国医大师治疗心悸病辨治用药规律分析

连文静，李洪峥，刘金垒，何浩强 ，刘兰椿，王文茜，王 阶

在中医学中，“心悸”既可作为病名，又可作为症状。作病名时，“心悸病”是由于气血阴阳亏虚、瘀血痰饮阻滞心脉，临床表现为自觉心中悸动不安，且常伴有胸痛、胸闷、气短、乏力等症状[1]，西医疾病如心动过缓、心动过速、室性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等均可归属心悸病范畴。作为症状时，“心悸”是指病人自觉心中跳动不安、惊慌不能自主的一种自身感受，既是心悸病的主症，又可以是其他疾病诸如胸痹的相关伴随症状[2]。《黄帝内经》中虽未明确指出心悸病名，但对于心悸的症状如“心下鼓”“心澹澹大动”等进行了描述[3]。“惊、悸”病名定义首见于《金匮要略》，张仲景言：“动则为惊，弱则为悸”[4]。中医发挥自身特点，在治疗心悸病方面具有特色优势。因此，挖掘国医大师治疗心悸的经验，将国医大师治疗心悸病的经验传承与发扬具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 人力资源和社会保障部、国家卫生部、国家中医药管理局于2009年、2013年、2017年授予国医大师荣誉称号的90位专家治疗心悸病的医案。

1.2 纳入标准 ①明确西医诊断为心律失常；②注明心律失常或心悸经验方；③体现病人初诊医疗信息；④包括病人具体所有方药信息；⑤治疗方式为中药汤剂口服。

1.3 排除和剔除标准 ①中医诊断为心悸，但不符合西医心律失常诊断标准；②处方不全、缺少药物剂量；③心律失常非唯一诊断；④非心源性心悸；⑤初诊治疗无效；⑥国医大师弟子经验与验案。

1.4 检索策略 以国医大师姓名、心悸病相关的中医疾病诊断、心律失常、心房颤动、期前收缩等与心悸相关的西医诊断，以医案、经验、学术思想等为主题词对中国学术期刊网络出版总库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源系统的文献进行检索，时间设置为建库至2020年12月31日。

1.5 数据的标准化处理 因本研究涉及多位国医大师，他们对于症状和中药名称的描述存在一定差异，故在数据录入系统之前需要对数据进行预处理，使其标准化及结构统一化。根据《中医诊断学》[5]教材统一相关症状描述；根据“十三五”规划教材《中药学》[6]和2020版《中华人民共和国药典》[7]、《中药大辞典》[8]统一处方中的药物名称，例如药物名称“黑顺片”“淡附片”规范为“附子”，“炙桂枝”规范为“桂枝”等。将炮制方法对药物功效有明显影响者作为两味药进行区分，如区分“生甘草”与“炙甘草”等。

1.6 统计学处理 利用中医传承计算平台(V3.0)中的“统计报表”“数据分析”两模块功能，对药物频次及性味归经分布进行统计，对组方规律进行挖掘。运用关联规则方法、熵层次聚类，统计单药、对药，并分析探索处方用药规律[9]。基于K均值(K-means)聚类算法获得药物基础处方，利用聚类算法和回归模型建立方剂聚类分析图[10]。最终综合分析得出国医大师治疗心悸病的验案中各药物的使用频次、药物之间的关联规则和组方规律，并挖掘其中潜在的聚类组合。

2 结 果

2.1 一般情况 排除因相关资料缺乏或其医案不符合入选标准的国医大师，纳入文献涉及国医大师共22位，分别为周仲瑛、邓铁涛、沈宝藩、李振华、路志正、裘沛然、颜德馨、段富津、张志远、刘志明、伍炳彩、郭子光、刘尚义、梅国强、颜正华、张学文、陈可冀、李士懋、任继学、张伯礼、张磊、朱良春。

2.2 四诊信息统计 通过中医传承计算平台(V3.0)的症状频次模块，对国医大师治疗心悸病的78个病案中，共131个四诊信息元素进行频次累积统计与降序排列，频次≥10次的症状详见表1。

