中药内服外用配合功能锻炼对骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP术后疼痛及功能恢复的影响

彭楠 肖四旺

[摘要] 目的 探讨中药内服外用配合功能锻炼对骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术（PKP）术后疼痛及功能恢复的影响。方法 选取2020年1月至2021年1月湖南中医药大学第二附属医院62例骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组與研究组，每组各31例。对照组在PKP术后采用功能锻炼，研究组在对照组的基础上采用内服中药汤剂及外用封包，连续治疗2周后。比较两组治疗前后的有效率、视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI），统计两组的临床治疗效果。结果 治疗2周后，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;随着治疗时间的延长，两组VAS、ODI评分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.001），且研究组VAS、ODI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP术后患者，联合应用中药内服外用配合功能锻炼，能有效提高临床疗效，缓解术后疼痛，促进功能恢复。

[关键词] 骨质疏松性椎体压缩性骨折;经皮椎体后凸成形术;中药内服外用;功能锻炼

[中图分类号] R683          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0089-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise on the pain and functional recovery after percutaneous kyphoplasty （PKP） for osteoporotic vertebral compression fractures. Methods A total of 62 patients with osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF） treated in the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2020 to January 2021 were selected. They were divided into the control group and the study group using random number table method， with 31 patients in each group. The control group were given functional exercise after PKP operation， and the study group were given internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise. After 2 weeks of continuous treatment， the effective rate， visual analogue score（VAS） and Oswestry dysfunction index（ODI） before and after treatment were compared between the two groups， and the clinical treatment effects in the two groups were analyzed. Results After 2 weeks of treatment， the total effective rate in the study group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. With the extension of treatment time， the VAS and ODI scores in both groups were lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.001）. The VAS and ODI scores in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise can effectively improve clinical efficacy， relieve postoperative pain， and promote functional recovery in patients with osteoporotic vertebral compression fractures after PKP.

[Key words] Osteoporotic vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty; Internal and external application of Traditional Chinese medicine; Functional exercise

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在中老年人群中多发，随着老龄化的加剧，OVCF的发病率也逐渐上升，研究显示，全球50岁以上的人群OVCF发病率为11%～50%[1]。骨折后引起的强烈且持续的胸腰背部疼痛及功能障碍常影响患者的日常生活[2]。治疗的首要目标是缓解疼痛、维持脊柱稳定、促进功能活动恢复[3]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplast，PKP）有创伤小、操作简捷、疗效好、能够增大伤椎强度、促进伤椎解剖结构恢复、改善功能等特点，在临床广泛应用[4]。研究表明，PKP术治疗OVCF后疼痛缓解率达到87%～92%[5]。尽管术后疼痛大为减轻，但部分患者仍会残留腰背部疼痛症状，疼痛会影响患者日常生活及睡眠质量[6]，从而降低对手术疗效的满意度，因此进一步改善术后疼痛、促进骨折愈后十分重要。近年来，随着中医药的发展，中药在促进骨折愈合及缓解疼痛方面具独特优势，中医重视“骨正筋柔，气血以流”，机体筋骨平衡，气血才能调和。内服中药汤剂从整体出发，调节机体气血、阴阳平衡，外用中药制剂以局部为侧重点，对症治疗、活血化瘀、通络止痛。内外同治，标本兼顾，可极大提高临床疗效。本研究旨在探讨并评价中药内服外用联合功能锻炼对OVCF患者PKP术后疼痛及功能恢复的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月至2021年1月湖南中医药大学第二附属医院62例OVCF患者作为研究对象，均为1个椎体骨折，骨折椎体部位：3例T9、2例T10、12例T11、8例T12、9例L1、11例L2、12例L3、3例L4、2例L5。根据随机数字表法分为对照组与研究组，每组各31例。对照组男10例，女21例;平均（69.17±3.16）岁。研究组男8例，女23例;平均（71.37±3.61）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2  纳入标准

①骨密度检测提示骨质疏松者（T 值≤-2.5）;②经影像学检查确诊为椎体压缩骨折，且为新鲜骨折者;③椎体后壁保持完整者;④均为自愿参加本研究且签署知情同意书。

1.3  排除标准

①两个及两个以上椎体骨折者;②有腰腿麻痛感、二便障碍等神经系统受压表现者;③合并脊髓损伤者;④胸腰椎椎体结核、肿瘤、化脓性感染者;⑤任何原因不能耐受经皮椎体后凸成形术者;⑥精神疾病者;⑦严重的基础疾病和血液系统疾病者。

1.4  方法

两组患者均先行PKP手术，手术均为同一名医师完成;术后24 h内卧硬板床休息，密切观察生命体征、双下肢运动感觉;并补充钙剂。24 h后佩戴腰围下床活动，避免过度弯腰提重物。对照组在此基础上进行五点支撑式功能锻炼：仰卧位双膝屈曲，以双足、双肘、头部为支撑点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，停留5 s，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，重复此动作，连续20个为1组，每天3组，坚持2周。

