社会工作中尊严疗法的实务模式与程序指引

刘斌志 ，文鸿敏

1.重庆师范大学社会工作系，重庆沙坪坝 401331；2.重庆城市科技学院人文学院，重庆永川402167

引言

近年来，随着临终关怀的飞速发展和人民群众文化素养和生活水平的不断提高，越来越多的民众意识到完整的生命不仅仅包括“优生”，同时也应包括“优逝”[1]。2017 年，中国出台了《安宁疗护实践指南》，对临终患者的关注逐渐由症状控制及生命延长转向尊严维护和意义追寻。正如现代临终关怀先驱西西里·桑德斯所言：“你是重要的，因为你是你；即便是在生命最后一刻，你依然如此重要。”[2]在临终患者看来，尊严不仅意味着一种被尊重和有价值感的生存状态，更决定着维持躯体舒适、生活自主、归属与爱、人际关系、生命意义以及人生信仰的最终状态。实证研究显示，个体尊严与生活质量两者具有显著正相关，尊严受损或丧失是加速患者死亡的主要原因之一。因此，作为一种以实证为基础、简洁易行的新型心理干预方法，尊严疗法（Dignity Therapy）对于提升临终患者的尊严感发挥着重要作用。加拿大学者Harvey Max Chochinov 所创立的尊严疗法，即是专业人员通过对临终患者进行访谈录音，将访谈录音转换为文本文档并分享给患者的家人和朋友，协助疾病终末期患者叙述人生重要经历、分享内心情绪感受、领悟人生真谛智慧，最终增进患者个人价值感与生命永在感[3]。尊严疗法不仅有助于临终患者增强生命末期体验、改善精神健康、增强人生意义、促进心灵愈合、提升生活质量，还有助于其降低心理负担、坦然接受死亡、实现生命价值。作为一份充满温暖与智慧的职业，社会工作在具体服务中如何更加可行、规范有效地运用尊严疗法，是需要积极探讨的研究主题。

1 尊严疗法的发展源流及社会工作运用价值

目前，尊严疗法在加拿大、美国、英国、澳大利亚等国开展应用并取得显著的临床疗效，中国、阿根廷、新西兰等国家相继把该疗法运用于本国的服务与教育中。牛津大学出版社2012 年出版的《Dignity Therapy：Final Words for Final Days》一书被翻译为多国语言，畅销全球，不仅促进了尊严疗法的普及实施，还拓展了尊严疗法的应用领域。

1.1 尊严疗法的主要特征

首先，尊严疗法具有文化敏感性。尊严疗法虽然已被全世界许多国家引进并广泛运用，但也会由于文化、群体、民族、时代与区域的不同而产生差异化的适用性。因此，运用尊严疗法要因地制宜，用“地方性知识、个体性意义”去取代“科学规范、正确理性”。其次，尊严疗法具有尊重性。尊重包括自我尊重和来自他人的尊重。尊严疗法是一个集形式、语气和内容于一体的新型心理及社会服务方法，在实施尊严疗法的过程中，强调尊重服务对象独特的身心状况、个人身份、人格特质、隐私权力、价值伦理以及自我选择等，以此促进其尊严水平和生命质量，增强其生命意义和生命价值。再次，尊严疗法具有时效性。实施尊严疗法的会谈过程需要在限定时间内完成，每一次的会谈时间一般不超过1 小时。同时，对尊严疗法会谈录音的转录任务也需要在3 天之内完成，转录员需要集中注意力，尽可能准确地记录服务对象所说的话语。最后，尊严疗法具有持续影响性。尊严疗法强调服务对象重要的人生经历、回忆感想、经验教训以及对生者的希望和祝福。工作人员将会谈录音进行转录编辑，创建传承文档，并将此文档分享给患者所爱之人，其影响力将会超越患者的死亡而持续影响后代，可能产生跨越几代人的共鸣。

1.2 尊严疗法的研究运用

众多国外学者开展了关于尊严疗法的学术研究。Ahmadreza Shamshiri 等通过使用单一系统评估方法，发现尊严治疗在减轻癌症患者痛苦、改善症状严重程度、维持身心功能和提升总体生活质量等方面均有积极意义[4]。Iani Luc 等通过采用随机对照试验，将64 例癌症晚期患者随机分为干预组和对照组进行研究，发现尊严疗法有助于终末期患者维持内心平静、从容应对死亡[5]。Brożek Beata 等对10 例慢性阻塞性肺病临终患者进行尊严治疗，发现尊严疗法是一种帮助个体在生命最后阶段增强生命意义、实现生命价值的有效方法[6]。Beck Adrienne等采用定性研究方法对接受尊严治疗后的11 名癌症晚期患者进行分析，发现尊严治疗有效促进了患者的自我表达、社会连接、意义实现以及自我连续性[7]。Kittelson Sheri 等通过对560 名老年癌症患者进行随机对照试验研究，发现尊严疗法有利于缓和老年癌症患者的身体症状和精神困扰，成为老年癌症患者临终关怀和精神健康服务研究的里程碑[8]。Perito Mariangela 通过对一个拘留中心的10 名囚犯实施尊严疗法，结果显示其人际关系能力显著提高，自我伤害念头显著降低[9]。

