不同穿刺方法对血液透析动静脉内瘘患者的护理效果研究

王金梅

摘要：目的：比较血液透析患者在建立动静脉内瘘时应用区域穿刺法和绳梯穿刺法同时配合护理的临床效果。方法：将2019年5月至2021年6月在我院收治的血液透析患者（n=76）随机分为各38例对照组（区域穿刺法）与研究组（绳梯穿刺法），两组均实施动静脉内瘘手术治疗并配以相应的护理方法，对比两组的穿刺及并发症情况。结果：研究组与对照组相比，穿刺成功率（97.37%>84.21%）更高，穿刺渗血率（5.26%<21.05%）和并发症发生率（15.79%<39.47%）更低，P<0.05。结论：临床选择绳梯穿刺法进行治疗，并实施相应的护理措施，可以提高成功率，减少发生渗血及并发症，具有积极推广价值。

关键词：血液透析;穿刺方法;动静脉内瘘;护理效果

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）08--02

Abstract：Objective： To compare the clinical effects of the regional puncture method and the rope ladder puncture method in the establishment of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Methods： The hemodialysis patients （n=76） admitted to our hospital from May 2019 to June 2021 were randomly divided into 38 cases in each of the control group （regional puncture method） and the study group （rope ladder puncture method）. Surgical treatment of intravenous fistula and corresponding nursing methods were used to compare the puncture and complications of the two groups.Results： Compared with the control group， the puncture success rate （97.37%>84.21%） in the study group was higher， the puncture bleeding rate （5.26%<21.05%） and the complication rate （15.79%<39.47%） were lower， P<0.05 .Conclusion： The clinical choice of rope ladder puncture for treatment and implementation of corresponding nursing measures can increase the success rate， reduce the occurrence of bleeding and complications， and have positive promotion value. 

Key words：Hemodialysis; Puncture method; Arteriovenous fistula; Nursing effect

腎脏疾病近年来的发病率一直在增加。目前，治疗肾脏疾病的主要方法是血液透析，并且在临床实践中被连续和广泛地使用。动静脉内瘘是一种外科手术方法，主要用于血液透析治疗，具有安全性高、持续时间长等优点[1]。内瘘的寿命不仅取决于患者自身的血管状况和外科医生的手术技能，而且还取决于护士穿刺的方法。不正确的穿刺方法会增加患者内瘘血管的损伤，导致血管瘤和血管狭窄等并发症，从而缩短内瘘的寿命[2]。同样，为了确保血液透析的维持效果和确保血液的顺畅流通，临床护理需要引起更多重视。因此，收集了医院维持性血液透析动静脉瘘的患者，分别采用区域穿刺法和绳梯穿刺法，并给予两者同样的护理对策，以此进行了对照研究，旨在探讨其临床应用效果，内容如下：

一、材料和方法

1.1基线资料

我院所选择的动静脉内瘘血液透析患者（n=76）均收治于2019年5月至2021年6月，这些患者采用随机抽签法分组，基本情况如下：对照组（n=38）——男=21例，女=17例;年龄：35岁-71岁，均龄计算值（53.40±3.85）岁;血透时间的平均值为（4.10±2.55）年。研究组（n=38）——男=20例，女=18例;年龄：36岁-70岁，均龄计算值（53.60±3.70）岁;血透时间的平均值为（4.22±2.44）年。比较患者的各种基本资料，并没有非常明显的可对比性（P>0.05）。实施该项目前报伦理委员会审核并批准。

纳入标准：①不仅满足临床诊断终末期肾病标准[3]，还满足维持性血液透析标准[4];②患者及家属知情并在同意书上签字。

排除标准：①既往有精神病史或是心脑血管病;②合并恶性肿瘤疾病者。

1.2方法

所有患者均予以血液透析，仪器选用德国费森尤斯4008B透析机，2～3次/周，3h/次。

研究组（绳梯穿刺法）：对于每位新造瘘管的血液透析患者，当瘘管成熟4-6周并可以使用时，将由经验丰富的高穿刺护士根据患者瘘管的具体情况由绳梯确定。两个穿刺点的距离相等，每个穿刺点之间的距离为1.0到2.0厘米，同一患者之间的距离相等。在透析穿刺期间，从近心端穿刺到远心端，或从远心端穿刺到近心端。当一个周期中所有穿刺点使用一次时，请从第一个穿刺点开始，依此类推。

