改良Bacon术在低位直肠吻合口良性狭窄再次保肛手术中的应用

夏文豪，黄平,2△，吴作友，张伟伟，翁和语，陈启

1 南京医科大学附属逸夫医院结直肠肛门外科 江苏南京 211166

2 南京医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 江苏南京 221000

随着吻合器和腹腔镜技术的发展，许多低位直肠癌患者得以保留肛门，这在很大程度上改善了患者的生活质量，但与手术相关的严重并发症仍较多，如吻合口狭窄（anastomotic stricture，AS）、吻合口漏、吻合口出血以及泌尿功能障碍等[1-2]。AS是手术后期并发症，通常发病隐匿且容易延迟诊断，若不能及时治疗，后期处理时常较为棘手，且治疗效果欠佳。

本文报道南京医科大学附属逸夫医院结直肠肛门外科采用改良Bacon术治疗的13例术后低位直肠吻合口良性狭窄再次保肛手术患者的治疗效果，旨在分享该术式的临床应用经验，并评估其在低位直肠吻合口良性狭窄再次保肛手术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析南京医科大学附属逸夫医院结直肠肛门外科采用改良Bacon术治疗的13例术后低位直肠吻合口良性狭窄再次保肛手术患者的临床资料。其中男性8例，女性5例；年龄22～64岁，平均（52.1±10.3）岁；其中1例系先天性巨结肠术后AS患者，余12例均为直肠癌术后AS患者；4例患者直肠癌术后出现明确吻合口漏；1例患者直肠癌手术前曾行新辅助放化疗；6例患者本次手术前携带肠造口（包括5例回肠造口和1例横结肠造口）。病例选择标准：无全身麻醉禁忌证，术前评估可耐受手术；术前肛门括约肌功能正常；患者保肛意愿强烈，不接受永久性粪便转流手术；术前检查排除肿瘤复发转移；直肠AS系良性狭窄；经过多次机械扩张或内镜、介入治疗后无效；位置较低，无法再次吻合。

1.2 手术方法

全身麻醉满意后取膀胱截石位，请泌尿外科医师协助在输尿管镜下置入双侧输尿管导管。

（1）标本的移除：从脐下缘至耻骨联合上缘取下腹部正中切口，依次切开腹壁各层组织进腹，分离肠管与腹壁粘连（如患者有肠造口，则关闭肠造口并还纳腹腔后重新吻合）。提起乙状结肠，打开乙状结肠系膜与腹后壁的粘连，显露、保护两侧输尿管，于AS上方用闭合器闭合并离断。使用超声刀将盆腔内粘连包裹的狭窄吻合口及瘢痕组织自盆壁游离，直至外科肛管，于该处离断肠管，移除标本。经腹途径联合经肛门途径完整切除狭窄环、瘢痕组织及感染灶，在肛门镜下予以电刀彻底烧灼残余直肠黏膜。

（2）腹腔镜下游离结肠脾曲：连续缝合腹壁切口，于脐下、脐下5 cm、平脐左腋前线处、反麦氏点、平脐右腋前线处、脐下5 cm右腋前线处成功置入Trocar、建立气腹（图1）。先取头低足高、左高右低位，把小肠推至右上腹。利用游离的乙状结肠系膜作为膜屏障遮挡住小肠，顺着乙状结肠系膜基底部与腹后壁间隙，沿Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙向头侧分离至胰腺下缘，离断降结肠旁沟侧腹膜（图2）。再取头高足低、左高右低位，把小肠推至右下腹，离断胃结肠韧带与脾结肠韧带（图3）。然后取头脚平齐，左高右低位，把小肠推至右侧腹部，于根部离断肠系膜下静脉和横结肠系膜（图4）。使结肠脾曲、降结肠及乙状结肠都处于游离状态，肠系膜血管弓均保留，保障血供良好。

