技术之问

倪晨

上海长征医院取卵手术（张辛夷/ 摄）

近期，北京市医保局会同市卫生健康委、市人力社保局印发《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，16项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销，打响了辅助生殖入医保的“第一枪”。

从放开二孩到放开三孩，鼓励生育的大背景下，各地医院的生殖中心越发忙碌起来。

天津和睦家医院辅助生殖中心成立于放开二孩的2015年，该院辅助生殖中心主任、妇科主任牟万宏告诉《瞭望东方周刊》，近几年来就诊的人群越来越多，且呈现高龄化趋势，“40岁以上患者占很大比例”。

在北京成功诞生了中国内地首例试管婴儿、被誉为生育殿堂的北京大学第三医院生殖中心，年门诊量更是高达60万人次，每年完成不孕症检查及治疗手术超过万例。

中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会秘书长、上海长征医院生殖医学中心主任孙宁霞说，人类辅助生殖技术目前主要是应用于有生育障碍的人群，包括女性输卵管阻塞、子宫内膜异位症、排卵障碍，男性少精、弱精、畸形精子症等患者。

2020年10月11日，重庆某医院，正在做精子卵子配对，观测成活状况

中国人民大学人口与发展研究中心副主任宋健近日在国家卫健委新闻发布会上说，近年来中国的生育率下降比较迅速，特别是一孩总和生育率下降抵消了二孩总和生育率上升的效果，未来能否平缓出生人口下降趋势，关键在于生育率能否有所提升。

就提升生育率而言，这部分遇到生理难题却依然“求娃若渴”的人群正是辅助生殖科技应用的重点所在。

31岁的蔡丽是深圳一家公司的白领，2021年她通过试管婴儿技术顺利怀孕并生下一对健康的双胞胎。

试管婴儿即“体外受精和胚胎移植手术”的俗称，过程包括从女性体内取出卵子，进行体外培养，加入筛选过的精子，待受精卵发育成早期胚胎，再移植到女性子宫，发育成胎儿。

蔡丽夫妇来自海南，那里是地中海贫血高发地区。婚检时，两人均查出是轻型地贫基因携带者。他们的基因75%的概率会遗传给下一代，下一代携带重度地贫的概率为25%。

两年前蔡丽第一次怀孕时，孕12周检查时发现胎儿异常，通过绒毛穿刺确诊胎儿为重度地贫患者，无奈终止妊娠。

再次决定怀孕时，蔡丽夫妇选择了试管婴儿。蔡丽说：“虽然比自然受孕要痛苦，还要频繁跑医院，但为了有个健康的宝宝一切都值得。”

中山大学附属第一医院生殖医学中心遗传学博士许言表示，对地中海贫血类遗传病尚无有效治疗方法，但通过辅助生殖和产前诊断可避免重症患儿的出生，这是目前国际公认的首选预防措施。

40年来，试管婴儿技术历经三次变革：一代技术（IVF-ET）针对女性不孕，解决了卵子问题;二代技术（卵胞浆内单精子显微注射，ISCI）针对男性不育，解决了精子问题;三代技术（胚胎植入前遗传学检测，PGS/PGD）实现了胚胎的择优，可筛选出没有染色体疾病和遗传病的胚胎。

蔡丽夫妇正处于生育黄金年龄，两人都没有生殖系统疾病，医院对他们使用的是第三代试管婴儿技术。

中华医学会生殖医学分会主任委员、重庆市妇幼保健院生殖医学中心负责人黄国宁在国际生殖论坛上表示，虽然我国辅助生殖学科起步较晚，但自上世纪80年代开始发展迅速，在一些技术上已经达到世界领先水平。

“中国人口基数大，不孕症人群基数也大，随着近些年医疗科技的发展，从技术层面上，我认为国内在辅助生殖技术上完全可以实现弯道超车。”孙宁霞说。

湖南省医保局在官方平台回复称：“人口发展是关系中華民族发展的大事情”“在科学测算、充分论证的基础上，湖南省将逐步探索将医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围”。

