫腔镜检查诊断为重度宫腔粘连，行宫腔粘连松解术+宫内节育器置入术，术中恢复宫腔形态至基本正常，术后即开始芬吗通周期治疗，后经量恢复到流产手术前，2020年11月再次宫腔镜检查诊断为轻微宫腔粘连，行宫腔粘连松解术+宫内节育器取出术，术后开始备孕。2021年5月10日因停经9+3周，B超发现胚胎停止发育考虑稽留流产可能，入我院行人工流产手术，术前含服米索前列醇片400 μg，超声引导下行清宫术，刮出物见绒毛组织，送病理，术中宫腔毛糙感明显，宫腔注射几丁糖1支预防宫腔粘连，术后口服芬吗通（2 mg/d，共28 d）促进子宫内膜修复。2021年5月17日术后病理：（宫腔刮出物）绒毛水肿，血管呈裂隙状，未见有核红细胞，部分绒毛中纤维蛋白沉积，底蜕膜和蜕膜组织。

1.2 现病史术后1个月余月经仍未复潮，2021年6月16日至我院门诊就诊，B超检查示：子宫左后壁混合性块伴极丰富血流信号，考虑动静脉瘘可能，见图1。2021年6月17日行进一步增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：宫底肌层异常强化伴流空血管影，考虑妊娠物残留伴植入可能，血管畸形待排除，见图2。

图1 2021年6月16日B超检查图像

图2 2021年6月17日增强MRI图像

1.3 诊治过程2021年6月21日收治入院当日查血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）45.80 mIU/mL。患者入院时无腹痛及阴道出血。入院后，完善各项检查并检测血hCG，2021年6月21日行胸部CT平扫未见明显异常，头颅MRI平扫未见明显异常。复查B超示：子宫左后壁可见混合回声区，内见沸水征，其内及周边可见丰富血流信号，提示子宫肌层内混合回声区，考虑UAVF可能，见图3。2021年6月24日血hCG为18.2 mIU/mL。

图3 2021年6月21日复查B超图像

6月21日患者入院当日组织全院多学科会诊。超声科：PSV＞166.62 cm/s，可见沸水征，超声表现符合动静脉瘘表现。放射科：MRI影像宫旁有血管迂曲，左侧子宫动脉明显增粗，肌层呈蜂窝状改变，考虑妊娠组织植入肌层，血供较丰富，部分变性坏死可能，UAVF不能除外。放射介入科：从患者的病史和影像学表现结合来看，妊娠物残留可能性更大，考虑患者未生育，建议进一步明确后再考虑介入治疗。妇科：患者血hCG呈下降趋势，但滋养细胞疾病不能完全除外，建议进一步行葡萄胎短串联重复序列（short tandem repeat，STR）基因分型检测，若为葡萄胎残留或为滋养细胞肿瘤残留继发动静脉瘘，则应做进一步治疗。计划生育科：结合患者病史和辅助检查，考虑更倾向于术后妊娠物残留，可行宫腔镜检查进一步明确，但需告知患者宫腔镜检查过程中存在大出血风险，必要时需要子宫动脉介入栓塞治疗，目前建议连续口服避孕药2～3个月，待血管团逐渐吸收、血流减退后再考虑宫腔镜手术，以减轻手术出血风险。

患者入院后生命体征平稳，无明显活动性阴道出血，多学科会诊存在分歧，故2021年6月23日起经验性予短效口服避孕药优思明每日1片连续口服，观察2 d无阴道出血出院，出院后定期随访B超及血hCG。

2021年8月15日开始出现阴道淋漓出血，量少，2021年8月27日查血hCG为0.1 mIU/mL，2021年9月1日复查B超诊断：①子宫右前壁宫底部肌层低回声；②宫腔底部混合性结构，积血块可能，见图4。原先血流丰富的血管团血流明显减少。2021年9月2日连续口服优思明第4盒的第9天（6月23日—9月2日），出血量增多，当天再次收入院，于2021年9月3日全身麻醉下行宫腔镜检查+宫腔镜下妊娠残留物电切术+宫腔镜诊断性刮宫术，术中宫腔镜下见宫腔右前壁近右侧宫角处似陈旧性妊娠组织物，大小2 cm×2 cm，色黄，质脆，分次电切残留物，送病理。2021年9月9日术后病理回报：（宫腔刮出物）少量破碎子宫内膜组织及小块平滑肌组织；血块中见高度退变绒毛。最终诊断：①人工流产术后宫腔占位（妊娠物残留）；②人工流产术后宫腔粘连史；③多次人工流产史。

