急性缺血性卒中患者就医行为决策现状及影响因素研究进展

张伯煜，郭玉成，崔玉霞，李英丽，吕雨梅

2019年全球疾病负担研究显示[1]，我国居民的卒中终身发病风险为39.9%，居全球首位。发病4.5 h内进行静脉溶栓是目前缺血性卒中的最佳治疗措施，而我国缺血性卒中患者的静脉溶栓率低于3%[2]，就医延迟为其重要原因之一。就医延迟分为院前延迟和院内延迟，近年来随着医疗机构中卒中绿色通道和救治网络的建立及完善，院内延迟时间已明显缩短，而院前延迟并未显著改善[2-4]。院前延迟分为患者延迟和转运延迟，其中患者延迟的主要原因是决策是否就医的时间过长，转运延迟主要是由患者选择就医工具和就医机构的决策不当所致。本文关注急性缺血性卒中患者就医行为中对就医时机、就医工具以及就医机构的决策，对其现状和影响因素进行综述，以提出针对性的干预靶点。

1 就医行为决策的概念

目前，就医行为决策尚无统一概念，研究者常根据各自的研究视角及研究目的对其进行界定。Moloczij等[5]将卒中就医行为决策的形成过程分为症状识别、症状解释、协商对策、采取行动等环节。Ihaji等[6]提出，决策过程先于就医行为，该过程受个人、家庭、社会等相关特征和行为的控制。王晨力[7]则从行为经济学的角度对就医行为决策进行分析，将其定义为个体在社会政治、经济、文化环境的影响下，综合权衡自身需要和期望、环境资源及外在限制条件而做出的一种行为决策。本文总结既往研究的经验，将就医行为决策界定为患者在觉察出疾病症状后，综合评估自身资源和社会环境而做出的当前最恰当的选择。

2 卒中患者就医行为决策现状

2.1 就医时机决策现状 是否就医是患者在卒中发生后要进行的首要决策，鉴于急性卒中的发病特点，患者多会选择就医，故本文仅对就医时机进行讨论。

研究显示，多数患者不能在发病60 min内做出就医决定，即发生了不同程度的决策延迟，这种延迟时间在72～600 min不等[8-10]。Ruiz等[8]的研究表明，再灌注治疗时间每延长30 min，缺血性卒中患者临床结局良好的可能性将下降15%，而在卒中症状发生后15 min做出就医决策可显著改善患者的临床结局。Gonzalez-Aquines等[9]的研究显示，患者从发病到求助的中位时间为60 min，仅37.5%的患者能在卒中发生后及时到达医院溶栓。Soto-Cámara等[11]的研究显示，卒中患者就医决定的决策中位时间为140 min，远远超出了最佳决策时间段，而且在15 min内做出就医决策的患者仅占25%。杨威等[12]的研究显示，我国卒中患者的平均就医决策时间为125 min，延迟率为67.9%。由此可见，国内外卒中患者就医时机决策情况均不容乐观，应对高危人群及其家属进行卒中急救知识的普及，以期患者或家属在发病后尽快做出就医决策，从而提高急性期的再灌注治疗率，改善患者的临床结局。

2.2 就医工具决策现状 卒中患者的就医工具主要包括急救车和非急救车（私家车、出租车等）。选择急救车作为就医工具是缩短转运延迟的重要因素，在该就医模式下，急救医师在转运途中即可完成对患者的初步评估并联系卒中诊疗团队，使患者可更快速地获得专业医疗救助[13-14]。针对卒中的院前急救调查显示，澳大利亚急救系统的利用率达76%[15]、瑞典为62%[16]、美国为60%[17]，而我国卒中中心的数据显示，仅12.5%的卒中患者使用急救车到达医院，且急救系统的使用率存在较明显的地域和城乡差异[18]。目前在我国的卒中急救诊疗中，急救车的利用率尚有待提高，未来应注重引导患者对卒中症状的正确认识，鼓励其将联络急救医疗服务作为发病后的首选就医工具，以缩短就医时间。

