王爱华教授基于“敦土利水”理论治疗克罗恩病经验

尹园缘,宾东华,刘 颖，邹巍莹,余 炼*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

克罗恩病（Crohn's disease, CD）是一种病因不明的慢性肉芽肿性疾病，属于炎性肠病的一种类型，病变常累及末端回肠及邻近结肠，临床表现为腹痛、腹泻、腹部包块、梗阻及肠瘘[1]。 近年来，CD 在我国发病率逐渐上升，患病人数逐渐增加[2]。 腹泻型CD多表现为大便次数增多、大便不成形，甚至便脓血及黏液，可伴有腹痛、腹部包块，或因病程迁延并发肛瘘。 因CD 迁延难愈，并发症较多，且缺乏特异性治疗方法，该病被世界卫生组织定为现代难治病之一[3]。目前，西医治疗CD 的常用药物包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂等，但其存在治疗周期长、不良反应较多、治疗费用昂贵等缺点[4-6]。 中医学认为CD 的发病与感受湿邪密切相关，病因病机总属本虚标实，而单纯应用免疫制剂进一步破坏人体正气，易致患者体虚不受补。中医学治疗CD 具有疗效显著、不良反应少、治疗费用较低等优势[7-9]。

王爱华教授是湖南省名中医。 王教授在中西医肛肠专科工作40 余年，参与临床、教学、科研等多方工作，擅于诊治肠道疾病，尤其对CD 有着丰富的治疗经验。王教授基于“虚实夹杂，补虚兼驱邪”的理念，在继承传统中医学理念精髓的基础上，掌握CD 现代医学治疗的现状，在临床中不断总结中医药治疗CD 的良方，形成了自己的学术思想与临证特色。 笔者有幸于王教授左右侍诊，现将王教授治疗腹泻型CD 的临床经验及学术思想总结如下。

1 CD 的病因病机分析

中医古籍中无CD 病名，现代中医学家根据CD临床症状，将其归属于中医“伏梁”的范畴。 CD 病因主要为感受外邪、情志内伤、饮食劳倦、素体虚弱等，导致脾胃运化失司、湿热蕴结肠腑、气滞血瘀等。

1.1 脾肾阳虚为本

肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化；大小肠司泌浊、传导；肾主命门之火，暖脾助运[9-10]。 若常人素体脾胃虚弱，或因其他疾病迁延不愈所致脾肾阳虚，则脾之运化功能失司，肾之温煦及蒸化功能减退，进一步影响水液代谢，致湿聚困脾，脾不升清反降，水湿留滞肠胃，肠道传导功能受影响，浊难排出，不通则痛，则可见腹痛，浊频排泄，质稀难成形，则可见腹泻[11]。 CD 病程多迁延，后期最终皆易致脾肾阳虚，因此，脾肾亏虚在CD 疾病全程中不可被忽视。

1.2 湿、热、气滞、血瘀为标

素体脾虚之人，湿易从寒化；素体阳盛之人，湿易从热化。现代社会人们饮食结构日益复杂，进食不洁食物，或饮食无度，如过食辛辣刺激、饮酒过度，饥饱失常，喜食生冷或肥甘厚腻之品，脾胃之气损伤，生理功能破坏，脾失健运，引起水谷精微运化障碍，可引起大便次数增多、大便不成形等症状[12]。常人外感湿热邪气，或素体本虚，无力抗邪外出，或邪正相持，搏结肠腑，致湿热壅滞，可见大便黏腻不爽、次数增多；湿阻气机，肠腑之气不通，久而阻络，故致血瘀结于肠腑，临床可表现为腹部包块。 湿热蕴结胃肠，入营血，损伤肠壁脉络，气滞血凝，湿毒伤肠，临床可表现为脓血便。气滞血瘀、情志失调，七情过激，皆可导致肝气郁结，肝木乘脾土，气机郁滞，妨碍血行则气滞血瘀，累及大肠，可见腹痛、腹部包块。当病情迁延，病情反复，脾肾之气进一步耗伤，终致脾肾阳虚。长此以往，脾肾亏虚，先天与后天气血生成不足，由虚致损，可成虚劳。