国内学者也开展了关于尊严疗法的学术研究。王春风等采用随机对照试验研究，发现家庭参与式尊严治疗不仅有利于提升患者的希望水平、心理健康水平和精神健康水平，还有利于增强患者的精神幸福感、家庭凝聚力和现状适应力，甚至有利于降低家庭照顾者的悲伤、焦虑和抑郁情绪[10]。李艳飞等通过对10 个随机对照试验进行系统评估和Meta分析，发现尊严疗法对降低癌症晚期患者的存在性焦虑、抑郁和痛苦具有积极性和有效性[11]。李莹等的研究发现，尊严疗法通过改善肺癌晚期患者心理健康状况和希望水平，显著提升了患者临终生活质量[12]。王燕丽等的研究发现尊严疗法缓解了肺癌晚期患者的焦虑水平及抑郁情绪[13]。宁晓东等的研究发现尊严疗法有助于提升癌症患者的生活满意度[14]。陈丹等采用便利抽样方法，随机选取92 例老年轻度认知障碍患者进行对照组实验研究，发现尊严疗法可以降低老年轻度认知障碍患者尊严受损程度，减轻焦虑和抑郁情绪，提高认知能力[15]。

1.3 社会工作与尊严疗法的融合发展

首先，从理论基础层面来看，尊严疗法和社会工作都从心理学和社会学理论中吸取了养分。一方面，尊严疗法离不开存在主义哲学以及人本主义心理学等思想流派的指导，这些思想流派也是社会工作的理论基础之一。另一方面，尊严疗法与社会工作都强调以服务对象为中心、无条件接纳服务对象、满足服务对象需求、鼓励服务对象自我决定，甚至还包括尊重、个别化、同理心、非批判、自我实现等服务原则，两者有异曲同工之妙。

其次，从价值理念层面来看，尊严疗法和社会工作都强调助人自助、整合社会资源以及追求全人健康。尊严疗法强调发挥服务对象的主观能动性，通过其讲述重要人生经历、表达内心真实感受、分享人生经验智慧，进而改善其精神健康、增强人生意义、促进心灵愈合、提升生活质量。社会工作服务注重从优势视角和增权视角出发，给予成员资格、培养心理韧性、挖掘自我潜能、整合社会资源，最终达到自我实现和自我超越。两者拥有同质性的价值追求，将尊严疗法引入社会工作实践具有共同的价值理念。

再次，从社会功能层面来看，尊严疗法与社会工作均致力于促进个体与社会环境更好地相互适应，提升自我认知、自我态度与自我行为，实现个体生理机能、心理潜能以及社会功能的复原与发展。尊严疗法通过实施尊严访谈，不仅有助于满足服务对象的精神需求、促进自我表达、增强生命意义、实现生命价值，还有助于提升其希望水平、心理健康水平和精神健康水平，增强主观幸福感和家庭凝聚力。社会工作通过接案—预估—计划—介入— 评估—结案—跟进服务等环节协助服务对象解决问题，具有助人、救难、解困、发展的功能。由此可见，在社会工作实践中运用尊严疗法是一种促进个体发展的新举措。

最后，从实务运用层面来看，尊严疗法与社会工作的服务范围和领域不断重合。尊严疗法是一种个体化、简洁易行的新型心理干预模式，以减轻个体悲伤情绪、降低心理压力、提高人生价值、增强个体尊严为主要目标；社会工作同样以增强服务对象的社会功能，保障服务对象的社会权利作为追求目标。此外，尊严疗法不仅致力于帮助患有重大疾病的人和生存时间有限的人，还致力于帮助那些长期遭受尊严挫折的人，包括长期遭受家庭暴力患有“受虐妇女综合症”的女性、被虐待的老人以及被性侵的女童等，这些正是社会工作的服务群体。可见，两者服务对象高度重合，可以发挥社会工作服务的双重优势。

2 社会工作运用尊严疗法的学理基础与模式探索

将尊严纳入社会工作服务的核心动力与基本要素，不仅是哲学、伦理学、美学以及神学对于人类本质与价值的基本诉求和原则主张，更是通过心理干预及社会服务促进人的潜能激发和权益保障的实践形态与行动指南。可以说，尊严疗法实现了社会工作人文性、社会性以及实践性的有机统一。

