家庭医生签约式服务模式对社区老年患者慢性病防治效果体会

李 云，吴绍波

（1.郯城县疾病预防控制中心慢性病及地方病防制科；2.郯城县第一人民医院公共卫生科，山东临沂 276199）

老年慢性疾病主要包括糖尿病、高血压、慢性肺阻塞性肺疾病、脑血管病、缺血性心脏病等常见慢性基础疾病。据我第七次人口普查数据，我国60周岁及以上人口数量已突破2.6亿，占总人口数18.7%，而有接近半数的老年人患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病[1]。在慢性基础疾病如此高发的形势下，很多家庭及患者均表现出对家庭医生的需求。在我国，部分地方的社区卫生服务中心，已出现以个人或家庭为单位的健康服务签约模式，即家庭医生签收服务模式。该方式通过契约形式，为家庭或患者提供医疗服务，健康指导、干预等，可以获得安全有效、连续性、及时的综合服务，从而改善患者的生活质量，以最终达到提升居民整体健康水平的目的[2]。本研究将家庭医生签约式服务模式应用于社区老年患者慢性病的防治中，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年12月郯城县东城社区老年慢性病患者106例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各53例。对照组患者中男性32例，女性21例；年龄61～78岁，平均年龄（67.4±3.9）岁；疾病类型：高血压患者24例，糖尿病25例，其他4例。观察组患者中男性28例，女性25例；年龄62～79岁，平均年龄（68.4±3.7）岁；疾病类型：高血压患者22例，糖尿病26例，其他5例。所有患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经郯城县第一人民医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①年龄超过60岁；②存在老年基础性疾病；③意识清楚可参与研究。排除标准：①生命体征不稳定；②合并精神疾病；③合并意识障碍或语言障碍。

1.2 干预方法 对照组患者接受常规社区卫生健康干预：在社区卫生宣传公告宣传栏对老年慢性疾病进行定期宣传；定期组织义诊活动，对存在有慢性疾病的患者积极开展健康教育，嘱咐其定期复查，注意养成良好生活习惯等。

观察组患者接受家庭医生签约服务模式干预，具体措施如下： ①签约。主动与患者交谈，了解其病情，双方有一定基础的相互了解后根据患者的意愿选择家庭医生，签订家庭医生服务协议，可以户为单位进行签订。②建立档案。顺利签约后由家庭医生对所负责的患者展开相应的健康调查，包括其年龄、既往疾病史、现病史等基本状况及健康情况，为患者建立相关的健康档案，并对其健康状况进行评估。③就医。家庭医生团队主动完善服务模式，按照协议为签约患者提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。家庭医生有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，对于签约的患者可方便其优先就诊和住院，避免挂号排队等带来的繁琐，即使转诊，也可为需要转诊患者建立绿色转诊通道。④健康教育。根据患者一般情况为其讲解疾病相关知识，如高血压、糖尿病等疾病的发病原因、防治方式、治疗方法等，树立对疾病认知方面的正确观念，同时嘱咐患者及家属做好疾病管理，定期组织疾病健康知识讲座、交流会等，邀请患者参与其中，发表自己的管理方法，对错误的观念及时予以纠正。⑤用药。对其讲解所服用药品的功效作用，根据实际情况可以酌情增加单次配药量，减少病人往返开药的频次；对于下转患者，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物；嘱咐其一定遵医并按时、按量进行服药，不可随意增减剂量，并对患者及家属强调其重要性。⑥家庭干预。对于存在不健康饮食习惯的患者为其制定合理科学的饮食方案，以低糖、低钠、低脂肪为主，多食用新鲜果蔬，补充膳食纤维和蛋白质；同时鼓励患者戒烟、戒酒，进行适当的锻炼运动，如太极、慢走等，增强体质，提高抵抗能力，指导并教会患者自测血压、血糖等，并将其记录。⑦追踪管理。保留患者及家属的联系方式，定期通过电话、视频等方式，了解患者情况；定期上门随访，为患者测量血压及血糖，通过记录了解患者此段时间病情，并为患者提供建议，需要改进的地方，以提高其生活质量。

1.3 观察指标 ①危险因素变化情况。疾病危险因素包括吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼，对干预前后危险因素发生人数及占比。②健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分。采用自制调查问卷对患者健康知识知晓情况、自我控制及依从性三方面进行评分，满分均为100分，评分越高表示其情况越好。③生活质量评分。同时采用简化生活质量表（SF-36）[3]对患者干预后生活质量进行评分，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活，总分100分，得分越高生活质量越高。④血压、血脂及血糖达标率。记录两组患者干预前后血压、血脂及血糖情况。⑤并采用自制量表对两组满意度进行调查，包括非常满意、满意及不满意三方面，总满意度=非常满意率+满意率。

1.4 统计学分析 利用SPSS 22.0 软件完成统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s ）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后危险因素变化情况比较 如表1所示，两组患者干预前诸项危险因素发生人数占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼人数占比均低于治疗前，且观察组更低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者干预前后危险因素变化情况比较[例（%）]