2.3 就医机构决策现状 卒中患者在选择就医机构时，常首先考虑发病地点与所选医疗机构的地理距离，所选距离越近，转运时间越短，越有助于早期溶栓。但距离更近的医疗机构（如卫生院、社区医院等）不一定具备卒中紧急救治的能力，或者没有进行更高级诊疗（如动脉溶栓、支架置入等血管内治疗）的能力，因此造成的二次转运反而加重院前延迟。因此，就医机构决策需患者权衡医院级别与就医距离做出综合判断。王洁玉[19]对河南省卒中患者的首诊机构进行了调查，结果显示70.7%的患者选择基层医疗机构，而黄翔[20]的研究发现，广州市的卒中患者以选择省级医院为主（41.07%）。这2项研究中患者对就医机构选择的不同考虑与患者所处的地理环境、可利用的医疗资源、患者的医疗知识储备等差异有关，但总体来说，无论患者构成和地域的差异如何，患者更多地倾向于优先选择距离近的医疗机构[19-20]。卒中患者对就医机构的选择涉及更多的卒中救治知识，最佳决策需要综合考虑距离、医院的救治能力以及对患者病情的正确判断，应对高危人群普及医疗相关政策，宣传医疗机构的常规选择决策，以使患者能做出最佳的就医机构选择。

3 卒中患者就医行为决策的影响因素

3.1 人口经济学因素 与患者就医行为决策相关的人口学和经济学因素主要有年龄、性别、经济水平等。Potisopha等[21]的研究发现，年龄≥65岁是就医决策延迟的独立影响因素。Lee等[22]的研究显示，相比于男性，女性卒中患者的决策延迟时间更长。不过也有研究的结果并不支持上述观点[23]。总之，目前关于年龄、性别等人口学因素对卒中患者就医行为决策的影响仍需更多的调查和分析。此外，经济水平可能也是影响卒中患者就医行为决策的重要因素之一，研究提示，经济状况越差，患者的就医延迟越严重，医疗费用过高和医疗保障体系不健全均可推迟患者的就医决策[24]。

3.2 疾病相关因素 卒中发病时的症状特点与患者的就医决策延迟相关。Kharbach等[25]发现，急性发病，临床表现为运动或语言障碍的患者其就医决策时间较短，而表现为头晕、眩晕、头痛等不典型症状的患者，常由于症状识别和严重程度感知出现偏差，易忽略症状或倾向于等待症状自行消失，从而导致就医决策延迟。此外，卒中症状的严重程度也是患者就医决策时间及就医工具决策的重要影响因素。有研究显示，发病时NIHSS较高（≥17分）与患者就医决策时间短（＜15 min）和首选急救车呈正相关[8，22]。症状越严重，越能在早期引起患者及其周围人的重视，并促使患者尽早做出就医的行为决策。其他的一些疾病因素，如卒中的病因分型、既往病史等也均可能影响患者的就医决策。有研究者认为，卒中的病因分型与决策延迟有关，如腔隙性脑梗死、部分前循环梗死患者的就医决策时间往往相对延长[8，26]。在既往病史中，有糖尿病史或合并胰岛素治疗的卒中患者的就医决策时间更短[9]。

针对不同疾病特点或因素对患者就医决策的影响，后续应加强对不典型卒中症状的宣传教育，帮助患者尽早识别卒中症状，促进决策过程。另外，在合并不同基础疾病、不同卒中机制的患者人群中，应进行针对性的卒中诊疗决策宣教，以优化患者在首次卒中或卒中复发时的就医决策。

3.3 环境因素 卒中发病时周围的物理环境主要包括发病时间、发病地点、就医距离等。与日间发病的患者相比，夜间发病者及时到达医院的比例更低；在家发病的患者相较在工作地点发病者的院前延迟更长[27]。这可能因相比夜间和独自在家，日间和在工作地点发病的患者可被更迅速地发现，因此可以更快地进行就医决策。就医距离也常影响卒中患者的医疗服务利用决策，就医距离越远，患者首选急救车的比例越高[8，25]。

社会环境是指患者的居住状态及发病时周围人的影响，后者在患者就医行为决策过程中起决定性作用。卒中后寻求医疗帮助的决策仅3%～26%由患者自己做出，37%～68%的决策由家属或周围人做出，家属或周围人对疾病的不同认识和反应对就医决策的时间、就医工具以及医疗机构的选择均有显著的影响[28-29]。因此，通过大众教育和动员，提高大众识别卒中症状、快速做出反应的能力，从而协助患者尽快做出正确的应对决策是未来干预的重点。此外，卒中患者的居住状态亦会影响其就医行为决策，与他人共同居住是就医决策时间≤60 min的独立保护因素，而独居则会妨碍卒中患者发病时求助急救医疗服务[30]。