事实上，辅助生殖行业已成为国内医疗行业潜在增速最快的细分领域之一。

据蛋壳研究院《2021辅助生殖行业研究报告》，国内试管婴儿的市场需求规模在4212亿元，人工授精的市场需求规模在129亿元，整个辅助生殖市场需求规模达到4341亿元。

从2021年三孩政策落地以来，国内已有近十家辅助生殖上游器械、技术供应商完成了融资，包括瑞柏生物、韦拓生物、东蕴医疗、女娲生命等，而眼下北京宣布辅助生殖入医保这一针行业“强心剂”，无疑将助推辅助生殖上游产业的高速发展。

在三代试管婴儿技术相关产品中，港股上市企业苏州贝康医疗股份有限公司的三代试管婴儿产品“胚胎植入前染色体非整倍检测试剂盒（半导体测序法）”是国内第一家拿到NMPA三类医疗器械注册认证的产品。

PGT（胚胎移植前遗传学检测技术）主要面向38岁及以上的高龄生育女性、夫妻双方或一方存在染色体异常的患者、三次以上的试管婴儿植入失败者、三次以上自然流产患者、生育过染色体异常患儿的夫妇群体，通过对其胚胎23对染色体数目异常的判断，来帮助他们选择移植更健康的胚胎。

值得注意的是，目前中国育龄人群进行PGT检测的普及率还不高，仅约为3.5%，相较于美国35.2%的普及率，还有巨大的提升空间。

从此次北京市的医保政策来看，官方已经充分认可了PGT技术的成熟性、安全性与必要性，政策文件中将“胚胎单基因病诊断”“染色体疾病的植入前胚胎遗传学检测”和“囊胚/卵裂球/极体活检术”纳入了报销范围，其中“胚胎单基因病诊断”“染色体疾病的植入前胚胎遗传学检测”正是对应三代试管婴儿技术中的PGT-M和PGT-SR。

供不应求的市场环境，使许多企业探测到利好信号，纷纷加入辅助生殖市场，积极布局相关业务。目前，A股市场婴童概念股50只左右，其中就包括11家辅助生殖技术和产品上市公司。

技術进步帮助解决了很多生育难题，但眼下依然不能保证“成功率”。

兰州大学第一医院生殖医学专科医院原院长张学红表示，寻求助孕的高龄女性越来越多，但由于生殖功能的衰退，其花费的治疗周期更长、治疗费用更高。

牟万宏透露，在天津和睦家生殖中心，临床妊娠率约60%，抱婴率可以达到50%左右。“形象地说，就是在100个做试管婴儿的病人里，60人可以临床妊娠，其中30人最终生下新生儿。”

“对于女性，年龄是决定最后能否成功生下婴儿的关键，她们就像和时间赛跑。”牟万宏说。

王佳琪年轻时是典型的事业女性，怀孕生子不在人生目标清单里，丈夫也充分尊重她的意愿，两人一度是坚定的“丁克族”。

42岁时，王佳琪的事业遭遇变动，这让她有了更多时间来面对家庭生活，她发现身边朋友大多开启了带娃模式，越来越觉得家里缺了个孩子。王佳琪告诉《瞭望东方周刊》：“我和丈夫都是独生子女，随着年龄渐长，忽然想到假如某天一个人先走了，剩下的那个得有个孩子陪伴才行。”

中国女性平均初育年龄目前依然处于上升趋势，值得注意的是，男性其实也存在“最佳生育年龄”，一般界定为27到35岁。男性超过45岁，生育能力也会有明显下降，不仅使伴侣的受孕时间延长，胎儿出现并发症甚至死产等不良结局概率也会上升。

牟万宏说，辅助生殖医院不会因为年龄拒收病人。但她同时想提醒大家，年龄合适的还可以有调理、手术等针对性的手段解决问题，而高龄人士通常只有做试管，“夸张地说，生育力随着年龄增长的下降可以说是按小时计算的，没有时间再去尝试和等待”。