2.1 理论基础

一是存在主义哲学与人本主义心理学。作为现代人之尊严观念的奠基者，康德从人的本质出发，不仅将人类本身视为道德主体，以具有善的自由意志的人格来把握人的尊严，将人的尊严视为负有道德责任的自我决定；还进一步将人的尊严所内含的“人格本身即是目的”视为人自治自决的核心要素，强调有理性者方能被称为人[16]。一方面，存在主义强调存在就是合理，存在既有好的存在也有不好的存在，无论好坏均有自身独特的意义和价值，个体有自由选择的自由和权力，也有自我负责和承担代价的责任和义务。萨特认为，“存在主义是唯一能给人以尊严的理论，是唯一不把人还原成东西的理论”[17]。尊严疗法注重人的尊严、价值、创造力和自我实现，通过个体所想所作所为赋予自我本质，并在原有存在的基础上进行自我塑造与自我成就，从而达到寻找人生意义、恢复人性尊严的效果。可见，人的尊严是一种存在的价值，而不是道德的价值。另一方面，人本主义心理学在强调个体主体性和能动性的基础上，也强调个体直接经验的独特性、意向性与价值性，并由此引申出个体尊严的独特价值。换言之，人本主义心理学注重以人为本，将每个人视为独立的个体，重视个体心理活动的主观能动性，强调人固有的价值、尊严、经验、自由、责任、选择及潜能。尊严疗法将独特的个人尊严和经历体验作为研究对象，重视过去、现在和未来之间的连续性，肯定人的主体价值和自我尊严，彰显出以人为本的思想，体现出人类崇高的社会品质。

二是共同体承认理论。在反思宗教神学思想、感性主义的生物感官能力以及人的理性和道德能力的尊严观基础上，共同体承认理论尝试揭示人的尊严的本质。一方面，它将人的尊严根植于人的共同体成员资格这一社会制度性事实中，强调人的尊严作为一种伦理道德预设了一种共享的身份和归属感。当我们看到共同体成员之间存在侮辱、歧视等侵害人的尊严的行为时，我们会感到愤怒并谴责这种行为，并且采取必要的措施制止此类行为。而对贬损人类尊严行为的制止，则可以进一步强化各类共同体的成员资格，并通过成员资格承认激发共同体成员的自我责任与社会责任[18]。另一方面，它强调从认识论意义上对这一社会制度性事实予以规范性承认，强调人的尊严的理论基础在于承认个人所拥有的、不可否定的、无限制条件的社会共同体成员的资格，而拒绝对构成个人道德人格的主体能力的评价[19]。共同体承认理论在政治学概念中表现为马歇尔公民权，具体指的是赋予一个共同体内的正式成员一种地位，所有拥有这种地位的人在权利与义务方面一律平等，并将公民权划分为三个基本维度，即民事权、政治权和社会权。《世界人权宣言》第一条宣称：“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等。”公民权是每个公民享有的基本权利，尊严疗法将尊严视为个体享有的公民权利和拥有的公民资格，本身蕴含着一种迈向更为全面、更为充分的平等主义的内在潜能。

三是马克思主义尊严理论。在批判异化的过程中，马克思主义强调从人的本质出发，认为“尊严是最能使人高尚、使他的活动和他的一切努力具有更加崇高品质的东西，是使他无可非议、受到众人钦佩并高出于众人之上的东西”[20]。在马克思主义看来，尊严具体表现为历史、阶级和个体三个向度：历史向度认为人在现实社会中获得的认同和尊重就是人对自身处境和社会地位的需求的满足，强调的是人在现实生活中权利的实现；阶级向度即在当下社会现实中，服务对象只有唤醒异质性意识，通过真正意义上的解放（政治解放和思想解放），才能激发和提升真正的人的尊严；个体向度不仅强调个体意识的觉醒是人的尊严的基本要素，更坚信自由创造是人的尊严的根本价值。如果服务对象能够自觉意识到自身的处境，那么社会阶层和族群力量的对比就可能发生逆转，真正意义上的解放就有可能出现[21]。

四是中国传统文化关于尊严的思想。中国传统文化强调人格尊严，主张以良好的内在修养从事社会活动，凭借人格力量立身、立功、立说和感化他人，实现个体的生命意义和社会价值，具有鲜明的伦理道德色彩[22]。可见，人的尊严在中国传统文化中至关重要，仁、义和正直形成了人类尊严的独特概念。孔子提出“三军可夺帅也，匹夫不可夺志也”，孟子提出“富贵不能淫，贫贱不能移，威武不能屈，此之谓大丈夫”。此外，还有无数诗人留下众多有关生命尊严的诗句，例如文天祥的“人生自古谁无死，留取丹心照汗青”，李清照的“生当作人杰，死亦为鬼雄”，于谦的“粉骨碎身浑不怕，要留清白在人间”以及曹植的“捐躯赴国难，视死忽如归”等。这些诗句都展现出对理想人格的塑造和对生命尊严的维护，由此成为千古之绝唱。