综上所述，本病的病变部位在肠道，涉及脾、胃、肝、肾。湿阻肠道是本病的基本病机。临床以脾肾阳虚为本，肠道湿、热、气滞、血瘀为标，最终多表现为虚实相间，寒热错杂。

2 “敦土利水”理论的阐释

“敦土利水”理论源于五行相克理论，又称“培土制水”“温肾健脾”，指通过健脾利水或温补脾肾之法治疗水湿停聚病证的治法[13]。 王教授发挥此理论运用于诊治腹泻型CD，疗效甚佳。 《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也。”胃肠本体相续，脾的功能可直接影响肠道功能，故治疗肠道疾病，必须考虑脾之虚实。脾主运化水谷精微之功能减退，水液停滞于机体，导致湿、痰、饮等病理产物，水湿壅滞肠道，则易致便不成形，排便次数增加，故见泄泻[14]。《景岳全书·水肿论治》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾……脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。 ”证实病久机体脾胃阳虚，可影响肾的气化功能，最终导致脾肾两虚。 脾肾阳虚为主，水液运化失司，湿浊停阻于肠道，可见泄泻，表现为大便次数增加、大便不成形，甚至可见脓血便。 土为脾，水为肾，温补脾肾，运化水湿，故有“敦土利水”之说。

3 腹泻型CD 的分期论治

因CD 病因不同，临床表现具有多样性，以腹痛、腹泻、腹部包块为主。 王教授根据多年临床经验总结，提出对于素体脾胃虚弱兼外感湿邪所致的CD，腹泻是主要临床症状，可兼见腹痛、脓血便，病情迁延者亦可有腹部包块、体质量减轻等症状。 因此，对于腹泻型CD，可遵循“敦土利水”理论，敦土以健脾，补肾以温脾，减少患者排便次数及脓血便、减轻腹痛程度，最终使肠黏膜愈合[15]。

腹泻型CD 在不同时期可有不同的临床表现，活动期因感受湿邪，湿邪困牌，或因过食辛辣刺激食物，或恣食生冷，寒气伤中，以腹痛、腹泻为主要症状，故活动期应以驱邪为主，兼以扶正[16]；缓解期因病程迁延，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦；或因先天不足，禀赋虚弱，脾肾阳虚，可兼见消瘦、乏力、倦怠、水肿等症状[17]，故缓解期应以扶正为主，兼以驱邪，待脾肾阳气来复，增强机体抗病能力。

3.1 活动期驱邪为主兼补脾阳

腹泻型CD 活动期多见于疾病早期，腹泻、腹痛症状典型。王教授认为，腹泻型CD 早期应根据病因及临床表现辨证分型，施以相应的驱邪方药。 如外感湿热内蕴，应治以清热利湿、行气倒滞，方选芍药汤加减；寒湿困脾证，应治以除湿散寒，方选胃苓汤加减；肝郁脾虚证，应治以疏肝理气、健脾化湿，方选痛泻要方加减。 疾病早期存在急求缓解症状，重于功邪之法，而忽略可能存在的脾胃虚损，以致后期治疗效果不理想或病情反复，最终身体机能日益低下。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“内伤脾胃，乃伤其气。 ”因此，王教授提出，在临证方药中应根据具体病情加用黄芪、党参、茯苓、白术等补脾阳的药物，注意药物配伍原则，选用1～3 种即可。

3.2 缓解期健脾温肾为主兼以驱邪

CD 病程迁延，免疫制剂等外来刺激进一步损耗脾肾阳气，后期可出现疲倦乏力、消瘦等症状，因而脾肾阳虚是CD 后期最常见的证型，正如《医宗必读·痢疾》所言：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者”。脾肾功能正常发挥有助于为肠道菌群提供合适的生存环境[18]。王教授临症上常用具有健脾温肾、 固涩止泄之功效的参苓白术散合四神丸加减，作为腹泻型CD 缓解期脾肾阳虚的基本方，同时擅用柴胡、陈皮、黄芩、黄连等针对气滞、湿热对症治疗。