王佳琪和丈夫前后持续了数月，经历了两个周期的试管婴儿的培育后，还是没有成功妊娠。王佳琪解释：“年龄大了，第一次取出了5个卵子，第二次只取出了一个。”

最后一次从医院出来前，王佳琪忍不住回头看了生殖中心黑压压的人群。不同于她和丈夫每次坐20分钟出租车就可以从家到医院，这些人中，很多都从山西、内蒙古、河南、河北等全国各地赶来，有人甚至选择在医院旁边租房长期住下。

“很多病友的坚忍不拔都让我受触动，打促排针、取卵、胚胎培育、植入子宫，每一步都在闯关。”王佳琪说。

面临生育难的夫妻，时间本来已很宝贵，但很多育龄夫妇在前往生殖中心采用辅助生殖技术前，经常辗转于其他科室门诊。默克中国的一项调研发现，到生殖中心就诊的病人有将近一半此前有过三年的其他科室治疗历史。

默克中国医药健康生殖事业部负责人曾在接受采访时说：“从调研结果看，辗转浪费的时间，对于有怀孕需求的女性来说是非常关键的。”

对于当代社会很多人不珍惜“黄金生育年龄”，牟万宏认为这是一个社会问题，涉及婚育观念、社会节奏、生育成本等多方面，“不能苛责个人选择，但从医学的角度，有些东西失去了就无法逆转”。

王佳琪说，两次试管失败并没有让她沮丧，夫妻俩对于生育保持开放态度且意见统一，但“确实后悔想生的时候太晚了”。

2014年10月30日， 子宫内膜再生临床研究婴儿在南京鼓楼医院出生（李贺/ 摄）

对于保存生育力，牟万宏的心愿是辅助生殖技术全面纳入医保。她透露，在天津和睦家医院，即使是一对没有任何基础疾病的夫妻，一个周期的辅助生殖技术所需要的花费也高达3万-5万元。另据平安证券分析人士透露，目前我国IVF（体外受精）单周期平均花费为3.5万-4.5万元（不包括三代试管婴儿技术）。

将辅助生殖治疗费用纳入医保，全国和地方两会的议案提案也多有涉及。在广州市两会期间，政协委员曹志伟就建议精准化制定三孩配套支持政策，将不孕不育治疗、辅助生殖纳入医保。

北京此次对辅助生殖技术的一系列新规定，不仅使卵母细胞冷冻复苏、体外受精胚胎培养、囊胚培养等项目费用处于较低水平，还废止了13项辅助生殖技术项目收费。费用限高、限项，再加上可按比例报销部分费用，民众可从中获得双重利好。

“北京这些政策的发布显示了国家大力鼓励生育的决心。”辅助生殖（试管婴儿）医疗机构、医保定点单位北京家圆医院院长廖希表示。

中国人口与发展研究中心研究员黄匡时认为，“北京政策具有很好的示范意义”，有助于辅助生殖技术的普及应用和推广，降低不孕不育人群的生育成本，可以在一定程度上提升生育水平和社会对“技术生育”的认可度。

2月9日，河南省医保局就网民提出“请求辅助生殖纳入医保”一事回复：“在当前情况下，基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本医疗保障，还没有能力将支付范围扩大到辅助生殖类项目。”

山西省人类精子库辅助生殖实验室

2月28日，湖南省医保局在官方平台回复网民类似提问时称：“人口发展是关系中华民族发展的大事情”“在科学测算、充分论证的基础上，湖南省将逐步探索将医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围”。

辅助生殖入医保能否在全国铺开？中国社科院人口与劳动经济研究所研究员王广州认为：“全国铺开是迟早的事，只是看具体的入保范围和力度有多大，这项政策相当于制度建设和完善，但也要注意评估政策落地后，对哪些群体产生影响，产生怎样的影响。”