经皮冠状动脉介入术后中医心脏康复的研究进展

甲子永 何贵新 玉黎燕 秦伟彬 冯雨菲 刘誓海　

经皮冠状动脉介入术后中医心脏康复的研究进展

甲子永1何贵新2玉黎燕2秦伟彬2冯雨菲1刘誓海1

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530299；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

随着冠心病诊疗技术的发展，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）成为了治疗冠心病的主要方法。PCI能够快速开通血管，恢复组织灌注，但术后依然可能存在再灌注损伤、冠脉无复流、支架血栓形成等不良情况，影响患者后续疗效及生活质量，因此PCI术后心脏康复尤为必要。基于中医心脏康复便捷、经济、安全的特点及优势，文章对经皮冠状动脉介入术后中医心脏康复进行综述，以期为今后的临床治疗提供参考。

心脏康复；PCI；中医药；中医辨证

引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，Coronary heart disease，CHD）是指因冠状动脉发生粥样硬化，致使血管狭窄、闭塞，心肌缺氧、缺血甚至坏死的一系列心脏疾病。而经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治疗的有效途径，可疏通阻塞冠脉，恢复心肌血流灌注，协助血运重建，明显缓解临床症状[1]。直至2018年，国内冠心病介入治疗总例数已达915256例[2]。但PCI术后仍有血管再狭窄、冠脉无复流、缺血再灌注损伤、血栓形成等风险，使症状反复，严重影响着日常生活品质[3]。

心脏康复是术后控制危险因素的有效途径，其中中医心脏康复具有简单、便捷、经济、安全等优点，能作为心脏康复的辅助手段，为其发展提供新的方向。现将对中医心脏康复主要措施进行综述，旨在为患者术后心脏生理功能的康复、预后的改善提供科学指导。

1 心脏康复理念

心脏康复是指协调患者身体、心理与社会功能，影响潜在危险因素，从而促进心脏疾病恢复，改善疾病预后的一系列措施，其中包括药物治疗、饮食调整、生活方式改变等[4]。而定期心脏康复能增强内皮细胞功能、修复血管损伤、增加血流循环速度，增加心肌供氧与冠脉血流量，降低脂肪堆积与肥胖风险，阻碍动脉粥样硬化斑块的产生[5]，进而改善患者生存质量。随着对介入术后心脏康复的不断探索，中医逐渐成为了心脏康复的新切入点。在我国传统医学中，经过长时间的沉淀，已经形成了一套较为完善的康复理念。中医康复的基础为阴阳五行学说、气血津液学说及病因病机、脏腑经络学说，并贯行整体观念、辨证论治的指导理念，采用药物、运动、针灸等独具特色的康复手段协调着患者生理、心理、社会功能[6]，其中中药、运动、针灸应用广泛，疗效明确，而情志调节、足浴、耳穴等中医综合疗法也能改善PCI术后患者的心功能、运动耐力及生活质量[7]。另外，音乐、饮食等疗法更能依据不同的证型进行调摄，达到心脏康复的目的。

2 介入术后的病机证候

2.1 中医病机

中医理论上的“胸痹心痛”范畴可与冠心病相对应。而冠心病介入术后在中医上并无对应病名，但介入术后所表现出的症状仍与此病相通。历代医家对冠心病病因病机的理解在虚实之间各有偏重，此证候表现亦有虚有实，但本质上一致：即本虚标实。对于PCI术后状态，邓铁涛[8]认为PCI具有“活血祛瘀”功效，能直达病变部位，但PCI的“破血”之功易耗伤正气，使气血不调，致气滞血瘀、痰瘀内生，从而再次阻塞于脉络形成胸痹。沈宝藩[9]认为胸痹患者正气虚损，PCI的实施可造成斑块挤压与血管结构损伤，并形成“破血”之势，导致耗气伤血，加重正气虚损；而PCI的外源性损伤性质易造成局部范围内脉道与经脉的损伤，导致血管痉挛而形成新的瘀血，使痰瘀互结，构成再狭窄。此外，在术后出现的多种不良病症中，董丽等[10]认为介入术后冠脉无复流可从“络病-玄府”理论出发，将其病机括为心络不通，玄府闭塞，根本原因则为病者正气亏虚，气血失调，使得痰瘀互结成毒阻塞于络，使玄府闭阻，其中“瘀血阻塞”作为中心贯穿病变过程。