2.2 实务模式

尊严体现了一种超越个体内在价值而普遍存在的主张，即尊重他人，不得以贬低、侮辱或蔑视的方式对待他人。根据社会工作服务实践中影响服务对象尊严的主要因素，可以将尊严疗法实务模式划分为生理尊严模式、人格尊严模式、关系尊严模式以及政治尊严模式。

生理尊严模式强调直接源于疾病本身的因素，这类因素对服务对象尊严以及心理环境的影响较广。该模式不仅有利于缓解服务对象的疾病困扰和心理压力，减轻其焦虑、恐惧及抑郁等负面情绪，还有利于协助服务对象生理功能、心理功能和社会功能的复原与发展，促进服务对象坦然面对自身疾病、有尊严地度过剩余时间。生理尊严模式主要包括四个方面：一是患者尊严，就是将患者与其病情分开看待，让其认识到即使身患重病，但仍是完整的个体。社会工作者在服务过程中需要了解服务对象内心的真实感受，并积极发挥治疗者的作用，给予服务对象有针对性的支持和帮助，提高服务对象的生活质量。二是疼痛尊严，指的是临终患者尤其是癌症晚期患者身体疼痛感持续加剧，生活质量低下，需要获得良好的疼痛控制以及优质的姑息治疗，防止尊严受到侵蚀[23]。因此，社会工作者需要提供给此类服务对象的照顾者相应的照顾技能和疼痛知识的个性化指导，以减轻服务对象的身体疼痛，提高其生命尊严。三是躯体尊严，即正确认识服务对象躯体的残缺和变化，不能因为服务对象躯体残缺、躯体变形或容貌退化而贬低或蔑视服务对象。四是死亡尊严，即需要协助服务对象在态度上承认死亡是人生的一部分，在行为上接受死亡，同时让服务对象的亲人接受其死亡，最大限度地减轻服务对象的焦虑与抑郁情绪。

人格尊严模式强调一种有价值、有尊严、有权利、值得被尊重的自我感，是一种深层次的内在体验。人们对疾病的反应并不仅仅取决于疾病的严重程度，而是由主观自我与客观环境这一整体决定的。每个人都有独特的心理构成、精神面貌和人格特征，从而形成独特的危机应对方式。人格尊严模式主要包括四个方面：一是自我尊严，指的是在健康状况改变时，服务对象可以保持积极的自我感知、自我概念、自我关注、自我认同、自我连续性或者自尊自爱的能力。人的尊严应被视为一种表达方式，象征着其他人必须尊重的一种地位，由此维持尊严感。二是角色尊严，即每个人在漫漫人生征途中都会扮演许多角色、承担许多责任，保持自己曾经扮演的重要角色可以成为一种避免疾病影响的心理防御模式。换言之，不断保持自我角色认同以使服务对象在面对疾病带来的诸多困境时仍能维持甚至拓展自我感和目标感。三是希望尊严，充满希望的状态随着健康状态的变化而变化，在正常情况下，希望状态与个体对未来的展望和设想相联系。通常是先有希望，然后才有乐观的预期、令人鼓舞的疗效或者是有意义的病情延缓。但是，随着治愈的可能性开始退去，希望则转换为生命的意义与目标，而非生命的剩余时间。因此，社会工作者应该积极鼓励和帮助服务对象重新参与到令他们感到有生命延续性意义的活动中，增强服务对象的尊严感、使命感和希望感。戴宏平等主张，个体的希望感是一种主导生活的内在力量，是促进个体应对危机、克服困难和调试心理的动力[24]。四是自主尊严，即一种独立、自控、自理和自主能力的尊严。自主能力代表了一个人能够避免依赖他人的程度，主要包括认知敏锐度和机体功能，即个体维持敏锐思维过程的能力和完成各种个人事务的能力[25]。在生病住院期间，服务对象可能暂时失去自主自理的能力而需要获得他人照护，但是服务对象不应将获得照护视为一种负担或尊严丢失，而应将其视为自我的一项权利。