对照组（区域穿刺法）：透析前，护士选择内瘘孔大于5 cm穿刺瘘管，使其具有良好的弹性和充盈性，穿刺是任意的。

两组均实施护理干预，具体如下：①心理护理。主要是与患者加强交流，增加沟通次数，消除患者内在的不良情绪。另外，向患者传授健康知识，包括内瘘手术等内容。于第三天开始，指导患者做一些拳头活动，接着做一些负重活动，保证内瘘成熟。并在瘘管侧需要穿宽松一点的衣服，并且不要在瘘管侧施加血压以避免压迫。②疾病护理：随时控制患者的饮水量，以避免由于患者体重增加而在穿刺部位出血。如果内瘘杂音消失，则需要立即联系透析室医生。③穿刺护理。应该用消毒剂洗手，戴无菌手套。询问患者穿刺期间是否会感到疼痛和肿胀。要求针头必须快速、稳定且压迫点精确。

1.3观察指标

穿刺结束后，比较两组成功率、渗血率及并发症情况。其中并发症包括血栓形成（经彩超检测未有明显血流信号）、动脉瘤（穿刺点附近血管瘤异常扩大，直径>1.5cm）、血管狭窄（血液流量不足，动脉压低报警为动脉段狭窄;而静脉压高报警为静脉端狭窄）及感染（表现为局部红肿、发热、疼痛并伴随内瘘堵塞，严重血培养呈阳性）等。穿刺成功率判定：即透析时每次动、静脉穿刺一次性成功;渗血率判定：指动、静脉穿刺后至透析结束前发生穿刺点渗血，依据渗血量作为评估标准，按照严重程度划分为轻、中和重度，轻度指患者渗血量在0.5～1ml，中度指患者渗血量在1.1～3.0ml，重度指患者渗血量>3ml。

1.4统计学分析

本研究数据通过统计学软件（SPSS 20.0）处理，一般计数资料是在（n，%）形式下表达，选择χ2检验对比。最后用P<0.05解释为差异存在统计学意义。

2.结果

2.1比较研究组与对照组的穿刺成功率及渗血率

研究组中，穿刺成功37例（97.37%），穿刺渗血2例（5.26%）;对照组中，穿刺成功32例（84.21%），穿刺渗血8例（21.05%）。组间比较，P<0.05。见表1：

3讨论

血液透析是具有易操作、用途广、安全性高等优势的一种血液净化方式，临床被用于挽救或维持患者生命的一种常见手段。因血液透析环节多，而疾病自身是动态变化的一个过程，所以在透析的全过程中，极易诱发感染、血管通路等并发症，进而影响治疗效果，降低患者的生存质量。动静脉内瘘属于临床患者的生命线，主要负责血液透析患者血液体外循环，是一种输到血管内的装置通道 [5]。此类患者在治疗过程中，由于受到因素的影响，如感染、低血压等，容易造成内瘘堵塞，导致效果不佳。所以，提高穿刺技术并加强护理干预非常重要。

因维持性血液透析患者受反复穿刺影响，血管弹性下降、压力增大等，进而穿刺点渗血性高。区域穿刺法属于常见的一种方式，会加剧局部皮肤弹性松弛，进而渗血强;且该穿刺后皮肤局部加快呈“筛眼”状，伴随动脉血压而造成血管瘤，一旦内瘘血管瘤出现，血流呈“漩涡”状，不仅增厚血管内膜外，还会导致血管腔内狭窄，二者反复恶性循环，最终加重内瘘血栓，增大治疗难度 [6]。

