中医药治疗非ST段抬高型心肌梗死的研究进展

徐惠梅　刘紫玲　

中医药治疗非ST段抬高型心肌梗死的研究进展

徐惠梅刘紫玲

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036）

文章结合有关论述中医病因病机学说的古籍及现代中医学者对近年来治疗非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的相关文献进行综述。各方面临床研究表明，现阶段中医药以整体观念、辨证论治为核心，在NSTEMI治疗中发挥了重要的作用，呈现多靶点疗效，显示独特优势。但目前各家学说、治疗应用未能系统完善，有待进一步圈点成面，形成治疗共识，予以推广。

非ST段抬高型心肌梗死；中医药；治疗

引言

非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）属于急性冠状动脉综合征的一种类型，通常由动脉粥样硬化斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。临床表现为突发胸痛、长时间不缓解，心电图检查提示急性心肌缺血性损害，但不伴ST段抬高。NSTEMI的发病率、远期死亡率均高于ST段抬高型心肌梗死，是临床中不容轻视的心血管系统疾病。目前对于非ST段抬高型心肌梗死患者，临床指南推荐进行分层治疗，高危患者需早期行冠脉介入治疗，中危、低危患者在采用强化抗栓等综合治疗后必要时进行冠脉介入治疗。但由于各种原因，临床上NSTEMI患者接受介入治疗的意愿相较STEMI患者低，保守措施在NSTEMI患者治疗中占据很大部分，而在药物保守治疗方案中，中医药一直占有非常重要的地位。本文针对当前中医药治疗NSTEMI的研究进展进行论述。

1　中医对NSTEMI的认识

非ST段抬高型心肌梗死，在祖国传统医学里并未细分，依据NSTEMI的临床症状与“心痛”“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等相似。关于其相关的描述始见于《黄帝内经》，如《灵枢•五邪》篇指出其病因病理为“邪在心，则病心痛”；《素问•脏气法时论》篇则详细描述了疾病发作时的主要症状和相关部位，提到“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”；《灵枢•厥病》则认为“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，提出了该疾病危险性极高，如不能得到及时救治，有命陨须臾之危险。著名医家张仲景在其著述的《金匮要略》中，首次提出了胸痹的病名。其《胸痹心痛短气病脉证治》篇认为该病发生的病因病机为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，认为上焦胸阳不足、浊阴上乘、痹阻胸中、本虚标实是该病发病的关键，其后对其不同症候分别进行描述并提出方药治法，为胸痹心痛的辨证论治奠定了基础。其后的历代医家对该病的病因研究与辩证治疗阐述颇多，如《圣济总录》《太平圣惠方》《玉机微义》《医林改错》等医书著作都对其有所论述。

2　关于NSTEMI辨证的现代研究

关于NSTEMI的辨证分型多有不同，但总体上都遵循本虚标实的观点：虚为气虚、阴伤、阳衰，心脉失养；实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉。以张伯礼、吴勉华主编的第十版《中医内科学》[1]为例，将胸痹分为、心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚、正虚阳脱八个证型。现代医学研究者结合现代统计技术及科学研究，对于NSTEMI的证型有了更进一步的研究。

关于NSTEMI证型数量的分布，张振鹏等[2]利用频数统计法，对住院263例非ST段抬高型心肌梗死患者其中医证候要素的频次和分布特点进行统计分析，显示非ST段抬高型心肌梗死病机以本虚标实为主，其中多为虚实夹杂。其中本虚以气虚最为常见，其次是阴虚较为常见，血虚和阳虚相对少见；而标实则以痰浊和血瘀最为常见，其次是热蕴较为常见，水饮相对少见。在NSTEMI证候诊断分析中，最常见的是单一证候辨证者，占统计总数的 83.65%。其中，最为常见是气虚血瘀证，其次是痰瘀互结证，心肾亏虚证和气阴两虚证较为常见，心火炽盛证及阳虚水泛证相对少见。而两个证候同时辨证者占统计总数的15.97%，3个证候同时辨证者占统计总数的0.38%。