四君子汤之党参、白术、茯苓健脾补气，与补气固表、托脓排毒之黄芪合用，加强补益脾胃的功能，同时助黄芪固本培元，配伍山药、莲子肉健脾益气，厚肠止泻。 肺合大肠，因而选用桔梗宣开肺气、通利水道。以大枣汤调服，益助补益脾胃。王教授秉承“正虚邪实，理气、清热、化瘀、散结”的治疗理念，认为在CD 中晚期，宜在温补脾肾阳气的基础上，兼以活血化瘀、行气消积、清热化湿或除湿散寒，使补虚不忘驱邪，驱邪亦不伤正。 现代药理学研究表明，党参具有调节免疫、抗菌、抗溃疡、抗氧化、抗衰老等作用[19]。通过生物信息学技术，筛选出治疗CD 的潜在中药有人参、白术、黄连、枳实、黄芩、地榆、姜黄等[20]。 因此，参苓白术散合四神丸加减可作为体现“敦土利水”理论并治疗腹泻型CD 缓解期脾肾阳虚证的基本方。

4 验案举隅

文某，男，19 岁，体质量44 kg。

初诊：2021 年1 月30 日。 右下腹痛伴黏液脓血便2 年余，加重1 个月就诊。 患者于2019 年起无明显诱因出现右下腹隐痛伴黏液脓血便，大便4～7 次/d，不成形，遂至当地卫生院治疗，口服止泻药及止痛药物（药名不详）后症状无明显好转，后至当地医院住院治疗，予以消炎、止痛、补液及营养支持治疗，腹痛较前缓解，出院后症状反复出现，遂前往上级医院行肠镜检查（2019 年4 月20 日）并诊断为：（1）CD；（2）重度贫血。予以硫唑嘌呤片3 mg/次（免疫抑制剂），1 次/d，口服；美沙拉秦肠溶片1 g/次，3 次/d，口服，治疗后效果不佳。 自2021 年12 月起，患者自述大便10 次/d，附着有黏液及暗红色血块，易感头晕、乏力及肛门部胀痛。 小便正常，纳差，夜寐不安，近2 个月体质量减轻4 kg。 舌红，苔黄厚腻，脉细。肛门视诊：肛缘可见赘皮隆起。 直肠指检检查：直肠内未扪及肿物，指套退出染血。 肠镜检查：直肠黏膜水肿伴表面糜烂，可见片状、附着白苔、脓液的溃疡面。 C 反应蛋白：120.9 mg/L。 血红蛋白：56 g/L。 肠镜检查复查（2021 年1 月31 日）：回盲瓣变形、敞开，开闭良好，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜可见充血水肿，黏膜粗糙，见散在大小、深浅不一溃疡，附着黄白色分泌物，可见部分隆起有颗粒息肉样隆起。肠镜下诊断：（1）大肠多发溃疡隆起病变；（2）CD。病理检查：升结肠黏膜下层大量淋巴细胞浸润，乙状结肠局灶可见非干酪样肉芽肿，固有层和黏膜下层淋巴细胞聚集及中量炎症细胞浸润。 西医诊断：（1）CD；（2）重度贫血。中医诊断：久痢，脾虚湿热证。治以清热利湿，健脾止泻。处方：芍药汤合参苓白术散加减。用药：白芍30 g，党参20 g，黄芪20 g，炒白术15 g，当归15 g，秦皮10 g，黄芩10 g，炒白扁豆10 g，炒鸡内金10 g，炒麦芽10 g，茯苓10 g，木香10 g，地榆炭10 g，槐花炭10 g，仙鹤草10 g，醋延胡索5 g，黄连5 g。 14 剂，每天1 剂，水煎服，分早晚2 次口服。配合灌肠疗法：结肠宁（灌肠剂）5 g，云南白药（粉剂）5 g，氯化钠注射液100 mL，每天睡前保留灌肠1 次。 西医治疗：口服美沙拉秦肠溶片1 g/次，4 次/d，口服；醋酸泼尼松片10 mg/次，1 次/d，口服。 一般治疗：饮食清淡，注意休息，心理疏导。