本文结果指出，绳梯穿刺法的研究组相比区域穿刺法的对照组，穿刺成功率更高，穿刺渗血率和并发症发生率更低，差异呈现统计学意义（P<0.05）。说明相比区域穿刺法，绳梯穿刺法能在提高穿刺率方面发挥重要作用。正如李文晶，高飞，王艳玲 [7]等学者一文中指出，应用绳梯穿刺法的实验组患者，其验组血栓形成率、血管瘤和内瘘闭塞等各并发症发生率远低于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）。追其诱因，主要在于区域穿刺法虽操作简单，但重复穿刺加剧血管壁受损，穿刺部位易遗留瘢痕组织，诱发多种并发症，影响透析效果。而绳梯穿刺方法中，实行“轮回穿刺”的原则，穿刺点选取和间隔时间较长，至少1至2周后可以再次穿刺相同的穿刺点，由此给穿刺部位充足的修复时间，再次穿刺其穿刺点已基本愈合。由此一来不仅减少了由于长期局部穿刺引起的穿刺部位的出血，而且避免了同一部位血流的影响，从而减少了血管瘤的形成，保护了内瘘，延长了内瘘的寿命，增强患者的手臂美观 [8]。

相比区域穿刺法反复刺激下，穿刺部位血管壁及内皮下组织变薄，穿刺痛感加重，耐受力降低。绳梯穿刺方法可最大限度保护患者血管，减轻透析皮肤表明血液污染發生，降低感染乙肝、丙肝等血源性传播性疾病风险，能有效地减少内瘘动脉瘤形成和血管狭窄，血栓的形成。可以有效保护动静脉内瘘，延长内瘘使用效率和时间的同时，对保护患者的的生命线有重要意义。同时，注意绳梯穿刺法的要点[9]：1）再次使用相同的穿刺点时，穿刺针点应从前一个穿刺针眼进入，即不能将针插入原始针眼的旁边或周围。 2）脉轮在血管上改变穿刺部位，使整个血管均匀扩张，避免假性动脉瘤的发生。 3）针头应轻巧，稳定，准确，并努力使针头成功。 4）穿刺过程中，针尖不要太深，太浅或靠近血管壁，以免形成瓣膜并引起血液不足。 5）对于身材矮小和内部瘘管短的患者，建议不要在内部瘘管上穿刺静脉回路，而应使用静脉作为回路 [10]。当然，配以针对性的护理对降低并发症发生、提高穿刺成功率具有积极作用。

总而言之，对血液透析患者进行动静脉内瘘手术时，选择绳梯穿刺法技术+采取一定的护理措施，可以使穿刺成功率提高，并发症减少，值得应用。

参考文献：

[1]潘少芽， 蔡王苏. 对首次使用动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者实施系统化新瘘穿刺护理的效果分析[J]. 当代医药论丛， 2020， 18（8）：252-253.

[2]窦素冰， 李建平， 黄琦，等. PDCA循环护理对血液透析动静脉内瘘保护效果的影响[J]. 护理实践与研究， 2020， 17（11）：49-52.

[3]刘丽娟， 刘艳琼， 袁继福，等. 扣眼式穿刺法联合优质护理在血液透析动静脉内瘘患者中的应用效果[J]. 临床医学研究与实践， 2020， 5（16）：165-167.

[4]张丽琴， 孙蝶丽， 潘妹，等. 不同动静脉内瘘穿刺方法对血液透析患者的护理效果[J]. 中国民康医学， 2019， 31（24）：144-146.

[5]张磊， 魏红玉， 关艳宁，等. 优质护理对使用动静脉内瘘做为通路行血液透析患者的生活质量和护理满意度的影响[J]. 中国妇幼健康研究， 2017， 28（2）：658-659.

[6]刘海英，杜琇，诸雪莲，等. 两种动静脉内瘘穿刺法的安全性与穿刺疼痛的比较分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2019，20（3）：224-226.

[7]李文晶，高飞，王艳玲. 对比分析绳梯穿刺法和区域穿刺法对动静脉内瘘并发症的临床影响[J]. 临床医药文献电子杂志，2016，3（40）：7911-7912.

[8]陈瑶，缪小萍，武蓓蓓，等. 集束化护理模式下绳梯式穿刺术在动静脉内瘘患者管理中的效果观察[J]. 中国血液净化，2021，20（3）：213-216.

[9]王秋静. 对比分析不同动静脉内瘘拔针法在血液透析患者血管通路护理中的应用及效果观察[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2019， 4（51）：123-124.

[10]刘晓辉.认知行为干预对血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的影响[J].中华现代护理杂志，2017，23（19）：2491-2495.