黎会明[3]统计显示，NSTEMI证型分布总体以本虚标实为主，其中标实以血瘀、痰证为主，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主。另外，张柔曼[4]对75例NSTEMI患者统计显示，在患者的单一证型里，出现频率为实证的血瘀＞痰浊＞气滞、寒凝，虚证中则气虚＞阴虚＞阳虚＞阳脱；在两个证型所构成的复合证型里，出现频率分别为痰浊血瘀＞气虚血瘀；在三个证素所构成的复合证型里，出现频率最高者为痰浊气虚血瘀，其次为气阴两虚兼有血瘀证。结合以上诸位学者统计表明，非ST段抬高型心肌梗死证型及其数量分布总体以本虚标实为主，以气虚血瘀、痰瘀互结最为多见，其他如气阴两虚等证型相对少见。

关于NSTEMI证型与疾病危险评分之间的关系，黎会明[3]研究发现，NSTEMI患者危险评分（GRACE评分、PURSIT评分）在征候上具有其分布的规律特点，单证侯要素的危险评分从高到低分别为血虚、痰证＞阳虚、气虚、血瘀、阴虚＞气滞、寒凝。当患者出现气滞、寒凝症状可推测其危险程度较低，预后较好；当出现痰证、阳虚、阴虚相关症状时，可推测其危险程度相对偏高；当出现血虚征候时，其为高危或极高危患者，应予以足够重视，及时治疗。复合证型与危险评分的关系里，患者辨证为气虚痰瘀证、阳虚痰瘀证、气阴两虚痰浊证、阴阳两虚血瘀证时，危险性较高，预后较差，需要及时治疗，而辨证为气滞血瘀证、气虚血瘀证、阴虚血瘀证时其危险程度相对低，预后相对较好。

关于NSTEMI证型与冠脉病变之间的研究，熊新林[5]发现NSTEMI的冠脉病变大部分为多支病变，中医证型分布同冠脉病变部位存在关联：痰浊闭阻＞心血瘀阻＞气阴两虚易致多支病变，所以在临床中要注意豁痰开痹、活血祛瘀、益气养阴以发挥中医特色治疗冠脉多支病变。

关于NSTEMI证型与现代实验室检查之间的关系，张柔曼[4]研究后认为，NSTEMI患者的血清超敏C反应蛋白水平升高，痰浊组与非痰浊组相比，血清超敏C反应蛋白水平痰浊组高于非痰浊组，表明血清超敏C反应蛋白与痰浊之间存在相关性。

3　名医经验与汤方应用

王显[6]认为急性冠脉综合征起病急骤，病程时作时止，病情变化迅速，具有“风性善行数变”的特点，与中医“风证”相似，创新性提出胸痹心痛“络风内动”学说。从疾病的虚实性质对急性冠脉综合征进行辩证，包括热毒生风（实证）、络虚风动（虚证）、外风引动内风（虚实夹杂证）3个证型。其团队研究显示，NSTEMI患者因痰、瘀、湿、浊郁蒸腐化，凝致热毒水气，结聚化风导致发病，故 NSTEMI多以热毒生风证最为常见[7]。王显教授及其团队在治疗上深谙中药里“风药”的应用，针对NSTEMI热毒生风的形成机制，多使用清热息风药，包括羚羊角、水牛角、牛黄、地龙、熊胆、龙胆、钩藤、夏枯草等，用以清热解毒、息风止痉；亦用蕲蛇、乌梢蛇、全蝎、水蛭、穿山甲、僵蚕、蝉蜕等虫类药物，因于虫性善行而搜剔，长于搜风通络[8]。

