中心静脉血氧饱和度、动脉血乳酸在心力衰竭诊断与病情、预后评估中的应用价值

李菲菲，李保林，马冬璞，刘 毓

心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，主要特点为心排血功能减退，排血量无法满足机体器官与组织代谢需求的临床症候群，病人症状表现为喘息、呼吸困难、水肿等，不具备典型性，随疾病病情进展可造成全身多器官功能障碍、休克等，危及病人生命[1-3]。有资料报道，我国成年人心力衰竭患病率达0.9%，年龄35～74岁群体中有400万例左右心力衰竭病人，且有逐渐增高趋势，同时其5年内存活率与恶性肿瘤相近，是造成心脏疾病病人死亡的重要原因[4-5]。因此，探寻一种心力衰竭诊断、病情及预后评价的有效方法对指导临床制定针对性治疗方案、降低病人病死率尤为重要。混合静脉血氧饱和度(SvO2)为临床常用于反映机体组织氧利用状况的指标，其水平可灵敏反映病人心功能情况，属心力衰竭早期预警指标，对病人预后评价亦有一定作用，但检测过程复杂，已逐渐被易于获取的中心静脉血氧饱和度(ScvO2)所取代[6-7]。同时，心力衰竭病发时，因心肌收缩能力降低，组织灌注不足，利用氧能力减弱，会导致动脉血乳酸(Lac)水平异常增高，而Lac水平升高说明机体在低灌注状况下无氧代谢增多，能用于评价病人机体氧代谢及组织灌注情况[8]。此外，Lac水平增高可危害内环境稳定性，影响氧代谢和心功能，加剧组织的低氧状况，故可推测检测Lac水平有利于评定病人病情程度[9]。本研究选取68例心力衰竭病人，探讨ScvO2、Lac在心力衰竭诊断与病情、预后评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年6月—2017年8月收治的心力衰竭病人68例为研究对象。纳入标准：①观察组病人符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[10]中心力衰竭有关诊断标准，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，入组前未实施系统抗心力衰竭治疗；②对照组为健康体检者，心功能检查正常；③研究对象知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①由于其他非心脏病因素造成的心力衰竭者；②合并严重肝肾功能不全、慢性肺部疾病者；③合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病、活动性感染、一氧化碳中毒者；④处于其他疾病终末期者；⑤哺乳期、妊娠期妇女。其中男37例，女31例；年龄27～78(55.31±6.92)岁；体重41～87(60.28±5.75)kg；NYHA心功能分级：Ⅱ级37例，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例；基础疾病：心肌病11例，肺心病19例，冠心病38例。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》中有关要求。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 对所有受检者均置入中心静脉导管，分别通过中心静脉通道及桡动脉采集血样2 mL，以血气分析仪(康立，BG-800)测定ScvO2、Lac水平，有关操作严格按仪器说明书执行操作。

1.2.2 治疗方法 均予以卧床休息、低盐低脂饮食、吸氧、控制感染、解痉平喘、祛痰、营养心肌、强心、利尿、扩血管等常规治疗，均持续治疗5 d。治疗5 d后随访1年统计病人临床结局。

1.2.3 观察指标 比较不同心功能分级病人ScvO2、Lac水平；比较治疗前、治疗5 d后ScvO2、Lac水平；比较不同临床结局(死亡、存活)病人ScvO2、Lac水平；分析ScvO2、Lac水平和心力衰竭病人心功能分级的相关性。

2 结 果

2.1 不同心功能分级心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比较 不同心功能分级心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且心功能Ⅳ级病人ScvO2水平低于Ⅲ级病人，Ⅲ级病人ScvO2水平低于Ⅱ级病人，差异均有统计学意义(P<0.05)；心功能Ⅳ级病人Lac水平高于Ⅲ级病人，Ⅲ级病人Lac水平高于Ⅱ级病人，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同心功能分级心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比较(±s)

2.2 治疗前、治疗5 d后ScvO2、Lac水平比较 治疗5 d后，ScvO2水平较治疗前升高(P<0.05)，Lac水平较治疗前降低(P<0.05)。详见表2。

表2 治疗前、治疗5 d后ScvO2、Lac水平比较(±s)

2.3 不同临床结局病人ScvO2、Lac水平比较 经治疗后1年随访，无失访病例。存活病人ScvO2水平高于死亡病人(P<0.05)，Lac水平低于死亡病人(P<0.05)。详见表3。

表3 不同临床结局病人ScvO2、Lac水平比较(±s)

2.4 ScvO2、Lac水平和心力衰竭病人心功能分级的相关性分析 相关性分析显示，ScvO2水平与心力衰竭病人心功能分级呈负相关(r=-0.428，P<0.05)，Lac水平与心力衰竭病人心功能分级呈正相关(r=0.706，P<0.05)。