可以看出术后多表现为正气耗伤，进而因虚致实，使痰瘀互结，最终导致心脉痹阻，瘀血、痰浊等病理要素贯穿术后病变进程。其病机仍可呈现为“本虚标实”。

2.2 中医证候

对于PCI术后患者的中医证候，李彬等[11]进行了专家调查，发现术后常见的中医证候要素依次为血瘀、气虚、痰浊、气滞、阴虚等，而常见证候则依次为气虚血瘀、痰瘀互结、气虚痰瘀及心气不足、气滞血瘀等。骆始华等[12]发现冠心病介入术后6个月的中医主要证型出现频率依次为气虚血瘀证、痰浊瘀阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证；此外，张辰浩[13]对801例PCI术后冠心病患者进行了回顾性分析，发现气虚血瘀证人数及总数占比最高，数量为298例，占总人数的37.20%，而术后的主要证候为气虚血瘀证；除此之外则依次为气阴两虚证、心血瘀阻证、痰瘀互阻证。可见介入术后常见的证候要素主要为气虚、痰浊、血瘀，最为常见的证型则为气虚血瘀，并贯穿了介入术后的病变进程；痰瘀互结亦为多见。除气虚血瘀、痰瘀互结外，气阴两虚、寒凝心脉、阳虚水泛等同样为术后的常见证型。但介入术后出现的中医证候亦因人而异，在治疗中应注意辨证论治，合理运用养阴、温阳、利水等治法，达到良好的康复效果。

3 中医心脏康复方式

3.1 中药治疗

中医注重整体治疗、辨证论治，而中药在应用中亦遵循此类原则，多靶点、多途径地作用于机体，并具有相对安全的优势，在中医心脏康复中占据着重要地位。对于介入术后常见的气虚血瘀、痰瘀互结证型，益气活血、理气活血等疗法疗效可观，其它证型亦可辨证运用不同疗法。

3.1.1 中药汤剂

中药汤剂运用多样灵活，发挥着抗炎、调脂、改善心功能及血管内皮功能等作用，缓解术后症状。PCI术后的治疗以益气活血方药为主，或依据不同的中医辨证而变。

气虚血瘀证是介入术后的主要证型，也是术后患者临床治疗的重点。中医有“气为血之帅，血为气之母”的理论，气能生血并行血，而补阳还五汤为治疗气虚血瘀的经典方，重于补气，同时发挥活血功效，具有确切的功效。研究表明，补阳还五汤能降低介入术后患者的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL-C）水平，并调节肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，发挥调脂抗炎的功效，进而预防动脉粥样硬化及动脉再狭窄[14]。此外，血府逐瘀汤化“胸中血府血瘀”，兼于行气，适用于冠心病PCI术后夹瘀证型，也可在气虚血瘀证胸痹的治疗中联合益气药达到益气活血功效。研究表明，血府逐瘀汤加味（黄芪、甘草）能调节转化生长因子-β1（TGF-β1）和血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等生成因子，促进新的血管生成，从而恢复心肌梗死患者PCI后的心脏供血。同时它能提升患者心功能（LVEF），并使术后再狭窄率降低[15]。血府逐瘀汤也可合用具有益气功效的保元汤发挥其功效，研究表明，保元汤合血府逐瘀汤同样能有效防止术后再狭窄的发生[16]，改善预后。

相较气虚血瘀证型，术后的痰瘀互结证型更偏向实证。痰浊、血瘀两种病理因素互相影响，瘀促痰生，痰则致瘀，痰瘀互结互生。然介入术后本质为本虚标实，气虚则同样能使痰不散、瘀不化，故在化痰祛瘀同时亦应注意补益，或顾于兼证，改善证候，并达到控制炎症、稳定斑块的作用。痰瘀两者相互关联，而瓜蒌薤白半夏汤通阳除痰，与血府逐瘀汤加减合用更奏祛瘀化痰之功效，改善痰瘀互结型胸痹心痛患者的症状；研究表明，瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤能有效降低术后冠脉再狭窄的发生率[17]。此外，何立人认为PCI破血祛瘀易耗气伤阴，造成的炎症损伤易形成“热毒”，而其自拟方清消通益方可在化痰瘀的同时清热解毒、调补心肾，且实验证明其能通过降低超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平控制炎症，稳定易损伤的斑块，缓解痰瘀互结型患者胸痹症状[18]。另外在气阴两虚证的治疗中，复方生脉散联合西药可改善PCI术后气阴两虚证患者的再发稳定型心绞痛，调节血脂，改善血流动力学[19]；对于阳虚血瘀证当以温阳活血为治则，胡晓贞等[20]发现温阳活血方联合常规心脏康复运动治疗亦能改善患者的中医证候与心绞痛症状，并提高生活质量（评价标准为西雅图心绞痛量表、健康调查简表评分）。

