运动想象联合改良强制性运动疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响

脑卒中后神经功能缺损常导致患者运动功能障碍，上肢功能的恢复时间远较下肢缓慢和困难，致残几率更大，使患者日常生活能力下降，给家庭、社会带来沉重负担

。因此在临床上需要将不同的康复治疗技术相结合以有效地提高脑卒中患者的上肢功能

。改良强制性运动疗法(modified constraint-induced movement therapy, mCIMT)是在强制性运动疗法的基础上进行优化，只在每次训练时限制健侧肢体活动，保留原有的治疗效果，同时提高可操作性，也不易使患者在治疗时产生抵触情绪。已有研究显示，mCIMT这种对外周进行干预的方法对卒中患者上肢功能有改善作用

。而运动想象(motor imagery, MI)疗法则是对患者的大脑中枢进行干预，患者在指令下反复想象、模拟某项运动情境，从而提高运动功能

。目前将两种训练方法联合治疗脑卒中患者的研究较少，笔者将MI联合mCIMT治疗脑卒中患者，观察其对上肢运动功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月～2021年2月期间在我院康复医学科进行治疗的首发脑卒中偏瘫患者40例，样本量估算采用PASS软件，检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.9，20%脱落率，得出每组样本量纳入均不少于17例，总样本量不少于34例。入选病例诊断符合2019年中国各类主要脑血管病诊断要点的标准

，经过颅脑CT或MRI证实。纳入标准：年龄30～70岁；首次卒中发病1～6个月；符合卒中患者mCIMT的训练标准，患侧上肢腕关节主动关节活动度背伸>20°，拇指及至少另外两个手指掌指关节和指间关节主动伸展>10°，且每分钟至少重复3次

；被动关节活动度满足肩关节屈曲和外展>90°，肘关节伸展>30°，前臂旋前旋后均>45°；意识清醒，简易精神状况检查量表评分≥24分

；听从口头指令，运动和视觉想象问卷评分≥25分

；完成坐位他动态平衡；所有患者自愿签署知情同意书。排除标准：既往精神病史、癫痫病史、抑郁或严重失语；患侧上肢严重肌张力异常，改良Ashworth量表评定>2级；合并严重心、肝、肾等严重内科疾病；患侧上肢存在骨关节疾病或严重骨质疏松、疼痛等；有视觉、听觉障碍的患者；依从性差，不能坚持按疗程完成相关治疗者。将入选40例患者按照随机字数表法分为研究组和对照组，每组各20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审批通过(临研审[2020]046号)。

1.2 方法 所有患者均进行卒中常规康复训练和mCIMT。研究组患者在上述训练的基础上，再进行MI疗法(MI疗法在上午常规康复训练后进行，mCIMT在下午常规康复训练后进行)。

1.2.2 mCIMT 由专业治疗师根据每位患者运动障碍的评估结果来确定其具体训练方案，在治疗师的指导和监督下循序渐进完成以下治疗。①限制健侧上肢，仅在mCIMT训练时要求患者健侧上肢佩戴固定前臂和手的夹板(或连指衬垫手套)，限制健侧腕关节和手部运动，其余时间不限制；②塑形技术，治疗师选取刚刚超过患者患侧上肢和手现有运动能力的4～6个塑形训练动作，以任务为导向进行适应性练习，如抓握球或木钉、端水杯、拧螺丝等，为接近某一项行为目标，必须付出相当努力才能达标，一旦患者完成后，逐渐增加难度。塑形训练时，治疗师要给予言语指导和示范，患者是否完成动作或取得进步均要明确反馈和鼓励。③行为技术，要求患者集中、重复、强化反复使用患侧上肢和手，制定个体化治疗方案，向家属或陪同人员详细解释治疗要点，嘱咐其进行实时监督，使患者在无治疗师的指导环境中也积极地参与治疗，尤其是从临床治疗环境转移到日常生活环境中进行实际任务练习，如穿衣、进食、洗漱等。以上mCIMT训练1次/d，5d/周，持续4周；其中第①、②项训练40min/次，第③项作为训练后作业在病房或家庭中进行。

1.2.1 常规康复训练 包括床上良肢位摆放、翻身及体位转移训练，患侧肢体关节活动度训练(包括被动和主动诱发训练)，患侧下肢负重训练、平衡训练、步行训练；手部(包括各手指)精细功能、协调性训练等。以上训练2次/d，30min/次，5d/周，持续4周。

在供暖期间，当环境温度to≥-6 ℃时，优先空气源热泵运行，采取以空气源热泵为主，燃气锅炉为辅的供热方式，此时阀门1开启，阀门2关闭.若空气源热泵制热能力满足建筑热负荷需求，阀门3开启，阀门4关闭；若空气源热泵制热能力不满足建筑热负荷需求，阀门4开启，阀门3关闭.