张晓云教授长期注重于中医药在急诊急救方面的应用。一方面，将脑血管疾病与心血管疾病的治疗理论与临床实践相结合，创新性地将陈绍宏教授治疗中风急症的经验用方中风醒脑液用在救治非ST段抬高型心肌梗死中，认为心与脑二者功能活动均是以气血为基础，在生理病理方面有着重要联系，而正虚邪实是心脑病的共同病机，故NSTEMI与中风的发病是同源异流。中风醒脑液方由人参、三七、大黄、川芎组成。人参补益正气、固本扶正，故用人参大补元气，治本求源；三七、川芎行气通络、活血化瘀；大黄荡涤痰瘀之邪。胸痹心痛病本虚标实，实邪多为痰浊、血瘀，因而益气活血化瘀之法治疗该疾病被广泛应用于临床，中风醒脑液也是循此道而适用于NSTEMI的治疗。临床疗效观察表明，中风醒脑液可以显著改善急性期NSTEMI患者的ECG、VLP、CK-MB、cTnl、胸痛发作次数及持续时间、镇痛药物使用剂量、超声心动图（LVEF、E/A、WMSI），较单纯西药治疗具有明显优势[9]。另一方面，张晓云教授善于在NSTEMI救治中应用膈下逐瘀汤，认为胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、淤血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，治疗应以活血化瘀为主。膈下逐瘀汤原方由桃仁、丹皮、赤芍、川芎、当归、五灵脂、红花、乌药、延胡索、枳壳、香附子、甘草组成，功效重于行气活血、化瘀止痛。临床疗效观察显示，运用膈下逐瘀汤的中西医结合治疗可以显著改善急性期NSTEMI患者的中医症状积分、胸痛发作次数及持续时间、cTnl和CK-MB、ECG、超声心动图（LVEF、WMSI），较单纯西药治疗具有明显优势[10]。

其他亦有诸多临床学者，对汤方应用于NSTEMI临床治疗进行了试验观察，如李雨等[11]在60例NSTEMI患者的临床疗效中发现，四妙勇安汤合抵当汤加减治疗老年无痛性NSTEMI疗效确切，在改善心肌缺血损伤程度、控制急性炎性反应、改善心功能等方面有明显优势。刘国伟等[12]观察膈下逐瘀汤辅助治疗64例NSTEMI患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后，对其心血管不良事件（MACE）和血小板聚集率（PAR）发生率的影响。研究表明，膈下逐瘀汤在NSTEMI患者PCI术后辅助治疗中，可显著改善NSTEMI患者中医症状和血小板聚集，减轻心肌损伤和炎症反应，有利于促进术后患者疾病的恢复。游洋等[13]在临床应用中，认为单一的中成药无法对NSTEMI患者的寒、痰、气、虚、瘀等多证候进行综合治疗，认为温阳活血中药复方可以针对性填补了的该临床治疗上的空白。在临床观察温阳活血中药复方对NSTEMI患者相关实验室指标水平的影响，其中包括肌钙蛋白、超敏C反应蛋白（hsCRP）、血脂。研究亦显示，温阳活血中药复方联合治疗，相较常规治疗有效率更高，能够下调NSTEMI患者肌钙蛋白、hsCRP水平、血脂水平，改善心功能以及缓解炎症反应。

临床应用中药汤方治疗NSTEMI具有辨证施治的个体化治疗优势，并可以灵活运用、注入各家学说的临床经验，充分展现中医药治疗上同病异治的特色，且其临床疗效充分得到临床试验验证。

4　中成药制剂的应用研究

在临床中，也有很多学者将中药制剂应用到了NSTEMI的临床治疗中。如姜海兵[14]临床选取94例NSTEMI患者，研究天香丹颗粒对NSTEMI患者冠脉血流的影响。研究表明，在常规西药治疗下，天香丹颗粒辅助治疗可改善NSTEMI患者的校正的TIMI血流帧数、改善心肌灌注，改善左室射血分数，促进肌钙蛋白T下降，缩短高敏C反应蛋白恢复时间。

董川[15]将大株红景天注射液用于治疗早期行PCI术治疗的急性NSTEMI患者，发现中药制剂观察组在心绞痛改善疗效、总有效率明显高于对照组，可以明显缓解心绞痛症状，改善病人预后。分析其注射液的有效活性成分为红景天苷，具有抗血栓形成、抗血小板聚集等作用，可以促进内皮细胞迁徙、促进血管生成，改善微循环和急性心肌缺血，减轻心肌细胞在急性心肌梗死缺血再灌注造成的损伤。