表1 医案中频次≥10次的症状(n=78)

2.3 证候要素统计 在尊重原文献、经验、医案所辨证型的原则下，将复杂证型进行标准划分为独立的证候要素。通过证候频次模块进行统计并降序排列。详见表2。

表2 证候要素频次、频率统计(n=78)

2.4 药物频次统计 经统计分析，对所录入符合要求的78首处方中的186味中药进行频次统计。其中使用频次在10次以上的中药有31味，使用频次在20次以上的中药有14味，高频药物有丹参、茯苓、炙甘草等。详见表3。

表3 处方中使用频次≥20次的中药(n=78)

2.5 用药四气、五味、归经及功效统计 利用“统计报表”板块对186味共1 022频次中药进行四气、五味、归经及功效分析。结果显示，国医大师在治疗心悸病时多用甘、苦、辛类药物，所用药物依次多分布于心、肺、脾、肝经。功效以补虚类、活血化瘀类、清热类、安神类为主，其中补虚类药物占总使用药物的1/4。详见图1、表4。

图1 用药的五味、四气、归经情况

表4 药物功效统计(n=1 022)

2.6 治则治法统计 运用中医传承计算平台(V3.0)对治则治法进行统计，发现国医大师治疗心悸病的基本治法主要以益气、活血、滋阴、化痰、安神等治法为主。详见表5。

表5 国医大师治疗心悸病治法统计(n=78)

2.7 基于关联规则的方剂组方规律分析

2.7.1 对药、角药分析 在方剂分析模块中，设置支持度个数为15、置信度为0.95，聚类分析处方中出现频次≥15次的对药。得到常用对药有：丹参-茯苓、酸枣仁-丹参、炙甘草-丹参等。根据使用频次降序排序。详见表6。

表6 基于关联规则的对药、角药(出现频次≥15次)

(续表)

2.7.2 处方配伍规律分析 关联规则下的处方配伍规律分析时，在支持度个数为15、置信度≥0.95的条件下进行研究。按药物配伍组合出现频次由大到小排序，共得到常用药物组合22个。在支持度为11、置信度≥0.85的条件下进行药物关联规则研究，将所有关联药对按照置信度从高至低排列进行展示，共16对，详见表7。利用中医传承计算平台(V3.0)提取核心药物，构建药物网络关系图。详见图2。

表7 关联规则下的处方配伍规律

图2 药物关联关系网络

2.8 基于复杂系统熵聚类的处方用药分析 利用中医传承计算平台(V3.0)中的提取功能，运用无监督的熵层次聚类算法，得到聚类后的12组5味或6味药的核心组合，详见表8。基于K-means算法与回归模型的方剂聚类分析图详见图3。

表8 基于熵层次聚类的药物组合

图3 基于K-means算法与回归模型的方剂聚类分析图

3 讨 论

3.1 虚实夹杂：国医大师治疗心悸病因病机认识 四诊合参是中医诊治疾病的基础，通过分析心悸病人症状，病人除有心悸、心慌外，还常伴有胸闷、睡眠差、气短甚至神疲乏力、胸痛、口干、自汗等症状，心悸的病位虽主要在心，但也与脾、肺等脏器功能失调有关[11]。从药物归经中也可以看出，国医大师在治疗心悸时注重经络理论，强调多脏腑并调，遣方用药，随症治之。心悸病当辨病性之虚实，病机以虚实夹杂者较为常见。虚者为气血阴阳亏耗心失所养，实者多为痰饮气火扰乱心气上扰不安[1]。