二诊：2021 年2 月14 日。患者诉大便次数减少至4～6 次/d，多不成形，黏液脓血量较前减少，无暗红血块，腹痛频率及程度均较前减轻，精神可，纳可，夜寐一般。舌红，苔黄腻，脉弦细。血常规检查复查：血红蛋白78 g/L，余项正常。 患者大便次数仍多，苔黄腻，故在一诊原方基础上去延胡索，加用广藿香10 g，以增化湿之力。 30 剂，煎服方法同前，余治疗方案同前。

三诊：2021 年3 月15 日。 患者诉大便次数3～4次/d，每天第1 次大便成形，余次不成形，偶见黏液附着，小便量增多，纳寐可。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辨证：脾肾阳虚证。处方：参苓白术散合四神丸加减。用药：党参20 g，黄芪15 g，当归15 g，茯苓15 g，炒白扁豆10 g，炒鸡内金10 g，莲子10 g，炒白术10 g，广藿香10 g，木香10 g，陈皮10 g，炒麦芽10 g，薏苡仁10 g，补骨脂10 g，吴茱萸10 g、肉豆蔻5 g，地榆炭6 g。30 剂，煎服方法同前，余治疗方案同前。

四诊：2021 年4 月15 日。 患者诉大便2～3 次/d，基本成形，无黏液脓血便，小便正常，纳寐可，体质量增加2 kg。 舌淡红，苔白腻，脉细。 血红蛋白检查复查：112 g/L。在三诊原方基础上去地榆炭，炒麦芽加至20 g 助运导滞， 醋酸泼尼松片改为5 mg/次，1次/d，口服。

五诊：2021 年5 月20 日。 患者诉停药5 d 后无明显不适，大便2 次/d，成形，小便次数增多，纳寐佳，近1 个月体质量增加2 kg。 舌淡红，苔白，脉弦细。 患者小便次数增多，应固涩缩尿，故在4 诊原方基础上加用菟丝子、山茱萸各10 g。20 剂。交代患者勿擅自停药，定期进行肠镜检查。 随访半年未复发，（2021 年11 月18 日）肠镜检查复查：乙状结肠、直肠炎症性改变。 嘱患者注意饮食清淡，作息规律，不适随诊。

按：本案初诊，该患者已确诊为CD，且症状典型，已使用免疫抑制剂治疗。王教授根据患者舌脉及临床症状，辨证为脾虚湿热证，患者素体虚弱，湿热之邪外袭，加之饮食不节，致使脾气虚弱，脾阳不升，运化失职，湿热内蕴，损伤肠道，故见腹痛、腹泻、黏液脓血便、 消瘦乏力等症状。 本阶段属于虚实夹杂，以实为主，遂以芍药汤加减清热化湿、调气行血，合用参苓白术散加减健脾利湿，方中四君子汤之党参、白术、茯苓健脾益气，强调驱邪不伤正。本案二诊时，患者排便次数较前明显减少，无血块，腹痛减轻，但仍见脾虚伴湿重，故去延胡索，加入广藿香加强祛湿之力。 本案三诊时，患者大便次数及脓血便明显减少，辨证属脾肾阳虚证，故改用参苓白术散合四神丸加减。本案四诊时，患者大便次数正常，无黏液脓血便，故去地榆炭、槐花炭，患者体质量较前增长，故以炒麦芽加量以健脾开胃。 本案五诊时，患者大便基本正常，但久病易伤肝肾，见小便次数增多，故加用菟丝子、山茱萸滋补肝肾、固涩缩尿。

5 结语

近年来，由于生活方式和生活习惯的改变，CD在国内的发病率不断升高，治疗CD 常用的药物（包括免疫抑制剂、抗炎药等）疗效局限[14-16]。 王教授总结多年经验，认为CD 的特点为本虚标实、虚实夹杂，本虚见于脾肾两虚，标实见于湿热壅滞、肝气郁结、气滞血瘀。 治疗上应当紧扣本虚标实的根本病机，急性期“急则治其标，兼治本”，运用除湿、化瘀、散结功效的方药缓解症状；缓解期“缓则治其本，兼治标”。对于腹泻型CD，运用“敦土利水”理论，健脾温肾、固本培元，兼以驱邪，固本与驱邪同步，标本兼顾，发挥药物的最佳疗效，缩短CD 病程，提高患者生活质量。