关系尊严模式强调社会关系在尊严疗法中的作用。社会工作者通过促进服务对象的社会网络、社会联结与社会支持，使其维持良好的人际关系、采取积极的处事态度，从而增强服务对象的价值信心和关系尊严。换言之，人与人之间的联系决定了死亡是一个公共事件，一个人的死亡会波及所有爱他、依赖他和关怀他的人，临终患者与其社会关系中最重要的或是关系密切的人应被视为尊严疗法中的一个整体，通过相互之间的情感支持可以达到维护关系尊严的目的。关系尊严模式主要包括以下四个方面：一是亲子关系尊严，指的是服务对象不想因为自己生病而增加子女负担。对于有生命危险的服务对象而言，他们常常有一种被遗弃的假想和恐惧，即：我会不会给子女造成一种负担？我的病会不会使人厌恶或使人害怕？由此，社会工作者可以鼓励服务对象与子女明确讨论所担心的问题，减轻服务对象的担忧与恐惧；也可以通过促进子女到场或者是利用互联网促进子女与服务对象经常保持视频联系等，表达对服务对象持续的关怀与支持，增强服务对象的尊严感和价值感。二是伴侣关系尊严，指的是有些服务对象不希望与伴侣之间的角色功能发生转变，不希望自己太过于依赖伴侣，更不希望让伴侣成为自己的“护士”，例如喂饭、洗澡或如厕等就使其感到羞愧与不适。此时，服务对象的尊严水平取决于被照料过程中是否被尊重、被倾听、被理解以及被接纳。因此，社会工作者在服务过程中，不仅需要尊重并理解服务对象的需求，提供生活指导建议，还需要鼓励伴侣宣泄负面情绪，提供精神支持与心灵抚慰。三是同辈关系尊严，指的是服务对象希望获得老同学、老同事、老战友等同辈的关心与支持，以增强自我尊严感。换言之，同辈关系的支持不仅可以缓解疾病对服务对象生活造成的负面影响，还可以强化服务对象的活动内容和社会责任。四是天人关系尊严，指的是在精神信仰或宗教体系中，关注精神需求和精神健康，寻求精神寄托和精神支持，从而进行自我宽慰以维持自我尊严。例如，有些服务对象可能会在死亡之前与神父进行忏悔，恳求神父原谅之后才能安然接受死亡。由此，社会工作者可以适当引导服务对象，鼓励服务对象参加特定的精神或文化方面的实践活动寻求精神慰藉。

政治尊严模式强调社会环境是衡量个体归属感或尊严感的重要指标，社会环境中存在影响个体尊严感的因素。政治尊严模式主要包括以下四个方面：一是理解尊严，即社会工作者要给予服务对象适当的机会进行自我表达，积极倾心聆听，表明支持立场，对于服务对象的遭遇给予适当的共情。二是身份尊严，即身份作为一种符号承载着责任、权威、义务和道德准则，由此，社会工作者可以根据服务对象的不同身份给予相应的尊重与认可。三是责任尊严，就某种意义而言，人的尊严不仅是对自己的责任，还涉及一些对他人的义务，如果一个人不履行自我职责，尊严就可能会丧失。责任尊严强调给予服务对象责任、信任与尊重，赋予生活目标和工作意义，从而提升服务对象的自我价值。四是权利尊严，即从法律角度承认和尊重每个人都有表述观点以及实现价值的权利。尊严被视为人权的基础，是每个人与生俱来的权利，伴随着人的成长、成熟、衰老直至死亡，体现着生命的价值和意义。《中华人民共和国民法典》第1 002 条将自然人的生命权划分为生命安全和生命尊严两部分，强调尊重公民权利和生命尊严的中心地位。因此，尊严是一种个人权利，权利尊严意味着每个人都有与生俱来的价值并应该受到他人的尊重。

3 社会工作服务中尊严疗法的程序指引

加拿大、澳大利亚以及美国等十多个国家的实践证明，尊严疗法可以通过简单易行的访谈创造一份传承文档，以此引导患者肯定生命意义，减轻身心痛苦，实现尊严维护。Harvey Max Chochinov 在其著作《Dignity therapy：Final Words for Final Days》中介绍了尊严疗法的实施流程，具体包括以下几个步骤：确定适用人群；向患者及其家属介绍尊严疗法；提供尊严疗法问题提纲；收集患者信息；预约尊严疗法访谈时间；实施尊严疗法访谈；录音文档转录、编辑和修订；提供最终传承文档给患者[26]54-55。因此，根据相关尊严疗法的实务经验，同时参考社会工作实务的通用过程，尊严疗法的实施可以从六个阶段展开实施。

3.1 尊严引介

尊严疗法作为一种新型心理干预方法，目前有很多人对其概念、特征、实施以及疗效等并不了解，因此，社会工作者需要从多个维度全面系统、客观具体地进行介绍，以达到消除服务对象疑虑、增进了解、寻求共识、建立关系的目的。多维引介作为实施尊严疗法的第一阶段，工作内容主要包括四个方面：一是介绍尊严疗法，即通过交谈的形式，以一种非正式的语气向服务对象及其家属介绍尊严疗法，包括尊严疗法的定义特征、如何实施、时间长短以及临床案例取得的成效等。就某种意义而言，用于介绍尊严疗法的措辞选择将取决于服务对象的洞察力以及谈论自身病况的公开程度。因此，社会工作者不应假想服务对象对自我预后完全知情，反而应该以接纳的姿态去聆听服务对象，在其没有表明完全知情预后的情况下，避免使用一些诸如“姑息”“晚期”“死亡”之类的词汇。二是回答相关问题，即在介绍完尊严疗法之后，服务对象可能会提出一些担忧或疑惑，社会工作者需要对每个问题进行确认并进行适当解答，以此培养出一种舒适感和信任感。对于服务对象表达出的特定内容偏好，社会工作者应通过构建相应的会话交谈来帮助服务对象自我表达。三是提供尊严清单，即向服务对象提供一份基于尊严模型衍生出来的尊严疗法问题提纲，由此引出服务对象的人格特点，为服务对象提供自我肯定的机会，找到自我核心价值。问题提纲不仅可以更清晰明确地协助服务对象进入服务进程，让服务对象有更多时间思考并权衡如何回答这些问题，还可以更深入地了解与理解提纲没有包含的内容。但这并不是说社会工作者在治疗过程中只是僵硬地提出这些问题或以此限制尊严疗法的范围，而是需要基于服务对象的兴趣和个人反映巧妙地引导访谈过程，积极发挥引导、推进、探索的作用。四是建立信任关系，即社会工作者需要秉持利他主义和人本主义思想，尊重个人尊严、个人价值，给予服务对象接纳、理解与关怀。同时运用精湛的沟通技巧与聆听技巧，通过言语和非言语行为向服务对象传达关注与肯定，鼓励服务对象开放自己，并适时进行自我披露，从而建立信任的专业关系，形成一种良好的在场感。