3.4 认知相关因素

3.4.1 卒中症状的识别和严重程度的感知 卒中患者及其家属和周围人具备的卒中相关知识可对就医行为决策产生不同影响。有研究显示，患者的卒中相关知识水平与就医决策延迟无直接相关性[29，31]，但患者对急救电话的了解可缩短就医决策时间[28]。1项系统评价显示，卒中教育活动可显著提高公众对卒中症状的认识，但对紧急事件应对行为却无明显影响[32]。由此可见，在卒中的就医决策中存在认知和行为分离现象，卒中相关的知识未转变为有益的行为。Iversen等[30]的研究表明，患者对卒中的核心症状（面瘫、肢体瘫痪和失语症/构音障碍）知识的了解与发病时联络急救医疗服务的关系不明显，而家属或周围人了解≥2项卒中核心症状可增加呼叫急救医疗服务的比例，提示大众的卒中相关知识水平对患者的就医决策起重要作用。

就医行为决策过程分为症状识别、解释症状、协商对策、采取行动等步骤。症状识别为决策过程的第1步，识别出卒中症状、感知到症状的严重性从理论上可缩短就医决策时间，有研究者认为卒中患者及周围人对疾病严重程度的高感知水平对患者呼叫急救医疗服务有促进作用[6，33]。Shin等[34]的研究显示，缺乏对卒中症状的认识，可阻碍患者对急救医疗服务的利用。在真实世界中，部分患者虽识别出卒中症状，但仍未选择立即就医，未来应进行深层次的研究来探讨患者知识与行为分离的原因，寻找有效的干预措施，以促进患者的行为转变。

3.4.2 健康信念 健康信念包括对疾病易感性和严重性的感知，健康动力及自我效能，作为健康知识向行为转变的关键环节，健康信念是形成就医决策及行为过程中的重要影响因素。卒中患者对正确应对疾病相关症状的信念越高，决策时间则越短。Gu等[18]的调查提示，健康信念是青年卒中患者就医延迟的独立影响因素。因此，应采取有效的干预措施，帮助患者树立正确的健康信念，以利于其转变就医态度，优化就医行为决策。

3.5 心理因素 可能影响卒中患者就医行为决策的心理因素包括担心、恐惧、否认、焦虑、抑郁等。患者对疾病预后的担忧，可降低其就医意向，导致延迟就医[35]。对卒中不良结局的恐惧也可导致患者就医延迟，特别是经历过消极就医体验的患者，其对住院的恐惧可能超过就医愿望，因此往往就医延迟甚至拒绝就医。有研究显示，患者还常因否认或质疑卒中的发生，不将症状归因于卒中，从而导致就医决策延迟。此外，焦虑水平高的患者，更易做出就医决定，而抑郁水平越高，患者的就医决策时间越长[36]。

目前针对心理因素对卒中患者就医延迟影响的研究相对较少，但总体而言，多数研究者认为心理因素对卒中患者的就医行为决策形成过程有明确的影响，后续应进行有代表性的、更大范围患者人群中的心理调查研究，以明确不同心理因素对卒中患者就医决策的影响，为就医决策延迟的心理干预提供靶点。

综上所述，卒中患者的就医行为决策受到人口学特点、经济条件、卒中特点、环境因素、心理因素等多方面的影响，除此之外，一些其他因素，如家庭/社会角色冲突、就医经验、医疗服务获取难易程度等，虽然针对性的研究较少，但目前的探索结果也提示其同样可能影响患者的就医行为决策[5，37-38]。

患者的就医决策是卒中诊疗的起始点，是卒中患者能否在治疗时间窗内得到再灌注治疗的重要影响因素，该领域目前不仅研究较少，而且还缺乏高质量、大样本量、代表性强的研究，因此尚缺乏统一的认识，研究结果也不能很好地转化为临床实践。因此，未来学者应重视将临床研究的窗口提前到院前，从而进一步地改进患者的医疗决策过程，减少卒中再灌注治疗的院前延迟，进而改善患者的预后。