图4 2021年9月1日B超图像

2 讨论

2.1 UAVF与流产后妊娠物残留的鉴别UAVF分为先天性和后天性。后天性UAVF主要继发于如流产等子宫创伤以及滋养细胞疾病或其他妇科恶性肿瘤等[2]。UAVF彩色多普勒超声特征性表现为病变部位类似马赛克样红、蓝相间混乱血流图像，明显血液倒流现象，高速低阻血流信号为多普勒频谱典型的特点，反映UAVF血液动力学特征[3]，有文献报道UAVF时PSV呈高流速[4]，故彩色多普勒超声已经成为UAVF筛查的首选方法。本病例既往病史、B超图像与UAVF相符。但也有文献报道，宫内残留物彩色多普勒血流也显示子宫肌壁簇状彩色血流信号，近宫腔子宫肌壁处局灶性血流丰富区[5]，所以鉴别UAVF与流产后妊娠物残留需要进一步做MRI检查。

UAVF典型MRI影像为子宫肌层或宫旁组织中见卷曲扩张的血管，增强MRI特征性表现为粗大的动脉血管与引流静脉直接交通而无连接两者的毛细血管网，粗大的静脉早期显影为诊断金标准，但是对于小的病灶，上述检查具有一定的局限性[6-7]。Baughman等[8]最早采用MRI评价胎盘植入，直接征象包括胎盘下方血管影穿过肌层及膀胱壁受侵等。本例患者2021年6月17日增强MRI示宫底肌层异常强化伴流空血管影，考虑植入、血管畸形可能，但没有提示粗大的静脉早期显影，确诊仍需进一步检查。

诊断UAVF的“金标准”是子宫血管造影[9]，可直观准确地显示病灶范围、供血动脉、引流静脉，还可以同时行选择性子宫动脉栓塞术，准确阻断出血部位的血供，及时止血，但是该方法存在一定的创伤，故在本例患者病情稳定的情况下，未将子宫血管造影作为鉴别UAVF与流产后妊娠物残留的首选方法。

有报道，人工流产术后彩色超声诊断为UAVF的患者，当血hCG恢复正常时，B超提示的子宫血管病变均消失，所以对于流产手术后患者的UAVF诊断，需将彩色超声、影像学检查和血hCG综合起来考虑[10]。滋养细胞肿瘤极易侵蚀血管壁引起动静脉间交通支的形成[11]，彩色超声也显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱，但血hCG常异常升高[12]。本例患者hCG呈下降趋势，胸部CT平扫、头颅MRI平扫均未见明显异常。结合影像学报告、病史多次宫腔操作史，内膜存在损伤性瘢痕可能，故经验性试用短效口服避孕药治疗，以期明确诊断。

2.2 UAVF或流产后妊娠物残留的治疗确诊UAVF的患者，如果病情稳定，可采用口服避孕药等药物保守治疗，还可采用宫腔镜下UAVF病灶电凝术等保守手术[4]。但在局部病灶血供丰富时，手术会增加出血、子宫穿孔及破裂的风险。短效口服避孕药可以降低雌激素水平、使UAVF病灶萎缩[13]；抑制排卵，使子宫内膜较正常变薄，减少内膜血供[14]，减少出血量。本例患者口服短效避孕药后，hCG水平降至正常，B超显示血管团逐渐吸收，血流减少，此时处理优先选择兼具诊断和治疗作用的宫腔镜。宫腔镜下Valsalva动作（患者深吸气后屏气增加腹压）可使宫腔肌壁纤维变性病灶脉冲波动增强[15]，协助确诊超声下可疑的UAVF；宫腔镜下UAVF病灶电凝术[4]是UAVF治疗方法之一。宫腔镜直视下清除残留物，可减少盲目刮宫对患者宫腔正常内膜的损伤[16]。宫腔镜电切术在明确残留物位置、大小、与肌层的关系中具有可视化优势，若术中出血较多还可电凝止血，避免子宫动脉栓塞，减少损伤[17]。本例患者宫腔镜直视下同时取组织物送病理检查，证实为绒毛组织，为最终诊断宫腔占位为流产术后妊娠物残留提供了组织学金标准。

2.3 UAVF或流产后妊娠物残留的预防后天性UAVF多继发于如流产等子宫创伤，《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》建议有多次人工流产史、宫腔粘连史等高危因素[18]的稽留流产患者采用药物流产方法终止妊娠。本例患者若选择药物流产方法，或许可以避免一次宫腔手术操作，减少后续对子宫的损伤。该患者既往多次流产史，如果能够尽早了解并落实有效的避孕措施，可能就不会对子宫造成种种伤害。对多次流产后的子宫条件是否适合放置宫内节育器存在顾虑的患者，皮下埋植剂作为一种高效的长效可逆避孕方法，也是个不错的选择[19]。

总之，UAVF是较罕见的疾病，获得性UAVF有时与清宫后妊娠物残留难以鉴别。如果影像学提示宫腔内血供丰富的占位病灶，还需结合病史及辅助检查，全面考虑各种可能性并试用经验性治疗方法，才能正确鉴别UAVF与妊娠物残留，避免误诊发生。