治疗前，2组脑卒中患者的FMA-UE评分、ARAT评分和MBI评分组间差异均无统计学意义。经过4周治疗后，2组患者的上述评定指标评分与组内治疗前比较均有显著提高(

<0.01)；并且研究组患者的各项评定指标评分与对照组相比提高更明显(

<0.01)。见表2～4。

在例句2中，可以发现在翻译里把汉语中习惯运用形容词的方法进行了改变。形容词“petrified”本来在字典里的意思是“惊呆了的，石化了的”。但是在译文里变成了“害怕地不得了”，它是非常符合语境的，并且完全符合中文的说话和表达习惯。它将“害怕”具体化了，让观影的人容易理解角色的情绪。

每一个课间，我都会预约几个孩子，为他们录制视频，请他们给自己的爸爸妈妈打分，并说出原因。这时，即使是最调皮顽劣的学生也会给自己的爸爸妈妈打10分，不仅因为他们看到了爸爸妈妈对自己、对家庭的付出，更是血浓于水的依赖。足足两天时间，我终于完成了录制，回家进行后期制作，点开后，温暖扑面而来。

1.3 评定标准 在入组治疗前和4周治疗结束时，由同一位经验丰富并且不知晓分组情况的康复评定人员对2组卒中患者进行功能评定，旨在一定程度上减小由于主观因素造成的偏倚。①采用Fugl-Meyer运动功能上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremities, FMA-UE)评价上肢运动功能，此评价法敏感、可信度高，已成为评价偏瘫患者应用最多的方法

，共33个项目，分别为0分、1分和2分，总评分66分，评分越高表示上肢运动功能恢复越好。②上肢运动研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)：可准确反映上肢和手的运动功能

，将与日常生活活动相关的上肢动作分成四大类，共19个小项目，每个项目分别计0、1、2和3分，总分57分，得分越高代表上肢和手运动功能越好。③改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI)：用于评估患者日常生活活动能力

，满分100分，分数越高表示患者独立能力越强。

2 结果

1.2.3 MI疗法 研究组卒中患者完成常规康复训练后转移至安静舒适环境区域，全身放松仰卧于治疗床上，提示患者MI疗法开始并进行以下操作

：①治疗师提供视频资料(提前用手机或iPad拍摄)让患者认真观看，资料包括患者健侧上肢肩、肘、腕关节和手部的运动，以及与日常生活相关的动作如伸手抓取物品、拿杯子、梳头、勺子进食等的视频，让患者观看记住动作要点，必要时治疗师可以做动作示范；②嘱患者闭上双眼，指导自行想象用患侧上肢和手模仿做出上述视频中的动作，顺序由简至繁，每个动作分别想象10次，每个动作想象间隔休息10s。过程中要求患者将全部注意力专注于患肢，想象的动作与实际输出的动作要在速度、时间上协调一致，必要时可以语言提示，同时告知患者切勿快速想象而造成误差；③嘱患者将自身的全部感觉用于进行想象，包括视、听、触觉，如“看到自己双上肢上举”、“听到马路周围的车鸣声”、“患侧手触摸温热的毛巾”等。结束过程由治疗师倒数10至1，患者睁开双眼。MI疗法20min/次，1次/d，5d/周，持续4周。

3 讨论

传统CIMT包括限制、塑形技术和行为技术等三项治疗

。其中限制技术是约束健侧肢体，限制其使用；塑形技术是以任务为导向进行练习，应选择操作性强的训练项目，可将其分解成若干个难度逐步增加的内容，并及时对患者给予具体、充分的反馈，达成目标后要进行鼓励；行为技术的内涵是“转移”，是将实践活动从临床环境转移到患者日常生活的过程，依据患者的实际功能状态制定个体化治疗方案，尤其强调在日常生活环境中进行训练，包括监测、问题解决和行为契约。多项神经影像学研究显示

，卒中患者进行CIMT后可间接促进病灶及周围皮质的运动神经元募集重组，激活区域包括初级运动皮质(primary motor cortex, M1)、前运动皮质、辅助运动区等；同时对患侧肢体进行大量强化训练，改变“习得性失用”为“习得性使用”，以达到改善运动功能的目的。然而传统CIMT存在一定的缺点，如长时间约束健侧肢体容易引发安全问题，密集训练强度较大，患者易疲劳、肩痛(关节痛)，产生焦虑抑郁情绪，对康复效果造成消极影响，同时占用医院大量资源

