维持血液透析病人并发低血压的临床特征分析

陈奕鸣，陈 静，尹忠诚

慢性肾衰竭是指由各种原因引起的慢性进行性肾实质损害，从而导致的以全身各系统受累为主要表现的临床综合征，对病人的生活质量、生命安全造成了严重威胁[1]。近年来慢性肾脏疾病的发病率呈上升的趋势，研究[2]显示,我国成年人中慢性肾脏病的患病率高达10.8%。因此，慢性肾脏病的防治形式已经相当严峻[3]。目前终末期肾脏病缺乏有效治疗手段，仅靠肾移植及血液透析维持生命，而肾移植还存在肾源紧缺及治疗成本高等难题，因此，血液透析成为终末期肾脏病病人维持生命的重要方式。数据显示，2014年我国血液透析病人近34万，且以每年20%～30%的速度增长[4]。血液透析是肾脏替代治疗方式之一，其原理为把病人体内的血液引流到体外，然后通过透析器，以弥散或对流的方式进行物质交流，清除体内的代谢废物，以维持电解质平衡。目前血液透析已被临床广泛运用，但透析中低血压的发生率仍高居不下。透析中低血压是造成血液透析病人高死亡率的主要原因，是透析过程中血容量下降造成的心血管血流动力以及神经内分泌控制不平衡所导致的，与多种因素相关[5]。本研究对血液透析病人低血压的发生情况以及危险因素等进行回顾性分析。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年1月至2019年7月在我院接受维持性血液透析的慢性肾衰病人共127例，其中男67例，女60例；年龄19～77岁；合并脑卒中4例，糖尿病37例，冠心病30例；血液透析时间12～56个月；血管内瘘96例；疾病类型：慢性肾炎59例，糖尿病肾病32例，高血压病肾病17例，多囊肾11例，其他8例。本研究获得我院伦理委员会审核批准。根据有无低血压发生将病人分为发生组与未发生组，判断标准：透析过程中收缩压下降≥30 mmHg或平均动脉压<100 mmHg。

纳入标准：(1)均为终末期肾病病人，有维持血液透析的适应证，需要进行维持血液透析治疗；(2)所有病人进行血液透析前血压均在正常低值以上(即病人上肢动脉血压高于90/60 mmHg)；(3)病人及家属对本研究知情同意并签署相关知情同意书。排除标准：(1)由于溶血、空气栓塞、过敏等引起的低血压；(2)合并精神、神经类疾病或存在明显家族精神病史病人，认知沟通功能障碍者；(3)合并除肾脏、心脏外的其他重要器官病变或功能障碍，合并肿瘤者；(4)中途退出本研究或对研究依从性差者。

1.2 方法

1.2.1 透析方案 所有病人均规律接受透析治疗，每周3次，每次透析时间4 h。采用聚砜膜透析器，膜面积1.5～1.8 mm2。采用碳酸氢盐透析液，钾离子浓度2.0～3.0 mmol/L，钠离子浓度135～145 mmol/L，钙离子浓度1.5 mmol/L；透析液流量500 mL/min，透析中血流量200～300 mL/min。采用低分子肝素抗凝。

1.2.2 透析中低血压处理方法 病人在透析过程中，若测收缩压低于90 mmHg且伴有心慌、出汗、恶心呕吐或意识丧失者，应立刻对病人做紧急处理。具体步骤如下：(1)停止超滤，检查病人置管处有无局部渗血、穿刺点有无穿刺针脱落等情况；(2)病人立刻采用平卧位，摇平床头；(3)马上补充20 mL 50%葡萄糖溶液或100 mL 0.9%氯化钠溶液。若经过上述方法处理后病人血压好转，则可恢复超滤，并密切关注病人的变化；若血压无明显变化，则继续扩容、减缓血流速度治疗，同时找出造成低血压的原因，积极处理；若血压无明显转变，则可药物升压，停止血液透析治疗。

