Ⅰb1～Ⅱa2期宫颈癌术后不同辅助治疗疗效比较

王旖旎，朱 彦，朱安娜，李从铸

宫颈癌是女性三大癌症之一，发病率逐渐升高，全球每年新增宫颈癌病人约52万例，是发展中国家致死率排名第3位的恶性肿瘤，成为威胁女性健康的杀手[1]。2019的NCCN指南[2]建议Ⅰb1～Ⅱa2期宫颈癌行宫颈癌根治术后，根据盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润等高危因素补充放疗+顺铂(DDP)同期化疗。具有淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤大等中危因素则按照Sedlis标准补充放疗±化疗。2017年欧洲肿瘤内科学会发布的宫颈癌诊治指南中提到，只有中危因素术后可以不补充治疗，但具有多种中危因素的宫颈癌术后病人，复发风险为15%～20%，同于高危因素的影响[3]。本研究拟通过对比Ⅰb1～Ⅱa2期宫颈癌术后不同辅助放化疗模式，探讨具有中高危因素的宫颈癌病人术后选择何种辅助治疗可以具有更少的不良反应，同时具有更好的治疗效果，为临床辅助治疗提供依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年9月至2016年6月在汕头大学医学院附属肿瘤医院收治的Ⅰb1～Ⅱa2期宫颈癌共128例。所有病例均符合以下要求：(1)根据FIGO分期为Ⅰb1～Ⅱa2期的宫颈癌(鳞癌、腺癌、腺鳞癌)；(2)行广泛性子宫+双侧输卵管/附件切除+盆腔淋巴结清扫；(3)术后病理至少含有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润等高危因素之一，或含有至少2项中危因素包括淋巴脉管间隙(LVSI)阳性、宫颈深肌层浸润(浸润深度达到1/2或1/3肌层)、肿瘤最大径线>4 cm、低分化；(4)术前血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常，并排除心脑血管等严重器质性病变及其他严重的不适宜手术或放化疗的内科疾病；(5)排除所有无法完成治疗并失访的病人。

1.2 治疗方式 所有病例均接受宫颈癌根治术，术后放疗(CT-sim定位，TPS设野，6MV-X线IMRT外照射放疗，DT 46～50 Gy/23～25次/4+周)。所有病例分为2组，A组：手术+辅助放疗+ DDP周疗(DDP 30～40 mg/m2静脉滴注，每周一次，3～5个疗程)40例，1例因阴道残端阳性，补充后装治疗(腔内插植后装治疗，三针等边三角形布针，10 Gy，每周一次，2次)；B组：手术+辅助放疗+紫杉醇联合DDP(TP)方案(紫杉醇135～175 mg/m2静脉滴注维持3 h 第1天+DDP 70～75 mg/m2，静脉滴注，第2～3天，每3周一次，2～4个疗程)化疗88例。

1.3 疗效评价

1.3.1 2组病人不良反应 根据不良反应常用术语标准3.0版评估2组病人治疗期间的骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、放射性直肠炎。

1.3.2 2组病人远期疗效 通过门诊随访、电话随访等方式跟踪病人肿瘤复发情况及5年生存率。门诊随访前3年每3个月复查，4～5年每半年复查，5年后每年复查一次，主要包括妇检、宫颈涂片或宫颈TCT、盆腹超声、胸盆腹CT等相关检查手段。若病人无遵嘱定期门诊复查，则采用电话随访方式。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验 。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组病人年龄、病理类型及FIGO分期差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较(n)

2.2 2组病人不良反应比较 与放疗+TP组比较，放疗+DDP组Ⅲ～Ⅳ度白细胞下降发生率低(P<0.01)；Ⅲ～Ⅳ度血色素下降、Ⅲ～Ⅳ度血小板下降、Ⅲ～Ⅳ度呕吐发生率低、Ⅲ～Ⅳ度放射性直肠炎发生率低，但差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人不良反应比较[n;百分率(%)]

2.3 2组病人生存情况 2组随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组复发率、5年生存率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人生存情况[n;百分率(%)]

3 讨论

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，是发展中国家第二大常见的恶性肿瘤。早期宫颈癌可以行宫颈癌根治术，术后根据复发风险选择辅助治疗，大量研究表明宫颈癌术后以铂类为基础的同步放化疗可以明显改善预后，但目前化疗方案仍存在争议。目前NCCN指南推荐具有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润等高危因素者补充放疗+DDP同期化疗，具有淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤大则按照Sedlis标准补充放疗±化疗。2017年欧洲肿瘤内科学会发布的宫颈癌诊治指南中建议具有多种中危因素的宫颈癌术后病人，复发风险为15%～20%，同于高危因素的影响[3]。OKAZAWA团队回顾性分析了316例Ⅰb1～Ⅱb宫颈癌病人，在具有2个或更多中危因素的病人中，同步放化疗对比单纯放疗组，复发率及无进展生存期均有改善[4]。宫颈癌术后辅助化疗方案包括DDP周疗、TP三周方案、5-氟尿嘧啶+顺铂三周方案等。DDP是一种细胞周期非特异性药物，通过作用于DNA位点，提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，抑制亚致死性DNA损伤的修复[5]。紫杉醇是一种抗微管药物,通过特异地结合到小管的β位上,促使细胞内微管蛋白聚合,并拮抗解聚作用,阻止有丝分裂过程中纺锤体及纺锤丝的形成,并通过影响G2和M期而特异性抑制肿瘤细胞分裂和增殖[6]。MOORE等[7]研究发现，晚期宫颈癌病人中应用TP对比单药DDP化疗，客观有效率及无进展生存期更有优势，但平均生存时间两者并无明显差异。LEE等[8]回顾性分析了201例行宫颈癌根治术的病人，发现术后辅助放疗+三周化疗的病人对比术后辅助放疗+DDP周疗的病人，骨髓抑制更严重，肝功能受损功能更常见。2组5年无病生存率为74.3%、82.2%,5年总生存率为79.3%、81.4%，两者差异均无统计学意义。

本研究显示，放疗+DDP组及放疗+TP化疗组5年生存率分别为95.0%、88.6%，复发率分别为10.0%、15.9%，2组结果差异无统计学意义。放疗+TP组更容易引起Ⅲ～Ⅳ度白细胞下降，但经对症处理后基本能完成治疗。郑建清等[9]研究中发现宫颈癌术后放疗+TP对比放疗+DDP，5年总生存率分别为91.2%、82.6%，差异无统计学意义，与本研究结果基本一致。TP组更容易引起白细胞下降，但不良反应基本可控。但在其他研究中发现中晚期宫颈癌病人TP化疗对比DDP单药化疗具有明显优势，改善了病人5年生存率[10]。这可能是因为本研究中病人主要是Ⅰb1～Ⅱa2期早中期病人，而早中期宫颈癌复发的病人中盆腔复发占91.6%，中心性复发是宫颈癌治疗失败的主要原因[11]。DDP周疗及TP方案三周疗均提高了放疗敏感性，控制了早中期宫颈癌局部复发率。

综上所述，Ⅰb1～Ⅱa2期宫颈癌病人行根治术后，术后病理结果有中高危因素的病人补充放疗+DDP周疗较放疗+TP联合化疗临床疗效无明显差异，但具有更低的不良反应，可优先考虑补充放疗+DDP周疗。