。因此本试验采用mCIMT用于卒中患者上肢康复训练，减少对健侧上肢的限制(传统方法要求患者清醒时间的90%强制限制健侧肢体活动)，只在训练时用手夹板、手套等限制健侧上肢；更加侧重对患侧上肢的训练，根据患者实际运动功能，选择合适患者的动作进行针对性练习，如抓握动作、端水杯等；同时强调将行为技术训练融入日常生活中去，进行实际穿衣、进食等任务训练，健侧手配合患侧手的使用，更有助于患者在日常生活中使用患侧手。有研究认为，对于急性期和亚急性期的卒中患者，mCIMT较传统CIMT对上肢运动功能的改善更加有效，更能使患者收益

。

MI最早应用于人体运动心理研究领域，之后逐渐延伸到临床康复治疗中。MI疗法并不伴有实际肌肉关节运动，在大脑中模拟实施情境(包括计划准备阶段)，这些想象的运动情境能够联合损伤前大脑中的运动记忆刺激相应皮质区域，进而使患者的运动功能得到提高

。有学者对健康青年人进行自身对照研究，分别让受试者想象肢体进行某项运动模拟任务和执行与之相匹配的实际运动任务时，利用近红外光谱技术对其进行检查，结果显示想象运动任务和实际运动任务都能提高运动皮质相应部位氧合血红蛋白和总血红蛋白，增加局部脑血流量和氧利用率，提示MI和实际运动同样可以刺激相关运动皮层发生改变

。另外，Mehler等

学者则让卒中患者分别进行MI训练和与之匹配的实际运动输出，经fMRI检查后患者患侧上肢MI和同样的实际运动任务均能激活双侧大脑运动皮质(包括4、6区)和同侧后顶叶皮质等，提示MI促进感觉运动皮层的激活从双侧半球为主转换到以病灶侧为主，双侧皮层支配模式趋于正常化，减少大脑半球间交互抑制失衡

。因此，MI可以影响患侧肢体运动输出，从中枢层面干预提高卒中患者的运动功能

。

本研究创新性地提出MI疗法联合mCIMT治疗卒中患者，MI通过让患者想象mCIMT中的上肢和手的训练动作和日常生活动作，从中枢层面直接刺激与运动相关的皮质，再经过mCIMT在外周层面让患者强制使用患侧上肢训练上述动作，经反馈间接刺激病灶侧受损脑区的功能代偿和重塑，在中枢和外周两个层面的激活下，重组运动皮质和传导通路的网络功能，改善卒中患者的运动功能。这是在“中枢-外周-中枢”闭环康复的理论指导下所提出的

，MI和mCIMT分别对患者的中枢和外周进行直接干预，两者联合并不是两种治疗技术单纯在时间和空间上的叠加，而是相互补充、有机融合形成的闭环式调节反馈，MI通过激活运动功能相关脑区可以促进经胼胝体的皮质间抑制正常化，同时间接调控患侧肢体，提高主动运动控制能力；而mCIMT则在感觉运动系统的共同作用下，通过适合患者的针对性集中强化训练形成使用-依懒性功能重组的可塑性改变，促使激活神经潜伏通路，有效提高运动意图的输出，恢复患侧上肢运动功能。值得注意的是，mCIMT中塑形训练强调反馈的作用，尤其是对于上肢远端腕关节、手部的功能恢复至关重要，这不仅包括治疗师所给予的外部反馈，还包括患者大脑内部的信息反馈；而Fang等

利用影像学研究得出结论，MI疗法训练能够激活卒中患者脑背侧网络通路，加强了前额叶、后顶叶和颞叶皮质的网络连接，强化够取、抓握物品动作中感觉运动中枢的信息转换和反馈。这也证明了在“闭环式”康复理论指导下中枢和外周两个层面治疗手段互补促进的优势。

本研究中2组卒中患者经过治疗后，FMA-UE评分、ARAT评分和MBI评分较治疗前均有明显提高；相较于对照组，研究组患者上述评定指标的提高程度更加明显，进一步提示MI疗法联合mCIMT对治疗卒中患者，可使其上肢运动功能和日常生活活动能力取得更好的康复疗效，协同效果好于单纯训练，这也与上述讨论内容相一致，研究组方法值得在临床中推广应用。而本研究的局限性是入组患者少，观察时间仅限于住院期间，评价方法均是主观性半定量评估量表，应在后续研究中增加功能影像学、电生理学等客观性评估检测手段，描述大脑皮质的相关改变或功能重塑；并且扩大样本量、增加出院随访以进一步观察临床疗效。

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