3.2 四脏同治：国医大师治疗心悸病位论治特点 根据用药归经统计及国医大师经验医案中可探究，国医大师治疗心悸病多从心、脾、肝、肺四脏论治。从心论治：心主血脉，心藏神。心阳盛，则温煦推动心血，心神得以濡养；若心气失，可致血液瘀滞，脉道不通故心神失养，出现脉律不调、心中悸动不安等症状[12]。对此，国医大师在温心阳、益心气、安心神的基础上，更施活血化瘀之法。从脾论治：脾统血，主运化。脾气充足则气血盛，心神有所养；脾气衰则心神自乱。多位国医大师在治疗心悸时强调心脾同治，温脾阳补心阳，健脾气利心气，充心阳，利心脉，调心悸[13]。从肝论治，肝藏血，主疏泄。肝气畅则心脉之血通利，气血藏泻有度，心脉充盛。若肝失疏泄，气血运行不畅，心失濡养而悸动。从肺论治，肺朝百脉主治节。宗气是心血运行的重要动力，肺参与宗气的生成。若肺气虚衰，则宗气不足，心血不运，出现心悸。血液行于脉中，汇聚于肺，肺通过宣发肃降功能助心行血。若肺气不足，气化不利，水饮内生，凌射心肺，亦会导致心悸[14]。

3.3 病证结合：国医大师治疗心悸辨证特色 病证结合，是通过辨病与辨证双重诊断，准确地抓住疾病的本质，提高中医药临床疗效的方式[15]。辨病是识别疾病本质的需要，中医的诊疗活动始于辨病识病，从疾病本身出发。《伤寒论》以辨病脉证并治作为篇名，提出“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”[16]。辨病论治的核心是紧抓疾病发生发展的基本病机，国医大师在治疗心悸病时，都紧紧围绕心气血阴阳亏虚这一基本病机。

中医学认为证候是中医辨证论治的基本，国医大师在前人的基础上，通过辨病与辨证相结合的临床实践，加以认证与总结。正所谓“先立病，后分证，乃诊疗之次第；病为纲，证为目，乃病证之格局”[17]。根据证候统计及治则治法统计结果反推证候要素可以看出，常见证候(如气虚、血瘀、阴虚、痰浊、阳虚等)与常用治法(如益气滋阴、清热活血、温阳健脾等)保持一致。可见国医大师以证候为出发点，以病为本，随证治之。

3.4 阴阳并调、寒温并用：国医大师治疗心悸用药特点 通过分析药物性味，发现国医大师多选用甘、苦、辛味药物。补虚药多甘，甘味药可补益和中、缓急止痛、调和诸药，因心悸病多为本虚之证，故国医大师多用甘味药益气养血、和中缓急。苦味药可以清热燥湿、泄降气逆、泻火存阴，苦能入心，因此，多以苦味药降逆下气、燥湿化痰、补益心血。辛味药善行气行血、升发阳气，并且国医大师使用药物中温性药物比例最大，寒性次之。综上可知，国医大师在治疗心悸病时体现了阴阳并调、寒温并用的组方特点。

丹参是国医大师治疗心悸最常使用的中药，其次是茯苓、炙甘草、酸枣仁、麦冬等。这些药物主要以益气温阳、滋阴补血、化痰祛瘀为主，体现了治疗心悸当标本同治的思路。《本草纲目》[18]记载：“丹参祛瘀止痛，活血通经，养神定志，通心包络”。国医大师治疗心悸善用丹参，一用其活血，与西医抗凝药有异曲同工之意，心悸病多兼有血瘀之标象，丹参既活血又养血，善于祛瘀止痛，为治疗心悸的要药；二用其补益，所谓“一味丹参，功同四物”，可见丹参补血的功效可与四物汤相媲美；三用其凉血，对证属心阴虚、气阴两虚者，出现心烦不眠、盗汗、舌红、脉细等症状时，可用丹参清心除烦、凉血活血。药理研究已广泛证明，丹参中的主要成分丹参酮ⅡA具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善冠状动脉血液循环等作用[19]。丹参酮ⅡA能有效降低心肌梗死后大鼠发生心律失常的概率，缩短持续时间[20]。有研究发现，丹参酮ⅡA磺酸钠可能具有减少心律失常发生的作用，并且能够增加心电稳定性[21]。丹参与酸枣仁配伍可加快酸枣仁中有效成分斯皮诺素入血及心、肝、脑等靶组织[22]。酸枣仁中有效成分阿魏酸，不仅能够抑制血小板聚集，还能抑制5-羟色胺1A受体(5-HT1A)以及血栓素等物质的释放，具有抗氧化、抗炎、保护缺血心肌等活性[23]。茯苓利水湿、益心脾。现代研究表明，茯苓素能促进机体水盐代谢、改进心肌功能，且具有强心作用[24]。

