非特异性下腰痛的现代康复治疗现状分析

黄思杰

非特异性下腰痛的现代康复治疗现状分析

黄思杰

（黄冈职业技术学院 医药学院，湖北 黄冈 438002）

非特异性下腰痛是人们常见腰背疼痛的一种，迄今受影响的患者年龄段愈来愈广泛。其病因复杂、症状多样、发作频繁，给患者带来巨大困扰，为此而寻求改善方法及有效方案非常重要。本文将近年国内外学者对非特异性下腰痛的现代康复治疗技术进行归纳整理并加以综述。发现除传统康复治疗手段外，同时有不断发展的现代康复治疗技术，其中有些现代康复治疗技术展现了其特别的治疗效果。但无论是国内或国外研究，均显示对于慢性非特异性下腰痛治疗暂无特效方法，对各种治疗手段的使用亦尚无统一意见。现代康复讲究功能康复和整体康复，在针对NLBP患者的康复治疗方案选取上，应充分考虑患者的整体需求和各种影响因素，根据个体患者具体需求和实际情况，多学科合作决策制定康复计划，以达到更好的康复效果。

康复医学；非特异性下腰痛；现代康复；对比分析

非特异性下腰痛（Nonspecific Low Back Pain, NLBP），是常见腰背疼痛的一种，是一类排除外伤、恶性肿瘤、结核或各类炎症，疼痛区域常见于双侧肋骨边缘以下至臀中线部分而且通常伴有一侧或双侧下肢出现疼痛的症状[1]。我们对湖北省黄冈市黄州区文康养老院部分非特异性下腰痛患者调查发现都有类似症状。可能由于长期不当用腰习惯，例如久坐或久站，或者腰椎退行性的变化，没有明显的放射性疼痛，尚无确切的诊治标准。其病因存在多种不确定性，症状个体差异性大，经常反复发作，严重影响患者的工作和生活质量[2-3]。常见的非特异性下腰痛的治疗方法有很多，传统的有针灸推拿、小针刀等，现代康复有主动运动、系统训练、核心训练、神经感觉促进技术等。近年来，关于非特异下腰痛的现代康复技术临床疗效显著，样式层出不穷，花样繁多，越来越多的现代康复治疗技术被应用到本病的研究。本文通过查阅相关文献，将近些年来国内外学者对非特异性下腰痛的现代康复治疗技术进行归纳整理，并对不同技术的优缺点进行了详细分析。最后，还对该疾病进行了展望分析。

1 非特异下腰痛的现代手法治疗

手法常用来治疗慢性腰痛。其中，在临床中常用到的现代手法治疗有动态关节松动术（Mulligan）、软组织治疗技术、肌肉能量技术（MET）、Maidland、扳机点按压等，每种手法治疗均有自己的体系和特有的使用方法。主要作用是改善局部血液循环，促进代谢和组织修复，恢复软组织功能，刺激皮肤和本体感受器，恢复运动感觉，松解筋膜和软组织粘连，放松紧张肌肉，阻断痛觉传入，以达到镇痛效果。

1.1 动态关节松动术

动态关节松动术是一种强调患者主动参与的现代关节松动技术，对于脊柱疼痛的临床疗效显著。区别于传统的手法按摩治疗，这种技术强调了患者“自我治疗”的重要性。Teys、Bisset等人在对49名受试者的L3、L4节段使用维持自然体位下小关节松动术（SNAG）方法进行操作，发现Mulligan手法能显著改善腰椎活动度[4]。脊柱松动术是在关节正常活动范围以内，对关节进行特定方向的、足够次数的重复活动，可能是牵拉也可能是挤压。有人发现部分慢性疼痛的患者使用此种方法效果较好[5]。临床上通常把动态关节松动术作为运动疗法的配合治疗。