胡美红等[16]将心脉隆注射液应用于治疗老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者并研究其影响，结果显示，在常规治疗基础上应用心脉隆注射液治疗，患者CK-MB峰值水平及心律失常频率均降低，心绞痛发作次数和静脉利尿药用量均减少。说明心脉隆注射液可改善缺血心肌的损伤、改善其功能，减少心肌梗死面积，对心肌梗死后心律失常有一定的预防和治疗作用。心脉隆注射液作为老年急性NSTEMI患者的辅助用药效果明显。

李琳[17]在“瘀毒”病因学说理论指导下，发现应用中成药四妙解毒颗粒治疗NSTEMI优于单独西医规范化的治疗。靳宏光[18]通过观察四妙丹蒌颗粒联合西药常规治疗NSTEAMI患者，统计结果显示四妙丹蒌颗粒治疗组在心绞痛疗效、中医证候疗效及心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度等方面均优于对照组，并可降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗率。还有许多各种不同的中医药制剂被医学者应用在NSTEMI的临床治疗上，如张忠等[19]采用中药序贯治疗，均显示中医药联合治疗NSTEMI，可以获得比常规西药治疗更好的疗效。

另外，张振鹏等[20]尝试在分子生物学层面探索活血化瘀中药治疗NSTEMI的基因靶点和机制。现代研究表明，微小RNA（microRNA, miRNA）是心血管疾病最重要的调控因子之一，靶基因及microRNA的动态变化与急性心肌梗死的发生、发展和预后具有密切的关系。在其采集70例NSTEMI患者的临床研究中表明，在治疗前后患者的microRNA表达谱中，中药治疗组与西药组两组治疗后比较均存在差异，中药治疗组治疗后hsa-miR-144、hsa-miR-451、hsa-miR-494、hsa-miR-320表达上调，hsa-miR-92a、hsa-miR-363、hsa-miR-499、hsa-miR-30b、hsa-miR-454-3p、hsa-miR-933表达下调。表明这10个microRNA是丹参多酚酸盐干预NSTEMI的靶标，也可能是活血化瘀药物干预的靶标。中药药物干预能够影响 microRNA的表达，影响下游的基因、蛋白、细胞因子及其网络，从而发挥出降低氧自由基损伤和氧化应激，保护内皮功能、扩血管、抗血小板聚集、解痉、抗炎症等作用，从而改善临床预后。

中成药制剂在辅助治疗NSTEMI患者中，具有较为广泛的实用性与有效性。基于各种不同病因学说而涌现出各类不同作用机制的中药临床制剂，都在临床试验中显示出优于单纯常规治疗的疗效与良性影响。在使用上，固定的中药制剂在使用便捷性和推广性方面，都略胜汤方一筹，更利于形成治疗规范和临床路径。

5　结束语

中医药以整体观念，辨证论治为核心，在NSTEMI治疗中发挥了重要的作用。一方面，在药物保守治疗NSTEMI中，中医药联合疗法有改善临床症状、抗血小板聚集、抗炎，改善心肌缺血、改善内皮功能，促进血运重建等多途径、多靶点的作用，长期应用副作用小，尤其在未病先防、既病防变方面显示独特的优势。另一方面，在NSTEMI行PCI治疗的围术期，应用中医中药辨证治疗，能够改善患者术前、后症状，降低PCI术的带来的副作用和提高随后常规药物治疗效果。中医药联合治疗NSTEMI的作用，已经在国内多个临床观察试验中得到证实。但国内对于中医药治疗NSTEMI还没有形成完善系统和临床路径标准，不利于大范围推广。中医药在NSTEMI治疗方面，有望于实施更大范围的临床试验，形成辨证论治与临床用药的专家共识。进一步形成中医药NSTEMI临床治疗规范，有利于从中医到西医、从中心到基层的推广应用，从而造福更多的NSTEMI患者。

[1]张伯礼，吴勉华. 中医内科学[M]. 北京: 中国中医药出版社出版，2017.

[2]张振鹏，邢雁伟，李军，等. 非ST段抬高型心肌梗死证候分布及其中医药干预策略[J]. 中国实验方剂学杂志，2020，26(16): 108-112.