3.1.2 中成药

中成药便携、方便服用、接受度高，保留着中药配伍有效成分，在术后主要通过改善微循环、调节炎症、改善内皮功能、保护心肌损伤等作用改善相应症状，仍需依据辨证有效地使用。芪参益气滴丸具有益气活血的良好功效，大量而有效地应用于冠脉介入术后气虚血瘀证的治疗。其能降低PCI术后患者的髓过氧化物酶（MPO）、hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平，并调节一氧化氮（NO）、血管内皮素（ET）、血管性血友病因子（vWF）等指标，改善血管内皮功能，控制因PCI损伤而加重的炎症反应，并降低血栓形成可能，改善预后[21]。另外，脑心通胶囊在对抗血小板活化、改善心肌灌注及心功能方面具有优势。王爱等[22]发现脑心通胶囊能降低急性心肌梗死患者的CD62P、CD63等指标，说明其能有效改善血小板活化功能，降低血栓形成可能；并影响PCI后15分钟心肌灌注分级（TMPG），改善微循环，降低术后不良心血管事件（MACE）发生率。此外，对于PCI术后无复流患者，通心络胶囊可调节hs-CRP、丙二醛（MDA）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，降低氧化应激、控制炎症反应，且能增加心肌微灌注，改善患者心功能[23]，恢复微循环。

丹蒌片能化痰祛瘀、活血散结、通阳宽胸，能调节痰瘀互结型冠心病患者一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平、降钙素基因相关肽（CGRP）的含量，控制机体NO/ET-1平衡，说明其能改善内皮功能、减轻心肌缺血总负荷，进而改善组织的灌注[24]；另外，较于行常规治疗与安慰剂的对照组，在常规治疗基础上使用丹蒌片更降低能调节PCI术后患者hs-CRP、五聚素（PTX-3）水平（＜0.05），发挥抑制炎症、稳定斑块的作用，并能提高心功能，改善中医证候，有益于预后[25]。另外，冠心舒通胶囊化痰通络、行气止痛、活血化瘀等功效。在预防再狭窄方面，蒙药冠心舒通胶囊联合常规药物治疗能在1年后使ET-1、CRP水平降低，NO升高，从而降低冠脉狭窄率[26]。在改善微循环方面，陈亚南等[27]发现冠心舒通胶囊联合常规治疗能改善STEMI患者术后心肌微循环，抑制心肌重塑。在其它证型中，寒凝心脉证以温阳散寒为治则，常予麝香保心丸，而此药常用于心血管疾病的二级预防，同时能降低STEMI患者的hs-CRP、ET水平，并升高NO水平，证明其能减轻炎症反应，保护内皮，扩张血管并增加血流量，改善患者心功能（LVEF），进而改善患者预后[28]。此外，乌头赤石脂丸也可应用于寒凝心脉证型。

3.2 中医形体康复

运动训练是心脏康复的基石。在心脏康复运动中，患者需对运动的强度、时间、频率进行把握，而中医形体运动，包括太极拳、八段锦、易筋经等，动静结合、刚柔并济，强度适中，以适度为宜，具有激活人体自我康复能力、激发内源性神经激素的平衡释放等一系列促进健康恢复的作用，有益于患者心血管疾病的恢复。现代研究表明，以太极拳为主的中医形体运动能改善心肺耐力或有氧能力，增强心肺功能，并减少交感神经活动，增强副交感神经的活动，调节交感神经张力等，而这些都是评估心脏康复疗效的重要指标[29]。太极拳、八段锦被证明能降低血糖、血脂、血压，控制心血管疾病危险因素，降低患者心理压力，改善患者的生活质量[30,31]；易筋经联合耐力运动试验亦可有效提升冠心病患者的心功能及肺功能，而心与肺相互影响，并相持提升；亦能改善患者的运动耐力，提高冠心病患者生活质量[32]。