3.2 尊严评估

评估是一切计划进行的前提，需要遵循客观性、专业性、系统性以及可行性等原则，在社会工作服务中发挥着至关重要的作用。尊严社会评估阶段指的是开始收集服务对象基本的人口统计学信息以及评估服务对象基本的尊严认知态度。社会工作者在这一阶段的工作内容主要包括四个方面：一是了解基本信息，包括服务对象的姓名、希望他人对自己的称呼、年龄、婚姻状况、教育经历、家庭住址、家庭成员以及家庭成员的姓名和年龄等。二是询问就业状况。每个人在各自的领域或职责范围内，都有可能以建设性的方式贡献自己的独特才能，实现自己的独特意义，获得自己的独特尊严。因此，询问服务对象的职业或者当前的就业状况、发现工作的价值意义有助于尊严治疗。三是探寻疾病历程，即了解服务对象的疾病性质、疾病历程以及他们对疾病严重程度的理解。通过这些信息，评估服务对象的认知、态度及情感等方面的具体状况，形成一个无形的个人故事框架，并基于此框架详细描绘出服务对象的人生图像，以防社会工作者在不经意间忽略其具有人生塑造意义的方面。四是评估尊严认知，即服务对象如何理解尊严及相关问题。社会工作者可以引导服务对象解释对于尊严的理解，而不仅仅是直接对服务对象的尊严感进行分级。例如询问服务对象：在你生命的这个阶段，尊严意味着什么？你可以回忆起你的尊严受到损害的情况吗？你还记得你的尊严得到支持的情境吗？等等。通过一系列详细的询问评估服务对象的尊严认知，构建服务对象的尊严模型。

3.3 尊严规划

规划是制定比较全面和长远的发展计划，是对未来整体性、长期性、基本性问题的综合考量，也是实施总体目标的重要手段，具有综合性、系统性、时间性、强制性等特点。尊严规划不仅为治疗指明了方向，更为服务对象提供了成长与发展的动力与契机。社会工作者在这一阶段的工作内容主要包括四个方面：一是确定服务目的。社会工作作为一项专业的助人活动，强调专业价值、专业方法、互动合作及多方协同，其社会服务目标主要包括服务对象层面的目标以及社会层面的目标两大类。服务对象层面的目标，即社会工作最基本的目标，就是帮助服务对象解除生活危机，维护其基本生存权利，在此基础上实现助人自助，增强社会功能。社会层面的目标指的是社会工作承担着重要的社会责任，包括解决社会问题、维持社会秩序、促进社会和谐以及推动社会进步等。因此，将尊严理念融入社会工作服务，首先需要对服务的总体目标进行一个全面系统的规划。例如，尊严疗法的总体目标可以是增强患者尊严感，提升生命意义，进而提高生活质量。二是细化服务目标，即运用“底层思维”将总体目标进一步操作化为更具体的可达到的多个小目标，化整为零、循序渐进，由实现小目标到实现大目标。三是达成服务协议，即就服务专业关系、需求与问题、服务目的与目标、服务内容与形式、服务角色期望以及服务期限等达成共识，并形成双向约束力以便服务顺利开展，形式可以是书面的也可以是口头的。由于服务对象的改变需要多方面多系统的合作，因此还需要与服务对象以外的其他系统建立关系并订立服务协议，形成合力共同推动服务对象的尊严提升。四是做好服务准备，主要包括规划访谈时间、安排治疗环境以及准备录音设备等。尊严疗法访谈的实施通常需要在一小时内完成，在此期间可以有一个朋友或家人的陪伴；治疗场所可以选择在医院、服务对象家里、会议室或者办公室，但必须尽可能最大化地保证服务对象的隐私和舒适。此外，使用一台优质的录音机至关重要，在实施尊严访谈过程中，麦克风应尽量接近服务对象以确保声音清楚。有些服务对象可能会对此感到惶恐，社会工作者需要提醒、安抚服务对象，消除服务对象的焦虑。

