益心通脉方对慢性心力衰竭病人NT-proBNP及生活质量的影响

陶学良，裴冰洁，王大勇，吕园梅，宋 峻

慢性心力衰竭是由于冠心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等一系列心脏系统疾病导致的心肌结构和功能改变，进而引起心脏泵血能力下降。临床上主要表现为呼吸困难、液体潴留、运动耐力下降[1]。虽然中西医学关于该病的研究均有一定的进展，但是其发病率仍呈逐年上升的趋势，已经成为危害全世界公众健康的一大杀手，其5年内死亡率高达50%，已超出部分恶性肿瘤。流行病学调查显示，《2016全球疾病负担、伤害和风险因素研究(GBD)疾病和伤残发病率和患病率统计》，全世界有超过6 000万例心力衰竭病人[2]。2019年中国高血压调查(CHS)的调查显示，在我国≥35岁的居民中，心力衰竭病人大约有1 370万人，成人心力衰竭的终生发病风险为20%～45%[3]。心力衰竭不但给病人带来了沉重的身体、心理负担，也带来了巨大的经济负担，2012年全世界因心力衰竭而产生的费用大约是1 080亿美元[4]，而且逐年攀升。在美国，到2030年心力衰竭医疗成本预计增长1.27倍[5]。中医古代文献中并无“心力衰竭”的病名，大多专家学者根据其临床表现，将其归结为“喘证”“水肿”等范畴。现代为研究方便，疾病的病名统一规范，从慢性心力衰竭的病位与病机出发，将其规范化为“心衰病”[6]。曾学文，江苏省名中西医结合专家，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目导师，在心血管疾病的防治上提出了自己独特的诊疗理论——从“气血水厥”学说论治心系疾病，根据心衰病的病证演变规律并结合自己几十年的临床经验，提出“气为本，血为标，阴为体，阳为用，神为安，水为变，厥为险，邪为害”的论点，将其总结为“气血水厥”，即心气虚证、心血瘀证、心水肿证，心厥脱证。曾学文教授认为心衰病的病证既是逐渐进展的也是动态变化的，既可顺传，又能逆转[7]。慢性心力衰竭久病耗气伤阴，大量利尿剂的使用加重了阴气亏损，气虚、津亏亦是末期血瘀的主要成因，并自拟益心通脉方治疗慢性心力衰竭(气阴两虚血瘀证)病人，取得较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2020年7月盐城市大丰中医院收治的慢性心力衰竭(气阴两虚血瘀证)病人72例，纳入标准：①年龄20～75岁；②符合西医慢性心力衰竭诊断标准；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级；④中医辨证分型符合气阴两虚血瘀证心衰病诊断标准；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并脑、肝、肾及内分泌系统、消化系统、造血系统等严重原发性疾病，恶性肿瘤病人；②合并严重心血管疾病，如进行性心肌梗死、心源性休克、严重室性心律失常、心包填塞等病人；③因洋地黄类药物中毒所导致的心力衰竭症状加重；④按本方案无法控制的心功能不全病人；⑤备孕期、妊娠期或哺乳期妇女，对所用药物过敏病人；⑥重度神经官能症、精神异常及不愿合作病人；⑦近3个月内接受过其他药物临床试验的病人；⑧资料不全、无法补充的病例。将72例病人随机分为治疗组与对照组。对照组36例，男19例，女17例；年龄(55.89±7.12)岁；病程(6.38±0.53)年。治疗组36例，男18例，女18例；年龄(55.28±6.96)岁；病程(6.56±0.57)年。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采用一般治疗：①充分休息，活动适量适度，调畅情志；②慢性心力衰竭进展期病人限制液体摄入量(2.0～<3.5 L/d)，限制钠盐摄入；③必要时间断低流量吸氧；④戒烟、戒酒、去除诱因；⑤定时测量体重，如有体重骤增者(3 d体重增加≥2 kg)应考虑心力衰竭加重，及时予以进一步治疗。