3.3 针法

针法历史悠久，操作便捷，风险较小，作用明确，在改善冠心病心绞痛、缓解心律失常、改善心肌缺血方面疗效可观，对康复具有极大优势。心之经络可影响“心”的病变，古代治疗心病多以手少阴心经、手厥阴心包经等为主，亦常取穴于腕部、踝部，如大陵、太渊、昆仑等腧穴。PCI后常见不良症状为心绞痛，现代临床上针灸治疗心绞痛多取手厥阴心包经、任脉、足太阳膀胱经处腧穴，其中主穴取内关、膻中、心腧等穴，配穴则取肝俞、太冲、足三里等[33]。研究表明，针刺双侧内关、通里穴可以调节慢性稳定型心绞痛患者的心率变异性，改善心脏的自主神经系统，预防心源性猝死、急性心脏事件的发生[34]。此外，对双侧大陵、内关、心俞、厥阴俞进行经皮穴位电刺激预处理，能在一定程度上缓解 PCI 围术期胸闷、胸痛等不适症状，并改善围手术期的不良情绪[35]，从而提高患者的生活质量。

3.4 其它治法

在中医心脏康复中，中医外治法如足浴、耳穴、灸法亦能发挥相应功效。足浴温通血脉，扩张血管，而足部对应机体各脏腑，亦对应机体病变反射区，药物可在中药足浴时与足底的大量腧穴及扩张的毛孔接触，通过足底渗透入体内，发挥相应药效[36]。对于冠心病PCI术后患者，解郁安神汤联合具有养心活血、化瘀通络的足浴方治疗能改善患者睡眠质量，缓解焦虑抑郁情绪，提高冠心病的治疗效果，降低心血管危险事件风险[37]。而耳穴亦能通过经络联系对应脏腑的功能，梁宝珊等[38]发现耳穴压豆疗法可发挥疏经通络的功效，调节机体脏腑、气血、阴阳，有效改善冠状动脉介入术后患者的睡眠质量。此外，用具有益气活血功效的养心氏片联合隔物灸可在常规用药的基础上改善气虚血瘀型PCI术后患者的中医证候评分及活动耐力，提高生活品质[39]。除此之外，在中医心脏康复的过程中，针对不同体质辨证予以饮食调理，保持作息规律，舒畅情志，以及健康教育等日常活动更能作为重要辅助手段调整患者的身体机能，促进心脏康复进程。

4 结束语

综上所述，中医心脏康复以整体、辨证为原则，在临床上多与西医基本治疗联合运用，作为辅助手段发挥优势，其应用也越来越广泛。但多项相关研究的样本量较少，并在判断疗效方面缺乏统一标准。治疗气虚血瘀、痰瘀互结证型的中药应用研究较多，但缺少其他证候的中药在介入术后康复应用的研究。目前仍需要对PCI术后的心脏康复给予重视，建立统一的评估标准与完整的康复模式。相信随着心脏康复的快速发展，中医心脏康复将受到临床重视，其重要功效将得到发掘，中医药在心脏康复领域大有可为。

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Progress of Traditional Chinese Medicine Cardiac Rehabilitation after Percutaneous Coronary Intervention

With the development of coronary heart disease diagnosis and treatment technology, percutaneous coronary intervention (PCI) has become the main method for the treatment of coronary heart disease. PCI can open blood vessels and restore tissue perfusion quickly, but reperfusion injury, no coronary reflow, stent thrombosis and other adverse conditions may still exist, which affects the patient’s subsequent efficacy and quality of life. Therefore, Cardiac rehabilitation is especially necessary after PCI. Based on the advantages of convenience, economy and safety of traditional Chinese medicine heart rehabilitation, this paper summarizes the heart rehabilitation of traditional Chinese medicine after percutaneous coronary intervention, in order to provide reference for clinical treatment in the future.

cardiac rehabilitation; PCI; traditional Chinese medicine; TCM syndrome differentiation

2021-11-02

广西科学重点研发计划项目资助（桂科 AB19110006）。

甲子永（1997－），女，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为中西医结合防治心血管疾病。

何贵新（1973－），男（苗族），广西中医药大学第一附属医院主任医师，博士，研究方向为中西医结合防治心血管疾病。

A

R541

1008-1151(2022)01-0057-04