图1 连续缝合腹壁并置入Trocar、建立气腹

图2 分离Toldt间隙，离断降结肠旁沟侧腹膜

图3 离断胃结肠韧带与脾结肠韧带

图4 离断肠系膜下静脉和横结肠系膜

（3）经肛门拖出结肠：将下腹部连续缝合处拆除，经腹进一步裁剪左半结肠系膜，延长游离的、可以拖动的结肠及系膜，注意保护边缘血管弓，将游离后的结肠穿过小肠系膜孔（另打孔）（图5），并拖至肛门外（图6），外置肠管长度约3 cm，检查肠管无扭转，出口无压迫。冲洗腹盆腔，放置引流管接引流袋，关腹。

图5 将游离后的结肠穿过小肠系膜孔（另打孔）

图6 经肛门拖出结肠

术后1周内患者保持屈膝外展位，3～4周后待结肠与外科肛管愈着牢固后二期切除肛门外置结肠。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后并发症及术后恢复情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以M（QL，QU）表示；计数资料以（n）表示。

2 结果

2.1 手术相关指标及术后恢复情况

所有患者均顺利完成手术，手术时间300～535min，中位手术时间384（330，458）min；术中出血量50～1 150 mL，中位术中出血量375（75，450）mL。无术后出血、吻合口漏、肛门狭窄、骶前感染、肛门外置肠管坏死等并发症。1例患者于术后5个月发生直肠黏膜脱垂，予以切除脱垂黏膜，经术后提肛运动锻炼肛门括约肌后恢复良好。

2.2 排粪功能

以患者切除肛门外置结肠出院后为随访起始时间，术后随访4个月至3年。术后6个月采用Willianms评分标准[3]评估排粪功能：A级7例，B级4例，C级1例。排粪次数：1～2次/日者5例，3～4次/日者6例，>4次/日者1例。另外，1例随访时间为4个月的患者排粪功能为C级，排粪次数>4次/日。

3 讨论

在临床工作中，结直肠癌术后的患者发生吻合口良性狭窄并不少见[4-5]，狭窄分类不同，其相应的治疗方法也不同。吻合口狭窄按照狭窄的程度可分为膜状狭窄、唇状狭窄和管状狭窄。发生低位吻合口膜状狭窄的患者一般存在保护性回肠造口，吻合口距离肛门较近，吻合口经常处于闭合状态，由于粪便转流，吻合口缺少成形粪便的扩张作用。这类狭窄用示指扩肛即可，造口还纳后，因粪便对吻合口有扩张作用，不必担心再次出现狭窄。唇状狭窄的形成一方面是由于吻合范围内的直肠系膜组织未清除干净，吻合时被夹入吻合钉中，吻合口的纤维组织受吻合钉的挤压导致缺血，对于这类狭窄，可经肛门切除含吻合钉的狭窄环，切除后需持续每日扩肛，可达到满意疗效；另一方面是由于低位保肛手术后发生吻合口漏，炎症刺激吻合口纤维组织增生。管状狭窄是由于直肠癌术后吻合口漏、肠管缺血或者放疗导致，可内镜或介入下的球囊扩张、支架置入以及手术转流或消化道重建。对于经过多次机械扩张或内镜、介入治疗后吻合口狭窄仍未解除的患者，需进一步行手术治疗。狭窄位置较高的可切除狭窄吻合口后再次吻合，无法再次吻合的低位狭窄可行改良Bacon术。

改良Bacon术是由周锡庚教授率先开展并多次改良[6]，由陈贤贵教授进一步完善[7]，后经黄平教授等在改良Bacon术中运用微创双入路膜屏障技术游离左半结肠[8]和切开部分括约肌保障肛门外置结肠血供等方法加以创新，使得改良Bacon术在低位直肠癌保肛手术以及直肠吻合口漏、先天性巨结肠等疾病的治疗方面具有重要应用价值。目前已有研究报道采用改良Bacon术治疗低位直肠癌，均取得较好的治疗效果[9-11]，使得该术式成为治疗低位直肠癌的重要方式，而将改良Bacon术用于治疗直肠吻合口狭窄的报道则较少见。

