三种不同术后镇痛方案应用于腹腔镜全子宫切除术的临床效果观察

吴 靦，李宇琴，吴演文，蒋红娥，谭美云，刁胜翠，张春元

随着围术期医学逐步完善成熟，术后镇痛方案也日趋多元化，目前临床镇痛提倡采用多模式镇痛。多模式镇痛通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，并减少单一药物和方法的不足和不良反应。腹腔镜全子宫切除术后疼痛虽不及开腹手术严重，但是术后疼痛仍然存在，直接影响病人术后恢复。为腹腔镜全子宫切除术寻找合理的术后镇痛配方是临床加速康复的重要的目标。本研究拟采用地佐辛复合氟比洛芬酯、地佐辛复合曲马多、地佐辛复合舒芬太尼三种方案进行术后镇痛，分析其用于腹腔镜全子宫切除术病人的镇痛效果及对病人术后恢复的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月择期气管插管全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除术病人90例，年龄36～65岁，体质量39～75 kg，ASAⅡ级。病人术前无严重肝肾功能异常，对所用药物无过敏史，无吸毒史，无严重高血压和心衰病史，无消化道溃疡史，无哮喘史。采用随机数字表法分为地佐辛复合曲马多组(DT组)、地佐辛复合氟比洛芬酯组(DF组)和地佐辛复合舒芬太尼组(DS组)，各30例。3组病人年龄和体质量间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准，且与病人及其家属签署麻醉镇痛知情同意书。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。进入手术室后常规连接PHILIPS-G60型监护仪，连续监测血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。建立上肢静脉通路，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，采用丙泊酚TCI诱导，设置血药浓度为2～4 μg/mL，病人意识消失后静脉推注维库溴铵0.1 mg/kg，肌松完善后行气管内插管，然后接Penlon PRIMA SP麻醉机行机械通气，调整呼吸参数维持PETCO235～45 mmHg。术中间断静脉注射维库溴铵维持肌松。术中根据麻醉深度调节丙泊酚血药浓度和瑞芬太尼浓度，维持生命体征稳定，narcotrend脑电监测值30～46。术中维持MAP波动幅度不超过基础值的80%；若术中血压低于基础值的80%，给予去氧肾上腺素20 μg；若HR低于50次/分，予阿托品0.5 mg对症处理。手术结束后，静脉注射新斯的明0.03 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg拮抗残余肌松作用，病人清醒后拔除气管导管。

3组病人均于术者缝皮时连接静脉自控镇痛(PICA)。镇痛泵采用一次性电子泵(南通爱普，爱朋ZZB-I型)，容量100 mL，负荷剂量0.1 mL/kg，背景输注速率2 mL/h，单次泵注药量2 mL，锁定时间15 min。DT组采用地佐辛(江苏扬子江，中国)0.5 mg/kg+曲马多(格兰泰，德国)10 mg/kg+托烷司琼5 mg；DF组采用地佐辛0.5 mg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德，中国)3 mg/kg+托烷司琼5 mg；DS组采用地佐辛0.5 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福，中国)1 μg/kg+托烷司琼5 mg。3组均加入0.9%氯化钠溶液至100 mL。维持VAS评分≤3分，若VAS>3分，单次追加地佐辛0.1 mg/kg。病人完全清醒后告知PCIA泵的使用方法并鼓励病人疼痛时使用自控镇痛，必要时按原配方增加泵内药液足够48 h使用。

1.3 观察指标 分别于术后2、4、8、12、24 h比较病人Ramsay镇静评分和BCS舒适度评分。(1)Ramsay镇静评分：1分为烦躁不安；2分为平静合作；3分为嗜睡但能听指令；4分为睡眠时可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为呼唤不醒。Ramsay镇静评分2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(2)BCS舒适度评分：1级为静时无痛，深呼吸或咳嗽时加剧疼痛；2级为静卧时无痛，深呼吸或咳嗽时微痛；3级为深呼吸无痛；4级为咳嗽无痛。此外，记录病人PCIA的地佐辛用量、额外追加地佐辛用量、PICA次数等相关指标；记录术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间及恶心、呕吐、腹胀、头晕等发生情况。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 3组病人相关指标比较 3组病人手术时间、术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、术中出血量、术中补液、术中尿量、麻醉苏醒时间、PCIA的地佐辛用量、额外追加地佐辛用量、PICA次数间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组病人手术相关指标比较