3.5 经方叠用：国医大师治疗心悸处方特点 根据药物关联规则分析，置信度较高的组合为丹参-麦冬-五味子，可见生脉散是国医大师在治疗心悸时最常选用的基本方剂。周仲英国医大师认为心悸虚证者多为气阴两虚，以益气养阴为治则，故常以生脉散为主方进行加减治疗，同时兼以化痰祛瘀、清心泻火。丹参虽益气生津之力不及人参，但善活血养血，与五味子和麦冬相配，兼顾益气养阴与养血活血。三药合用补益心肺，宁心平悸调律，使得气充而脉复，故尤适宜于心悸之气阴两虚者。临床研究显示，生脉散中的药物通过协同或互补作用，能够增加心肌收缩力，减轻心脏前负荷，维持和改善心肌正常的氧化代谢及能量的平衡[25]。此外，酸枣仁-五味子-麦冬组合也有较高的置信度。有研究表明，麦冬总皂苷、麦冬多糖具有抵抗心肌损伤、改善心肌缺血、促进血管再生的作用[26]。麦冬安魂定魄、益智宁神，配以酸枣仁养血补肝、宁心安神，五味子益气生津、补肾宁心，三药共奏益气养阴、宁心安神之功。

从丹参-酸枣仁-远志-茯苓组合可看出，归脾汤也是医家常用治疗心悸的基本方。朱震亨在《丹溪心法》[27]指出：“惊悸，人之所主者心，心之所养着血，心血虚神气不守”。心藏神而主血，脾主思而统血。心阴亏虚、心失所养或因思虑过度劳伤心脾，都会引发心悸[28]。丹参、茯苓、酸枣仁、远志共奏益气补血、健脾养心安神。周仲英、邓铁涛、李振华等国医大师在治疗心悸时均提出心脾同治的原则。国医大师邓铁涛善用健脾养心、化痰祛瘀之法治疗心悸，强调补益心气重在健脾，并以在标之痰瘀为治疗要点[29]。国医大师周仲英从五脏整体观辨治心悸，对于脾土阳虚、心失所荣而出现心悸者，当通过温脾土以振心阳，即上病下取之法[30]。国医大师李振华认为在心律失常的治疗上应健脾益气补其本，化痰通络治其表，以使脉律复常[31]。

熵聚类法是挖掘潜在用药规律的一种重要方式，如从核心组合1、4和11可以看出其组合是温胆汤加减。国医大师任继学认为心、胆脏腑之气相互连通，故肝胆失于疏泄亦会引起心悸，治疗当上病治下，以疏肝利胆为法[32]。温胆汤加以黄连，可除痰火瘀阻之源，使心胆恢复其清净之性[33]。黄连以其苦寒之性，苦以降阳，寒以制热，清泻直折；黄连可泻心火、清胆热、凉胃腑，是定悸安神之良药。

4 小 结

国医大师治疗心悸病的医案来源较为广泛且数量较多，筛选78例医案作为研究内容，在一定程度上可以反映国医大师治疗心悸病的辨治用药规律，但得出的方剂组合可能需要更多的数据验证，后续同类研究中应纳入更多医案，使研究结果更加全面合理。目前对于中医用药经验的数据挖掘研究，多以疾病为中心，对于症状、证候、中药之间的关联规律研究较少，缺乏对于中医证型的分析，难以突出中医辨证论治的思想[34]。主要原因是不同的医者对于证候的描述较难统一规范，故研究的难度较大，还有待进一步规范化与科学化。因此，在大数据背景下，尽管通过数据挖掘总结国医大师经验相对科学，但数据挖掘所得结果是否符合国医大师本人实际临床心得体会有待验证。针对上述问题，下一步研究可采用深度访谈的形式对数据挖掘得出的结果加以验证，构建“人机结合、以人为本”的经验总结模式[35]。