1.2 肌肉能量技术

肌肉能量技术是针对肌肉韧带的一种技术，主要处理的是患者的软组织，由施术者引导患者把握用力的大小和方向，强调患者的主动发力，通过肌肉的收缩，尤其是特定状态下的等长收缩，来缓解肌肉疼痛和关节活动范围的一类治疗技术[6]。Selkow、Grindstaff等通过对20名下腰痛的患者进行研究，随机分为实验组和对照组，使用VAS（Visual Analogue Scale）疼痛评估量表，去评估患者在治疗前后疼痛强度的变化。结论是在一天后患者的疼痛出现了缓解，但是缓解的程度有限[7]。

还有一些研究显示，如果将MET技术和其他治疗联用，效果可能更为显著。Wilson、Payton等研究了MET与一些运动治疗同时进行的效果，并与对照组对比。对照组采用假MET和抗阻训练，结果表明治疗组疗效优于对照组[8]。Wendt、Cieślik等进行了一项为期3年的研究，观察了一些老年女性使用MET技术治疗后的效果，治疗组采用MET技术和一些运动疗法，对照组则不做任何治疗处理，采用脊柱关节活动度测量和腰背肌电图以及一些调查问卷作为评价疗效指标。结果发现，除了肌电图指标两组之间没有显著统计学差异以外，治疗组的其他治疗均较对照组更好[9]。

2 非特异下腰痛的主动运动康复治疗技术

许多研究者认为，患者主动参与的运动疗法，对非特异性下腰痛的治疗效果最明显。欧美国家关于非特异性下腰痛指南也明确提出了，患者应在患病后坚持合适的运动方式，而不是除了治疗以外完全放弃运动[10]。

2.1 麦肯基治疗技术

1956年，来自新西兰的著名物理治疗师麦肯基先生(Robin Mckenzie)发明了Mckenzie力学诊断与治疗方法MDT（Mechanical Diagnosis and Thearpy），该治疗技术的特点是，在对患者进行一系列评估，尤其是运动学测试之后，根据评估的结果选择适合患者的运动方法，在规律时间重复操作来减缓患者的疼痛，甚至不需要任何的药物治疗都能有很好的效果。在美国，对于非特异性下腰痛的病人，麦肯基疗法是最常用的治疗手段之一。美国物理治疗协会也推荐使用麦肯基疗法进行NLBP的处理[11]。Machado、De Souzo等通过Meta分析法，对比麦肯基疗法与其他治疗方式干预NLBP的治疗效果。结果表明，在比较短的治疗总时间内，麦肯基疗法能显著缓解疼痛和预防疼痛进一步发展，相较于其他物理因子治疗等被动治疗方法，治疗效果较好[12]。Haladay、Miller等报道MDT有助于脊椎稳定，从而治疗NLBP[13]。Waqqar等发现，相较于单纯的被动关节松动，使用麦肯基疗法治疗非特异性下腰痛效果更显著[14]。

2.2 腰背核心力量训练

核心肌力训练在NLBP的研究中使用广泛，制订改善躯干肌肉功能、提高节段性运动控制能力的训练计划（多为多裂肌、腹横肌、膈肌、盆底肌）。

孟凡萍、钱雪华等发现腰背肌锻炼能让后纵韧带得到放松，让脊柱更加稳固，因此可以减缓椎间盘和附近韧带的劳损，预防下腰痛[15]。还有一些研究证明，训练腹横肌、腹内外斜肌、多裂肌、腰大肌等肌肉，可以有效提高脊柱的稳定性，从而减少下腰痛出现的概率[16]。Jeffrey针对核心训练做出了相关论述。其中，明确表示核心稳定性的有效性，可以降低下背部和下肢损伤的可能性，并说明在不稳定的平面内进行训练，可以更好地锻炼核心肌力[17]。

2.3 Neurac训练治疗腰痛

神经肌肉激活技术(Neummuscular Activation，Neurac)是以持续缓解肌肉骨骼疾病为目标，由挪威医生与其他国家的康复工作者共同研发，借助于S-E-T（悬吊治疗系统），用高水平的神经肌肉刺激，使病人恢复正常运动功能的治疗方法。近年来，被用于有肌肉骨骼系统问题病人的无痛锻炼。包括颈部、腰背部、骨盆和肩部疾病的患者Neurac技术，是一种积极的锻炼或训练，而不是被动的治疗方法。