研究组在对照组治疗基础上加用中药汤剂内服和中药封包外敷，术后24 h开始使用，汤剂选用桃红四物汤合用黄芪桂枝五物汤加减：熟地黄超微饮片20 g，当归超微饮片20 g，白药超微饮片20 g，川芎超微饮片10 g，桃仁超微饮片10 g，红花超微饮片10 g，黄芪超微饮片30 g，桂枝超微饮片20 g。以上中药均为颗粒剂，由湖南春光九江现代中药有限公司生产。每日一付，分早晚两次用500 ml温水冲服。连续服用2周，外用中药封包：秦艽3 g，川芎3 g，红花2 g，桃仁2 g，羌活3 g，没药6 g，五灵脂3 g，香附3 g，牛膝3 g，当归5 g。以上药物研末拌匀后用麻油调制成黏稠状，涂敷于患处，用红外线治疗仪照射加热药物，调整治疗仪距患处的距离，使温度适宜。每次治疗20 min，每天1 次。连续治疗2周。

1.5  观察指标及评价标准

比較两组的临床疗效、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index ，ODI）。①临床疗效：依据《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定，比较两组的临床疗效。治愈：局部无疼痛，功能活动恢复，不受限制。好转：疼痛基本消失，功能活动稍受限。未愈：疼痛明显，功能活动明显受限。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。②VAS评分[8]：记录治疗前、治疗1周及2周后的疼痛程度，两组进行比较，在空白纸上画一段线，由0～10标上刻度，0分代表不痛，10分代表剧烈的疼痛，患者根据自身感受打分，得分越高代表疼痛越剧烈。③ODI评分[9]：记录治疗前、治疗1周及2周后的功能情况，两组进行比较，该问卷由疼痛程度、个人自理能力等 10 个项目组成， 各项0～5分， 总分50分，统计各项得分，得分越高表示功能障碍越严重。研究人员均经过一致性检验，检验结果显示研究人员符合要示者。

1.6  统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较用t检验，组内不同时间点重复测量采用方差分析;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床疗效比较

治疗2周后，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者VAS评分比较

随着治疗时间的推进，两组VAS评分均较前降低，且研究组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3  两组患者ODI评分比较

随着治疗时间的推进，两组ODI评分均较前下降，且研究组ODI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

3  讨论

OVCF指因各种原因引起骨量降低、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，使患者在受力不当或跌倒时导致的骨折。卧床休息配合药物对症处理或手术是治疗OVCF的两种主要方法[10]，但前者疗效欠佳，因为老年人长期卧床会增加肺部和尿路感染的风险;长期卧床会减慢血液回流，容易形成静脉血栓;长时间卧床还容易引起压疮和肌肉的废用性萎缩;若长期服用非甾体类抗炎止痛药，会增加消化性溃疡及出血的风险。PKP是临床常用的术式，该术式在C臂机透视下定位，先经椎弓根穿刺，然后将球囊从穿刺针工作通道进入椎体中前处，并逐步扩张球囊，复位满意后退出球囊，然后将适量的骨水泥注入球囊扩张，产生空腔，使骨折椎体恢复一定的高度[11]。该术式通过骨水泥的填充来稳定骨折椎体，并利用骨水泥的热量灼烧椎体末梢神经，以此缓解疼痛。但部分患者术后仍有残余腰背痛，影响生活质量，有研究表明软组织损伤是PKP术后疼痛不缓解原因之一[12]。OVCF患者在骨折同时，腰背部软组织也会受损，且手术本身也会对软组织造成一定损伤，导致局部缺血、缺氧、炎性物质堆积，从而加重疼痛，延迟患者下地活动的时间[13]，这会增加患者感染的风险。对软组织的损伤西医常采用非甾体类抗炎药物来干预，但效果有待提高。研究表示，中医综合治疗软组织损伤有活血化瘀之效，可改善血液循环，促进炎性物质的消除，缓解疼痛，促进预后[14-15]。

软组织损伤属中医“筋伤”病范畴。筋骨损伤后，脉络破损，血溢脉外，淤血阻滞，“不通则痛”;《素问·上古天真论》言“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，中老年人精血渐亏，筋脉失养，致“不荣则痛”。故该病应治以活血化瘀、补血活血。“筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，筋的充养也需力的调和;且气能行血、生血。故治疗OVCF术后还应重用补气药。本研究内服汤剂，君以黄芪，臣以桃仁、红花、熟地黄、当归;以白药、川芎、桂枝为佐药，甘草为使药。大量黄芪甘温补气，补本虚，气足则血胜。桃仁、红花二药皆有活血化瘀之力，红花质善祛在经之淤血，桃仁善破脏腑淤血，相须合用增强祛瘀之力;熟地甘温滋润、养血力强;当归甘润补益、辛散温通，为血中气药。四药合用，共奏养血活血之功。川芎辛散温通、气香走窜、益气行血，助熟地、当归补而不滞;桂枝辛温浮散、走里达表、走窜经络、温经通络而止痛，且桂枝味辛，辛味能养筋。白芍走阴分，补血养阴，缓急止痛，桂芍相合，一气一血，一动一静，共同缓中和里。使以甘草调和诸药。桃红四物汤养血活血、祛瘀止痛;黄芪桂枝五物汤侧重益气通痹，两方加减合用，共奏活血化瘀、益气通痹之功。研究表明桃红四物汤能改善血液流变学，促进局部血液循环，促进骨折愈合[16-17]，王伟军等[18]研究发现桃红四物汤中的活性成分能通过多成分、多靶点、多通路发挥治疗软组织损伤的作用。黄芪桂枝五物汤在肌筋膜疼痛综合征、骨质疏松症的腰痛、项强、肩背痛等疼痛类疾病疗效显著[19]。