[3]黎会明. 非ST段抬高心肌梗死患者危险程度评分与中医征候临床特征关系的研究[D]. 广州: 广州中医药大学，2018.

[4]张柔曼. 非ST段抬高型心肌梗死中医证型特点及其与超敏C反应蛋白的相关性探讨[D]. 北京: 北京中医药大学，2012.

[5]熊新林. 急性非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉病变部分及严重程度与中医证型相关性的研究[D]. 武汉: 湖北中医药大学，2017.

[6]王显. 胸痹心痛络风内动证诊断专家共识[J]. 中医杂志，2014，55(17): 1528-1530.

[7]白云浩. NSTEMI热毒生风证患者危险分层与MPV、FIB相关性研究[D]. 北京: 北京中医药大学，2019.

[8]王宇，李天力，王显. 从“络风内动”理论探讨风药的应用[J]. 中医杂志，2019，60(19): 1647-1650.

[9]时文远. 中风醒脑液治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的临床疗效观察[D]. 成都: 成都中医药大学，2015.

[10] 王雪. 膈下逐瘀汤治疗非ST段抬高型心肌梗死的临床研究[D]. 成都: 成都中医药大学，2016.

[11] 李雨，黄瑞音，钟巍，等. 四妙勇安汤合抵当汤加减治疗老年无痛性急性非ST 段抬高型心肌梗死临床研究[J]. 河北中医，2019，41(1): 31-35.

[12] 刘国伟，刘刚，雷志毅，等. 膈下逐瘀汤辅助治疗对非ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后血小板聚集率和MACE发生率的影响[J]. 四川中医，2018，36(11): 64-66.

[13] 游洋，齐静，陈韦，等. 温阳活血中药复方对急性非ST段抬高心肌梗死患者的影响[J]. 辽宁中医杂志，2018，45(9): 1894-1897.

[14] 姜海兵，晋卫军，娜迪拉，等. 天香丹颗粒改善非ST段抬高型心肌梗死患者冠脉血流的研究[J]. 新疆中医药，2020，38(2): 17-19.

[15] 董川. 大株红景天注射液治疗早期行PCI术急性非ST段抬高型心肌梗死的疗效观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2020，18(21): 3647-3649.

[16] 胡美红，高香翠，田利芳. 心脉隆注射液对老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者的影响[J]. 河北中医，2015，37(10): 1548-1556.

[17] 李琳. 解毒通络法治疗冠心病非ST段抬高心肌梗死的临床观察[D]. 长春: 长春中医药大学，2016.

[18] 靳宏光，郭家娟. 四妙丹蒌颗粒治疗非 ST 段抬高型心肌梗死的临床疗效[J]. 中国老年学杂志，2016，36(8): 1861-1862.

[19] 张忠，常晓，王玲，等. 中药序贯治疗对NSTAMI患者左心室收缩非同步性影响的研究[J]. 河南中医，2010，30(8): 755-758.

[20] 张振鹏，滕菲，刘咏梅，等. 丹参多酚酸盐干预非ST段抬高心肌梗死患者microRNA与靶基因[J]. 中国实验方剂学杂志，2017，23(19): 17-22.

Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

This paper reviews the literatures on the treatment of non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in recent years by combining the ancient books on the etiology and pathogenesis of TCM and modern TCM scholars. Clinical studies in various aspects have shown that, at this stage, with the overall concept and dialectical treatment as the core, traditional Chinese medicine has played an important role in the treatment of NSTEMI, showing a multi-target curative effect and unique advantages. However, at present, all theories and treatment applications are not systematic and need to be further rounded up to form a consensus on treatment and spread.

non-ST-segment elevation myocardial infarction; traditional Chinese medicine; treatment

R256

A

1008-1151(2022)01-0082-03

2021-11-05

徐惠梅（1959－），女，黑龙江哈尔滨人，黑龙江省中医药科学院冠心病专病研究所所长，心血管科主任，主任医师，医学博士，研究生导师，研究方向为中西医结合治疗心血管疾病的研究。