对照组参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》给予西药常规治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)盐酸贝那普利片(诺华制药生产，国药准字H20030514)10 mg，每日1次；β受体阻滞剂类酒石酸美托洛尔缓释片(阿斯利康生产，国药准字H20083605)50 mg，每日2次，小剂量初始，逐渐增量使用。醛固酮受体拮抗剂螺内酯(杭州民生药业股份有限公司生产，国药准字H33020070)20 mg，每日1次；利尿剂呋塞米(天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020163) 20～40 mg，每日1次；若不能耐受ACEI类药物，选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20040217)80 mg，每日1次。疗程为4周。治疗组在对照组治疗基础上加用益心通脉方(党参10 g，黄芪10 g，麦冬10 g，玉竹10 g，黄精10 g，丹参10 g，茯苓15 g，白术10 g，益母草10 g，牛膝10 g，葶苈子10 g，甘草6 g)，用100 ℃开水冲服(约200 mL)，每日1剂，每日2次，早晚餐后温服，疗程为4周。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、中医证候积分、心功能分级、6 min步行试验(6MWD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、明尼苏达心力衰竭生命质量评分(MLHFQ)变化。安全性指标：①一般体检项目检查，包括体温、呼吸、心率、心律；②血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂及心电图；③用药期间可能出现的不良反应，详细观察并记录。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 心功能疗效 显效：临床NYHA心功能分级改善2级，或心功能改善至Ⅰ级；有效：临床NYHA心功能分级改善1级；无效：心功能改善未达1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.4.2 中医证候疗效 显效：临床症状明显好转，证候总积分较治疗前减少≥70%；有效：临床症状减轻，证候总积分较治疗前减少30%～<70%；无效：临床症状无明显好转或加重，证候总积分较治疗前减少<30%。

2 结 果

2.1 两组NT-proBNP、LVEF、中医证候积分、MLHFQ评分、LVEDD、6MWD比较 两组治疗前NT-proBNP、LVEF、中医证候积分、MLHFQ评分、LVEDD、6MWD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NT-proBNP、LVEDD水平及中医证候积分、MLHFQ评分较治疗前明显降低，LVEF、6MWD较治疗前增加，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后NT-proBNP、LVEDD水平及中医证候积分、MLHFQ评分低于对照组(P<0.01)，LVEF高于对照组(P<0.01)，两组治疗后6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组NT-proBNP、LVEF、中医证候积分、MLHFQ评分、LVEDD、6MWD比较(±s)

2.2 两组心功能疗效比较(见表2)

表2 两组心功能疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组中医证候疗效比较(见表3)

表3 两组中医证候疗效比较 单位：例(%)

2.4 安全性评价 两组治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂及心电图等未见明显异常，也未出现明显的不良反应。