3 讨 论

心力衰竭为心内科常见疾病，属心脏疾病发展的终末结局，发病率及病死率较高，预后差，可对病人生命安全造成极大威胁[11-12]。因此，寻找一种有效的心力衰竭早期诊断及病情、预后评价方法对临床实施精确治疗、改善治疗效果及病人预后有着重要意义。心力衰竭病人的心肺功能多存在失代偿状态，因心排血量降低，造成心室舒张末期压、心房压及肺血管床静水压增高，肺部毛细血管中血清大量渗出至肺间质及肺泡，导致肺换气功能异常，氧合降低，且病人呼吸做功显著增加，耗氧量增高，各重要脏器产生严重缺氧，受到严重损害[13-14]。故可通过测定病人组织氧代谢状况辅助进行心力衰竭诊断及病情、预后评估。关于缺氧状况评估临床常用的是动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)，但有研究指出，动脉血气仅仅可反映病人肺部通气、换气与动脉血氧合状态，部分PaO2、SaO2正常病人，组织亦存在缺氧现象，分析其原因与组织缺氧状况受细胞氧利用率、氧解离状态、组织需氧量与氧耗量、组织氧摄取率、血红蛋白含量、组织灌注情况、心排血量等多种因素影响有关[15]。SvO2既可反映呼吸功能及氧合状况，又能反映循环变化及组织氧消耗情况，为组织氧利用综合标志物之一，可准确反映全身组织总体氧合状况，灵敏反映病人心功能情况，但采取SvO2检测时需置入Swan-Gans导管，获取过程繁琐，易造成心律失常、出血等并发症，具有较高风险，限制了其临床应用[16]。ScvO2为SaO2重要组成部分，能反映全身氧供需平衡状态，为临床医师早期检出组织缺氧提供帮助，且仅需采取中心静脉穿刺放置中心静脉导管即可进行检测，操作便捷，能减轻创伤，减少并发症发生情况，已被逐渐应用于多种危重疾病诊断和病情、预后评定[17]。左阿芳等[18]研究发现，ScvO2能准确反映急性左心力衰竭病人病情状况，采取早期监测对判定疾病预后具有重要价值。本研究结果显示，心功能Ⅳ级病人ScvO2水平低于Ⅲ级病人，Ⅲ级病人低于Ⅱ级病人，治疗5 d后病人ScvO2水平高于治疗前，存活病人ScvO2水平高于死亡病人，并经相关性分析显示，ScvO2水平与心力衰竭病人心功能分级呈负相关(P<0.05)。说明心力衰竭病人ScvO2水平会明显降低，且其水平与病人心功能分级、临床结局等具有密切关系。

有关研究指出，虽然ScvO2为反映氧供需平衡状况重要指标，但有部分病人ScvO2已恢复正常但仍存在组织缺氧症状，推测其原因为部分病人虽存在组织低灌注表现与缺氧症状，但机体氧消耗量与氧输送量比值却处在正常范围，致使ScvO2水平未产生明显变化，同时部分病人休克时，机体组织微循环与线粒体功能异常，会造成氧摄取能力降低[19]。故需联合其他指标进行检测。Lac属细胞无氧代谢糖酵解过程最终产物，常被临床应用于危重疾病病人代谢监测中，可反映组织血液灌注与各脏器功能情况，为疾病病情及预后评估提供参考。在心力衰竭时病人心肌收缩力下降，心排血量降低，导致组织灌注不足，机体缺血、缺氧，Lac水平明显增高[20]。王灵等[21]研究指出，早期检测Lac水平有利于及时发现组织低灌注和休克状态，其表达不仅可反映缺氧程度，且能反映疾病病情严重程度，与病人预后具有密切关系。王静等[22]研究发现，心力衰竭病人Lac和肌钙蛋白水平呈正相关，可通过测定病人Lac水平辅助疗效、预后判定。本研究结果显示，心功能分级Ⅳ级病人Lac水平高于Ⅲ级病人，Ⅲ级病人高于Ⅱ级病人，治疗5 d后病人Lac水平低于治疗前病人，存活病人Lac水平低于死亡病人，且经相关性分析显示，Lac水平与心力衰竭病人心功能分级呈正相关(P<0.05)。说明心力衰竭病人Lac水平会明显升高，且其水平与病人心功能分级、临床结局等密切相关。

综上所述，心力衰竭病人ScvO2、Lac水平会产生明显改变，且两者水平和病人心功能分级、临床结局等有着密切关系，可将其作为心力衰竭诊断与病情程度、疗效及预后评估的重要指标。