3.4 增能赋权

增能赋权作为一个多维度的社会化过程或一种重要机制，意味着个体拥有选择的自由并因选择带来良好的效果。这不仅有助于个体获得平等的权利、资源、力量，还有助于获得自我掌控感和自我效能感，更有助于个体发挥内在力量和促进外在行动，增强自信心、价值感、尊严感。在这一阶段，社会工作者的工作内容主要包括以下四个方面：一是立足内在增能。社会工作者需要对服务对象进行内在潜能激发，协助服务对象认识到自己是改变的主体和载体，聚焦于服务对象挖掘自我潜能的可能性。同时，需要对服务对象进行外在能力训练，增强服务对象的自我认知能力和解决问题能力，不断提升服务对象的自信心并帮助其逐步建立对生活的希望。二是着眼外在赋权。社会工作者需要在治疗过程中实践服务对象拥有的所有公民权利，包括掌控自我生命的权利、努力扮演社会角色的权利、对于社会工作服务施加影响的权利、被尊重和被珍视的权利以及被当做正常人对待的权利等等，提升服务对象的权利意识，增强服务对象的权利保障。此外，社会工作者需要在治疗过程中赋予服务对象权力。权力不仅具有压迫性，也具有解放性，通过赋权，不仅有利于增强服务对象的主体意识和责任意识，还有利于推动服务对象争取资源及解决冲突，从而在更大层面上促进社会变迁。三是增进内外互动。由于尊严疗法聚焦于癌症患者，他们不仅身体特别痛苦，经济上也难以承受巨额医药费，社会工作者可以充分发挥资源链接和协调促进的作用，注重多元力量参与，促进形成参与合力，满足服务对象的相应需求。例如，可以运用轻松筹、水滴筹、爱心筹、无忧筹、善友筹等平台，推动社会爱心捐赠，增强服务对象的生存希望与生命尊严。此外，社会工作者也可以通过开展互助小组，把具有同质性的组员聚集在一起，通过经验分享，互相鼓励、互相支持、互相帮助，共同前行。四是实施综合介入。即通过个案管理的方式，采取协调、连接及整合资源的方法，为服务对象提供全方位的服务，帮助服务对象摆脱困境、强化资源网络以及增进服务对象使用资源的能力。因此，社会工作者需要扮演综合性角色，比如资源链接者、教导者、协调者、经纪人和倡导者，主动链接医生、护士、营养师、心理咨询师、志愿者等，帮助服务对象解决问题，增强其社会功能。

3.5 文档创建

对于一些服务对象而言，感觉生命没有意义或未给后人留下有意义的东西将使他们的尊严感受到威胁。因此，尊严文档创建有利于创造一些超越个体死亡的东西，即：当个体死亡后，这些东西可以反映他们是谁以及他们的感受是什么，其中书面文字是传承遗产的理想形式。在这一阶段，社会工作者的工作内容主要包括以下四个方面：一是整理访谈记录。由于口头语言与书面语言不同，所以编辑的第一个任务就是整理访谈记录，使转录文档读起来更像散文而不是录音谈话。在不改变患者所表达句子含义的情况下，社会工作者在整理过程中不仅可以删除一些口语表述或者是没有实际意义的修饰词，还可以对语法进行修正。在不影响访谈内容的清晰性和连续性的情况下，社会工作者的话语应尽可能地被整理甚至被删除。二是澄清原始表达。即对于服务对象原始表述的一些含糊不清的内容进行必要性澄清或编辑性修改，但需要完整保留服务对象的原始语调和表达内容。例如，为了提供清晰的说明，可以合并一些相关的句子、移动句子中的一个单词或短语、移动整个句子或段落，还可以通过一段访谈记录建构或推断服务对象当时的感受。三是调整时间顺序。时间顺序的错乱会使文档杂乱无章，因此社会工作者在整理访谈记录和澄清原始表达之后，就需要按照服务对象故事的时间顺序进行排列，即“编码”。传承文档的编码不仅有助于增强文字记录的连贯性与可读性，还有助于表达文档的核心价值，提升文档的总体质量。四是寻找合适结尾。尊严文档创建阶段的一个重要部分就是确定一个合适的结尾。在大多数情况下，谈话可能会由于服务对象疲劳等不确定因素而结束，从而使谈话内容变得有些虎头蛇尾，因此，在编辑过程中寻找一句可以充当合适结尾的表达十分重要。例如，可以将服务对象在之前回答中所说的一些反思性或总结性的话作为其文档的合适结尾。