3 讨 论

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的终末阶段，虽然西医学在治疗该病方面取得了一定的进展，但是患病率与死亡率仍居高不下，甚至呈上升的趋势。中医学在治疗该病有其独特的理论体系，不但减少了一些西药治疗的不良反应，同时提高了临床疗效。曾学文教授根据心衰病病人病情的发展变化，提出“气血水厥”学说论治心系疾病。关于心气虚证，《素问·举痛论》记载：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。“气者，人之根本也”“邪之所凑，其气必虚”。气虚贯穿于心衰病发展的始终，心气虚则推动无力，血液不能正常运行，津液不能正常代谢，长此以往则化瘀生痰，进展为“心血瘀证”；心气虚亦不能固涩血液与津液在脉管中正常运行，故又可发展为“心水肿证”；“气实者，热也；气虚者、寒也”，“血得温而行，得寒而凝”，故心气从各个方面影响心衰病的进程。曾学文教授认为心气虚证是现代医学中心力衰竭的最初始阶段，临床上一些病人症状并不明显，或仅表现为心悸、乏力、气短、隐痛、睡眠障碍、舌淡、脉弱等，而在辅助检查上可无异常，或心脏的舒张功能障碍，常不引起重视，导致疾病的进展。曾学文教授在治疗心气虚证时以益气养阴、宽胸安神为大法，自拟“益心气汤”，未病先防，已病防变。关于心血瘀证，《黄帝内经灵枢·经脉》记载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流；血不流，则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”；《素问·调经论篇第六十二》认为血液失于心气、心阳温煦，则会静守而不运；《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”；气行则血行，气不行则血瘀；《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。心为阳脏，胸阳不振，血得寒而凝，而生瘀化痰，阻滞经脉，不通则痛。故心血瘀证的病人主要表现为心前区刺痛、口唇爪甲紫绀，舌淡紫，脉涩。曾学文教授将其视为现代医学心力衰竭的心功能Ⅲ级，心血瘀证病人的凝血指标、生化指标均出现了异常，部分病人的其他脏器亦出现瘀血、水肿的表现，如肝瘀血、肺瘀血改变。曾学文教授在治疗此证时常以益气活血、通络化瘀为大法，自拟“活心血汤”。关于心水肿证，《黄帝内经灵枢·邪客》记载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所载的“血不利则为水”，津血本同源，二者相互转化，心气亏虚，无力推动津液的正常运行，停而为水饮，饮邪犯溢肌肤则发为水肿，上犯心肺则心中悸动不安，喘而不得卧[8]；《素问逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”；《华佗中藏经》曰：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁”；《景岳全书·肿胀篇》记载：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；肾阳虚损，失去蒸腾水液之功，水气不化，凌心犯肺，喘呼不得卧”。 曾学文教授认为临床上心水肿证病人已经发展到了心力衰竭的Ⅳ级，心脏病的晚期，病情较重，病人症见心慌气急，喘促不得卧，舌胖、脉数。曾学文教授在治疗此证时常以益气温阳、化瘀行水为大法，自拟“利心水汤”。关于心厥脱证，《灵枢·厥病篇》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。心厥脱证病人常表现为四肢厥冷、胸痛彻背、心慌喘促，舌青、脉微。心衰病发展到了终末阶段，血流动力学障碍，循环失常，随时可以发展到休克，心源性猝死。曾学文教授在治疗此证时以益气固脱、回阳救逆为大法，自拟“救心厥汤”。

曾学文教授根据以上心系病气、血、水、厥，层层递进发展的变化，揭示了心衰病病人的心脏舒张与收缩功能降低，引起体循环、肺循环、微循环衰竭，水液代谢失常的机制，临床上多用益心通脉方治疗心衰病取得了较好的疗效。方中党参、黄芪、麦冬、玉竹、黄精益气滋阴；一味丹参功同四物，方中丹参归心、肝经，活血祛瘀，现代药理学研究其具有扩血管的作用；“久病必虚，久病必瘀”，曾学文教授在拟方时兼顾益气活血化瘀，不忘脾胃为后天之本，方中党参、茯苓、白术、甘草亦是四君子汤之意；益母草、牛膝、葶苈子具有活血化瘀、引水下行、泻肺平喘之功，全方益气养阴、活血化瘀、攻补兼施。

NT-proBNP是心室肌细胞合成分泌的一种神经激素，其具有利水、扩血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等作用，当心室容积增高时由心室肌快速合成并分泌，其分泌量随心室充盈压的高低而变化，是心室功能障碍的敏感指标。研究表明，心力衰竭时室壁张力增高，心室肌内NT-proBNP分泌增加，其增高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关，因此，NT-proBNP作为独立的心力衰竭预测因子，对心力衰竭的诊断及预后都具有非常重要作用[9]。本研究采用MLHFQ评分评价慢性心力衰竭病人的生活质量，该调查表含有身躯，社会、情绪和经济领域限制性项目，故本研究综合考量了“益心通脉方”对病人的临床疗效与生活质量的影响。

综上所述，益心通脉方在治疗气阴两虚血瘀型慢性心力衰竭疗效肯定，可以提高病人的生活质量，降低NT-proBNP、LVEDD、中医证候积分，提高心功能疗效、中医证候疗效。