2.2 3组病人术后各时点Ramsay镇静评分和BCS舒适度评分比较 3组病人术后4、8、12、24 h的Ramsay镇静评分均较术后2 h明显降低(P<0.01)；术后4、8、12 h的BCS评分均较术后2 h明显降低(P<0.01)，术后24 h的BCS评分均较4、8、12 h升高(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 3组病人术后不同时点Ramsay镇静和BCS舒适度评分比较分)

表3 3组病人恶心、呕吐、腹胀和头晕发生率比较[n；百分率(%)]

2.3 3组病人恶心、呕吐等发生率及术后恢复指标比较 3组病人术后恶心、呕吐、腹胀、头晕间差异均有统计学意义(P<0.05)，均以DF组发生率最低(见表3)。3组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间和首次下床活动时间差异均有统计学意义(P<0.01)，其中DF组以上指标均低于DT组和DS组(P<0.05)(见表4)。

表4 3组病人术后恢复指标比较

3 讨论

腹腔镜全子宫切除术虽然是微创手术，相对创伤小、并发症少、恢复快，但病人术后盆腔手术部位疼痛及膈下牵涉痛发生率仍然很高。发生牵涉痛的原因，可能与CO2气腹引发膈肌上抬，致使膈神经损伤有关[1]。另外，腹腔镜手术术后恶心呕吐发生率亦明显高于传统手术[2]。因此，术后镇痛在提供良好镇痛效果的同时还须尽量减少术后恶心呕吐的发生。

地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂，一方面激动κ受体可以达到镇痛的作用，镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当；另一方面对μ受体具有拮抗作用，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，且呼吸抑制轻，安全性高[3]。但有研究[4-6]显示，地佐辛在镇痛方面的作用具有“封顶效应”，单独使用通常不能充分缓解疼痛，临床推荐其与强阿片类药物或曲马多等中枢镇痛药物联合应用，可增强镇痛效果并减少并发症。

临床研究[7-8]表明，地佐辛联合舒芬太尼、地佐辛联合曲马多、地佐辛联合氟比洛芬酯等术后镇痛配方皆能安全有效地运用于临床。本研究结果显示，与术后2 h比较，3组病人术后4、8、12、24 h时Ramsay镇静评分均明显下降，4、8、12 h时BCS评分均明显降低，其可能原因为麻醉复苏期间术中麻醉药残余作用，致使术后2 h Ramsay镇静评分和BCS评分较高，随着麻醉药物的代谢清除，Ramsay镇静评分和BCS评分亦随之变化。而3组病人术后各时点Ramsay镇静评分、BCS舒适度评分和PCIA的地佐辛用量、术后地佐辛追加用量及PCIA按压次数差异均无统计学意义，提示3种镇痛方案均可为病人提供较可靠的镇痛效果。

但在术后胃肠功能恢复方面，本研究结果显示，DF组更具优越性，肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次下床活动时间均短于DT、DS组。DT和DS组恶心、头晕发生率较高可能与曲马多和舒芬太尼有关。曲马多为一种强效的中枢镇痛药，作用强，且成瘾性、耐受性和依耐性低，能较好缓解各种疼痛，其具有独特的双重镇痛机制，一是刺激μ受体，一是增强中枢内源性5-羟色胺和抑制去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛效应。曲马多最常见的不良反应是恶心、呕吐、头晕。舒芬太尼为强效麻醉性镇痛药，其镇痛作用强度约为芬太尼的5～10倍。但其有一定的不良反应，其典型的阿片样症状所带来的不良反应有恶心呕吐、眩晕等，严重可出现心动过缓、低血压，甚至呼吸抑制、暂停。氟比洛芬酯是一种非甾体镇痛消炎药，药物进入体内后在创伤部位靶向聚集，通过氟比洛芬抑制前列腺合成而发挥镇痛和抗炎作用，并无呼吸抑制的作用，不影响麻醉苏醒[9]。地佐辛和氟比洛芬酯分别作用于疼痛反射弧的不同位点，前者作用于阿片受体，后者减少疼痛刺激的传入，因此氟比洛芬酯复合地佐辛进行术后镇痛效果较好，且用量和不良反应均较少[10]。

综上，3种镇痛方案均可满足病人术后的镇痛需求，其中地佐辛复合氟比洛芬酯方案的病人胃肠功能恢复更快，在腹腔镜下全子宫切除术中更具有应用价值。