3.6 尊严传承

尊严的代际传承形成了尊严疗法的整体形态。作为一项发展性任务，代际传承意味着升华自我和造福后人。尊严疗法的主要目的就是为服务对象提供一个讲述重要人生经历、分享内心情感智慧的机会，从而将访谈录音转换为文本文档，使个人价值能够超越个体死亡而持续存在。在尊严代际传承阶段，社会工作者的工作内容主要包括以下四个方面：一是文档返还确认。从本质上说，服务对象具有最终发言权，一旦经由社会工作者进行修改和润色的初稿形成，文档应返还给服务对象进行最后确认。社会工作者可以将编辑好的文档朗读给服务对象听或者由服务对象自行阅读，通过这个过程确保文档内容的准确性和真实性以及服务对象对编辑后版本的满意度。二是文档编辑修订。即在文档阅读完成后，社会工作者需要花一些时间认真聆听服务对象的感受，并提供一个机会来确定是否需要对文档进行更正、添加或者删减。如果服务对象有不满意的地方，应按照其指示及时对文档进行修订，以提升服务对象的满意度和尊严感。三是文档定稿呈现。在服务对象收到最终版传承文档后，社会工作者需要主动询问服务对象的意见，使传承文档能够充分反映服务对象意愿，即他们想要如何呈现该文档。四是文档代际传承。死亡是不可避免的，痛苦的死亡却非必然。通过尊严疗法，不仅有助于增强服务对象的生命意义感、目的感和尊严感，还可以通过将尊严文档分享给他人，缓解悲痛情绪、给予精神慰藉、促进心灵疗愈，甚至对几代人都产生重要的影响。

4 社会工作运用尊严疗法的注意事项

4.1 要精准定位尊严疗法的适用范围

尊严疗法不仅适用于任何患有生命危险疾病或生存时间有限的服务对象，包括神经退行性疾病患者、终末期肾病患者、终末期慢性阻塞性肺病患者等[26]55，还适用于那些长期遭受尊严挫折的人，例如长期遭受家庭暴力患有“受虐妇女综合症”的女性、被虐待的老人以及被性侵的女童等。此外，服务对象对尊严疗法的兴趣和动机是决定其是否适合该疗法的关键，尊严疗法中的相关问题需要花费时间和精力仔细思考和回答，由此才能增强人生意义感、使命感和尊严感。

4.2 要充分了解尊严疗法的运用限制

尊严疗法是以对话为基础的治疗，在实施尊严疗法访谈的过程中易受环境影响，社会工作者需要根据提前准备好的尊严问题清单实施尊严访谈，保证在不受打扰的空间内进行。同时，尊严疗法的实施技巧需要长时间深入训练，社会工作者在实施尊严疗法之前，不仅需要持有社会工作者职业资格证书，还需要接受尊严疗法的专业教育、实操训练以及实践督导，提升自我专业知识与专业技能。

4.3 要深入明确尊严疗法的社工角色

社会工作者无论在任何时候都应该以一个积极聆听者的身份高度参与其中，保持尊严肯定的立场，为服务对象提供必要的框架和引导，协助服务对象创建独特的传承文档。同时，需要留意服务对象所分享的不同类型的故事，懂得如何处理和回应“丑陋的”故事，帮助服务对象澄清故事细节，在开放式提问和结构化治疗模式之间找到平衡点，协调推进尊严治疗节奏与服务对象需求能力。

4.4 要积极构建本土特色的尊严疗法

将源于西方文化与价值体系的尊严疗法应用于我国社会工作服务实践，不仅需要在引进基本概念和实务模式的基础上对其进行文化调试和本土创新，使其实务模式、实施流程以及核心技术等适用于中国现实，还需要将尊严疗法与中国文化相结合，探索出适用于中国国情、具有中国特色的尊严疗法。

5 结语

随着时代的发展，尊严越来越成为国与国之间、组织与组织之间、人与人之间互动的核心要义及关键要素，并成为人类心理及社会发展的重要议题之一。因此，社会工作需要不断拓展与其他学科融合发展和理论创新的维度和深度，通过社会服务实践去验证、修订和完善社会工作服务中的尊严疗法。面向未来的不确定性和文化多元性，社会工作的尊严疗法必须有所创新和突破：一是要与人民相结合，以更有尊严的服务方法与技术，满足人民群众对美好生活的迫切向往；二是要与中国文化相结合，从儒释道等传统文化以及古代圣贤君子之道出发，挖掘尊严疗法的中国基因；三是要与党的领导相结合，尤其是要从中国共产党百年征程中吸取党维护个体尊严的价值理念以及方法技术；四是要与新时代中国特色社会主义的伟大实践相结合，批判继承西方所谓的普世价值观念，在促进人民幸福、国家富强、民族复兴中不断丰富和拓展尊严疗法的哲学、理论、模式。在四个结合的基础上，强化尊严在社会工作理论中的核心要素地位，验证尊严在社会工作实践中的可行性以及美誉度，构建中国特色尊严疗法的学术体系、学科体系以及话语体系。