2.2 两组患者干预后健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分比较 如表2所示，观察组患者健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者干预后健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分比较（分， ±s ）

表2 两组患者干预后健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分比较（分， ±s ）

分组 例数 健康知识知晓情况评分 自我控制评分 依从性评分观察组 53 93.58±5.54 90.64±8.52 89.69±2.32对照组 53 72.45±6.58 74.51±9.58 93.25±4.25 t值 6.351 1 7.515 8 4.625 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.3 两组患者干预后生活质量评分情况比较 如表3所示，干预后观察组患者各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 两组患者干预后生活质量评分情况比较（分， ±s ）

表3 两组患者干预后生活质量评分情况比较（分， ±s ）

分组 例数 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活观察组 53 86.58±5.26 89.62±4.25 90.25±5.21 92.51±6.58对照组 53 72.65±6.45 75.65±5.21 73.25±6.25 75.52±6.78 t值 7.252 1 8.659 2 9.845 2 7.629 4 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.4 两组患者干预前后血压、血脂、血糖达标率比较 如表4所示，观察组患者干预后血压、血脂、血糖达标率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组干预前后血压、血脂、血糖达标率比较[例（%）]

2.5 两组患者满意度比较 如图5所示，观察组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

由于我国人口老年化趋势的加剧，慢性疾病已成为影响社区居民健康的主要问题之一。据有关数据显示，我国疾病总负担中慢性疾病可占68.6%，罹患慢性疾病的老年人数量逐渐增加，在高血压患病总数中老年人高血压的发病率达到60%～70%，糖尿病的发病率已超过16%[4]，且有逐渐递增趋势，对老年患者生活质量产生严重影响，同时也增加社会经济负担，影响社会的可持续发展。因此寻找合适、有效的方式对社区老年患者慢性疾病进行防治，适当干预，最大程度上控制疾病的发展，改善其预后，对提高老年患者生命质量具有十分重要的意义[5]。

作为社区健康管理服务中的一项全新模式，家庭医生签约式服务模式已经我国部分地区开展，并取得较好效果[6-7]。本次研究对老年慢性病患者实施家庭医生签约式服务模式干预，结果发现观察组患者致病采取不良生活方式者占比不仅较治疗前降低，且低于对照组。不良生活方式包括肥胖、吸烟饮酒、缺乏运动锻炼、不良饮食习惯等均是高血压、糖尿病等疾病的危险因素，若不加以控制，可增加心血管不良事件的发生风险，危及患者健康及生命安全。通过家庭医生签约式服务模式干预，为患者讲解疾病相关知识，如发生原因、并发症等，患者对疾病树立正确观念，同时通过定期组织讲座、交流会等让老年患者之间相互交流，增强其参与感；为其制定个性化饮食、运动干预方案，使其养成良好的生活习惯；同时定期随访追踪帮助家庭医生对患者病情有充分了解，同时也对患者起到督促作用，在此过程中增强其自我主动性，从被从参与到主动参与到慢性病的防治过程中[8-9]。本次研究中观察组患者的满意度高于对照组，通过家庭医生签约服务，一定程度降低了基础疾病的危险因素，减缓了疾病的发展进程，最终提高了患者满意度。由此也可以看出家庭医生签约式服务模式可让医疗团队和患者建立良好的医患关系，规范医疗服务，提高患者对其的信任度，帮助其养成良好的生活习惯，对其错误行及时纠正并引导，树立对疾病的正确观念，最后改善其预后。

研究发现经过干预后，观察组患者的健康知识知晓情况、自我控制及依从性评分、生活质量评分高于对照组，且干预后观察组血压、血脂、血糖达标率高于对照组。这是由于家庭医生签约式服务模式是以社区为范围，将家庭作为单位，将老年慢性病患者作为重点人群，通过签约的方式为其实施全面健康管理，有利于实施分级诊疗，能为患者带去及时、有效、连续的医疗服务，是一项长期可持续的服务模式，在此过程中患者获益大，可提高其健康知识及自控水平，对改善其预后起到积极作用，而且还具有以下几方面的现实意义：①家庭医生签约式服务模式将传统坐诊转为主动问诊，将间断服务转为连续服务，对疾病实施综合监控管理，患者可获得系统、连续的公平健康服务，有助于疾病的防治结合；②家庭医生签约式服务模式使患者与患者在长期熟悉的相处过程中，加强互助互信的亲密关系，有助于形成和谐的医患关系；③由于我国人口老年化的加剧，慢性疾病已经成为造成居民死亡的主要原因之一，也是主要疾病负担，通过该种模式老年慢性病患者可切实享受各种健康服务管理，满足其医疗需求[10]。

综上所述，家庭医生签约式服务模式对社区老年患者慢性病防治效果显著，可大大提高患者健康知晓率及主动性，督促患者养成良好生活习惯，提高老年患者生活质量。