《圣济总录》载：“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也”，药物外治法“使药性从毛孔而至肤理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之”，从而达到消肿散结、通络止痛、活血化瘀等作用。外用药物的有效成分是经过皮肤吸收，直接进入血液循环系统，可避免胃肠道对药物的分解破坏，从而提升血药浓度[20]，还可以避免药物对胃肠道的刺激。骨折后局部瘀血阻滞，淤血不去，新血不生，故用桃仁、红花、没药、五灵脂活血化瘀。桃仁性善破血，能活血通经，祛瘀止痛。《药品化义》言红花“善通利血脉，能泻又能补......佐归，芎治遍身或胸腹血气刺痛”。没药、五灵脂皆能活血止痛。骨折处筋脉拘挛，脉络不畅，故用秦艽、羌活通络止痛，疏筋活络。《名医别录》载秦艽可“疗风，无问新久，通身挛急”。羌活辛温，可条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气。用川芎、香附、当归行气活血。川芎能通达气血，活血定痛。《本草纲目》记录香附“香而能窜，辛而能散......上行胸膈，外达皮肤，下走肝肾，外彻腰足”。当归既能甘温补血，又能辛散活血，化瘀止痛。牛膝入血分，性善下行，既能活血祛瘀而通经，又可补肝肾，强筋骨，标本同治。现代药理研究表明桃仁配红花通过槲皮素、山奈酚等有效成分干预血瘀证，改善血流动力学[21]。五灵脂可以抗血小板聚集从而抑制血栓的形成，还具有一定的抗炎作用[22];秦艽、羌活能减轻炎症反应，止痛[23-24];川芎可以抗炎鎮痛、保护细胞、改善心功能[25];香附能降低血液中的血浆纤维蛋白原、降低血液黏度，调节中枢神经递质和血管活性物质释放[26]。多糖类作为当归的重要的化学成分之一，能刺激造血微环境，释放造血生长因子，促进造血细胞的分化和增殖[27-28]。牛膝能抗骨质疏松、抗炎、调节免疫功能[29]。诸药合用，调敷于患处，利用红外线照射加热，利用热力开泄毛孔，使药物由皮肤渗入机体，加快局部血液循环，促进炎性致痛物质的代谢，使炎症水肿消散，从而达到止痛的作用。

脊椎的稳定性包括以椎体为主的内源性支持系统和以肌肉韧带为主的外源性支持系统，PKP术可稳定脊柱的内源性稳定。功能锻炼可以加强腰背部及腹部肌肉、韧带的力量和稳定性，为脊柱提供稳定的外源性支持，以缓解肌肉痉挛。古代称功能锻炼为导引，“导引，谓摇筋骨，动肢节”，通过导引可以强筋壮骨，延年益寿。五点支撑可以利用前纵韧带及椎间盘纤维环的张力，张开被压缩的椎体，可以恢复椎体的一定高度[30];通过功能锻炼也可以促进局部血液循环，加快炎症产物代谢，减轻疼痛;功能锻炼可以使全身骨骼肌肉放松，使交感神经系统紧张性下降，从而缓解焦虑情绪[31];且功能锻炼具有疗效好、经济简便的优点[32]，因此在临床运用广泛。

本研究对照组采用PKP结合五点支撑式功能锻炼，结果提示疼痛程度、功能障碍程度均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.001）。这与张威等[30]、王强等[33]研究结果相符。五点支撑结合PVP或PKP治疗OVCF有良好的临床效果，可缓解术后疼痛程度，矫正后凸畸形，促进功能恢复。但疼痛是个复杂的症状，由多种原因引起，功能的改善恢复需要长时间调养，单一的治疗常不能有效缓解疼痛，改善功能障碍。应采取综合治疗，使各种治疗方法优势互补;裨补阙漏;能有效提高临床疗效。因此研究组在对照组基础上联合应用中药汤剂内服和封包外用，结果显示总有效率明显高于对照组，且研究组的疼痛程度、功能障碍程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，内服桃红四物汤合黄芪桂枝五物汤，外用中药封包，配合功能锻炼有助于缓解 OVCF患者PKP术后疼痛，促进功能恢复，提高临床疗效。

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（收稿日期：2021-04-12）