改良Bacon术无吻合口，术前无需长时间复杂的肠道准备，特别是吻合口狭窄伴梗阻的患者，无需担心吻合口漏的发生，不必加做保护性肠造口，术后允许早期进食，也有助于促进肠道功能恢复。如果患者已经存在肠造口，还可在切除狭窄环同期关闭肠造口，避免了二次手术。此类吻合口狭窄的患者系再次手术患者，下腹部及盆腔解剖结构改变，粘连严重，该手术通常较为复杂，难度较高，需行开放手术以备术中出现的各种复杂情况。该术式需将肠管经肛门拖出，为保证足够长度的肠管，一般需游离结肠脾曲，术中游离结肠脾曲，我们采用开放与腹腔镜相结合的“杂交”技术，减小了手术的切口。改良Bacon术为患者保留了肛门，改善了患者的生活质量、减轻了心理负担，也是该术式的优势之一。

改良Bacon术成功的关键点在于保证经肛门拖出的结肠有良好的血供。一方面需要保证游离肠管边缘血管弓的完整：拖出时采用保护套，减少结肠拖出时与盆壁及肛管的摩擦力，动作尽量轻柔；游离完毕的结肠经肛门拖出后无张力。另一方面要尽量减少外科肛管对拖出结肠系膜的压迫：充分切除狭窄环及瘢痕组织；拖出前需扩肛至4指；保留的结肠系膜不能过于肥厚；如果经过上述处理后，术中仍发现肛门括约肌太紧压迫肛门外置结肠导致血供不良，这类患者可在术中切开部分肛门括约肌，然后在二期切除肛门外置结肠的手术中将肛门括约肌再次缝合加强，使得从技术层面上增加了改良Bacon术的成功率。最后，患者应在术后1周内需保持屈膝外展位，以减少肛管对结肠血供的影响。

低位直肠吻合口良性狭窄行改良Bacon术由于解剖位置特殊，常常需要经腹途径联合经肛门途径在狭窄的骨盆腔内操作，才能完整分离粘连肠管、切除狭窄环及瘢痕组织或清除感染灶，为拖出肠管做准备，这对术者技术及经验要求较高。若在切除了狭窄环及瘢痕组织后发现骨盆出口狭窄，需判断该患者是否为骨性骨盆狭窄，若为骨性狭窄，则无法通过扩肛或切开括约肌等方法增加周径而经肛门拖出结肠，致使手术失败。因此术前需充分评估患者的骨盆大小。骨盆测量常用手段包括手工测量及借助B超、X线、CT、MRI测量。其中，借助MRI测量具有高度准确性，可以对骨盆进行三维重建，并且对软组织显示更加清晰，还可以更清楚了解盆底肌肉结构与脏器的关系[12]。

此外，这类患者由于是二次手术甚至是多次手术患者，术中粘连严重，解剖结构不清，术中有两点需要特别注意：一是由于直肠癌术后尤其经过放疗后的患者术中常见的是小肠局部或广泛与盆壁粘连，需采用组织剪锐性分离，将粘连在盆腔中的小肠全部分离出来。分离时遇到小肠破损，应及时修补，必要时需将破损肠段切除后予以吻合，手术结束前需仔细检查肠管，避免术后肠瘘发生。二是术中要保持泌尿系统连续性，防止尿路损伤、发生尿漏。术前可请泌尿外科医师协助留置输尿管导管，术中更易显露输尿管，避免损伤。同时，术前放置输尿管导管可发现前次手术瘢痕或放疗后引起的输尿管狭窄，术中可一并解除梗阻，避免术后肾积水甚至肾功能衰竭的发生。

改良Bacon术虽然解决了患者的直肠吻合口良性狭窄问题，保留了肛门，但术后早期肛门功能欠佳，患者需坚持每日扩肛至少半年。经过半年至一年的提肛运动锻炼肛门括约肌，肛门括约肌收缩能力恢复，外科肛管上方的结肠游离缘软化，具有弹性和伸展性，患者肛门功能多能恢复到满意效果[13]。

综上所述，对于经多次机械扩张、内镜、介入治疗或其他非经腹手术治疗无效的低位直肠吻合口良性狭窄的患者，改良Bacon术可以作为保留肛门的一种理想术式，为临床治疗低位直肠吻合口良性狭窄提供了一种选择。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。