1.3 观察指标 记录病人透析中低血压发生的情况，记录所有病人透析治疗例次。血压测量采用心电监护仪，病人平卧5 min后开始测量，测量无血管内瘘的上肢。分析造成透析低血压的影响因素，收集归纳可能造成病人透析低血压的资料。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 血液透析过程中病人低血压发生情况 本组127例病人，透析中发生低血压67例，未发生低血压60例，发生率为52.75%。127例病人共透析8 255例次，发生低血压1 125例次，发生率为13.63%。

2.2 发生组和未发生组病人相关指标比较 2组病人体质量、左心室射血分数、红细胞压积、血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)；未发生组年龄、超滤量和超滤量/体质量比值>4%比例均低于发生组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 发生组和未发生组病人相关指标比较

2.3 血液透析病人发生低血压的危险因素分析 以血液透析病人发生低血压为因变量，将单因素分析结果中有意义的年龄、超滤量、超滤量/体质量比值作为自变量因素进行logistic回归分析，结果显示，年龄、超滤量、超滤量/体质量比值均为影响血液透析病人低血压发生的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2 血液透析病人发生低血压的危险因素分析

3 讨论

目前世界医疗水平还无法根治终末期肾脏疾病，肾移植是目前治疗终末期肾脏疾病的最有效治疗方式，但肾移植合适并配型成功的肾源相当难找到，且手术费用昂贵，一般病人家庭难以承受。故而大多病人选择维持性血液透析来维持生命，维持血液透析的大致流程为将机体血液引流至体外，通过弥散以及物质交换的方式清除机体代谢废物，从而保持机体电解质以及酸碱平衡[6]。虽然透析技术日趋完善，但透析中低血压的发生仍高居不下[7]。相关数据[8]显示，透析中低血压发生率为17%～56%。且有文献[9]表明，透析中低血压是造成血液透析病人高死亡率的主要危险因素之一。

本研究中127例维持血液透析病人的低血压发生率为52.75%。而国外有关血液透析低血压的研究[10]显示，收缩压下降以及舒张压下降的发生率分别为63.80%和71.20%。这表明在维持血液透析病人中，血压下降属于普遍现象。尽管临床中病人血液透析过程中发生血压下降若无明显临床症状不需要特殊处理，但在血液透析实际过程中，病人一旦血压下降需要密切监测且做好相应的预防措施，避免发生低血压。且血液透析过程中低血压的发生率随着血液透析时间的延长而增高[11]。本研究结果显示，低血压的发生与年龄相关，年龄越大容易在血液透析中并发低血压，多因素logistic回归分析也表明，年龄增加是维持血液透析病人并发低血压的独立危险因素，这与既往研究[12]结果一致。此外，并发低血压原因还可能与超滤量有关，在血液透析中，随着透析时间的增长，超滤量也随之增长，低血压的发生率随之增高。低血压发生时，停止超滤或注射0.9%氯化钠溶液等处理，绝大多数病人的血压会回升。血压不能回升的病人则需要结束透析并运用药物回升病人血压，同时积极寻找造成低血压的原因并进行处理。此外，国内外研究[13-14]证实，血液透析并发低血压常发生在血液透析开始后3～4 h，并以较高的发生率维持到血液透析结束。因而在这个时间段应更加注意病人血压下降以及心率加快等情况，加强监测，有助于早发现早处理。

本研究对可能造成维持血液透析病人低血压的影响因素进行logistic回归分析，结果发现超滤量/体质量是造成血液透析低血压发生的独立危险因素。分析原因可能为在血液透析过程中，每一次的平均脱水量大致为体质量的3%～5%，而循环血容量通过血浆再充盈使大部分病人在血液透析过程中保持血压平稳[15]。但病人的单次透析超滤量过大，超出了病人的血浆再充盈率，会直接导致病人出现有效循环血量下降，从而出现低血压。本研究结果也表明，发生低血压病人的超滤量明显高于未发生低血压病人。因此，治疗过程中应注意高超滤量/体质量者透析过程中的血压变化。此外，既往研究[16]表明，血液透析中低血压发生率与糖尿病、血清白蛋白以及心脏射血分数有关。而在本研究中未发现血液透析并发低血压与左心室射血分数、血红蛋白、血清总蛋白等因素有关。其原因可能与本研究选取样本量不足有关，同时样本中病人平均透析时间不长，有待扩大样本量进行进一步研究。