Saliba、Croy等研究了悬吊训练和在床面上进行传统的桥式训练，对下腰痛患者腹横肌厚度的影响。结果表明，两种类型的运动，都导致了腹横肌的激活。然而，悬吊动态运动导致脊椎的局部稳定肌厚度显著提高[18]。Kim JH、Kim Ye等人的研究证明神经肌肉激活技术，利用悬吊训练，能有效减轻疼痛，调整姿势平衡，使慢性腰痛病人的肌肉应答模式正常化[19]。权斌、王刚等发现，使用Neurac训练技术治疗，能促进非特异下腰痛患者的功能康复[20]。

在一些欧美国家的相关康复指南里面，例如，在英国国家与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国物理治疗临床实践指南网站(APTA)、美国内科医师协会网站(American College of Physicians，ACP)及加拿大临床指南网站（CMA infobase）几种指南里，均提出患者应该坚持合适的锻炼和运动，并将其作为有效的治疗手段之一[21]。这提示了在现代康复技术中，运动疗法在非特异性下腰痛治疗中的重要作用。

3 物理因子治疗

物理因子疗法，是使用声光电热磁等措施给予患处适当刺激的方法。这种疗法在作用于非特异性下腰痛的患者时，能在缓解疼痛的同时得到很好的治疗体验。。这种治疗方法能够促进患处血液循环，改善异常肌肉张力，控制炎症发展等疗效。例如使用超声波结合药物离子导入、还有传统的针灸治疗，能使患者粘连松解、软化瘢痕、增加作用部位的血液和氧的供应，促进新陈代谢、组织炎症的进展和扩散[22]。吴坤、刘彧等发现，在使用冲击波疗法治疗NLBP患者时，疼痛明显缓解[23]。Filiz、Firat等对100名下腰痛患者进行分组研究，其中治疗组60例，对照组40例。治疗组和对照组同时做主动锻炼。治疗组除了主动锻炼之外，应用热疗、低频电疗和超声波疗法。进行2周治疗后再评估，将两组的VAS评分与ODI（The Oswestry Disability Index）评分进行对比，治疗组相较于对照组改善明显；并且治疗组的腰椎灵活度较对照组改善明显[24]。目前，有人认为各种物理因子治疗与其他主动运动治疗结合效果更佳。然而，也有人认为，物理因子治疗对慢性疼痛的近期疗效较好。但长远来看，效果不维持。欧洲慢性腰痛治疗指南也曾明确提出理疗的远期疗效为无效[25]。学者Waddell提出一些建议，NLBP的对症治疗思路需要改变，应该在NLBP早期就积极加入主动运动治疗重建运动功能[26]。目前来看，虽然物理因子治疗广泛用于临床治疗NLBP，但仍未有充足的证据表明各种物理因子手段，在疼痛恢复的过程中起到重要作用。其具体作用机制，仍有待研究。

4 结语

非特异性下腰痛，是临床常见病、多发病。虽然现代康复治疗技术不断发展，但由于其病因复杂，暂无特异性治疗手段，也无确切的治疗标准。或许这与人们缺乏预防腰痛知识有关（由于现代工作和生活单一活动模式的特点，导致人们缺少规律运动）。在主流的治疗手段里，目前以运动疗法为主的综合治疗是易被认可的康复方案。尤其核心肌群稳定性训练的治疗效果较为显著。物理因子治疗尽管存在争议，但是仍大量应用于临床，其机制还有待研究。现代康复讲究功能康复和整体康复。在针对NLBP患者的康复治疗方案选取上，应充分考虑患者的整体需求和各种影响因素，根据个体患者的具体需求和实际情况，多学科合作决策制定康复计划，以达到更好的康复效果。

[1]中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组.中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志, 2016,26(12):1134-1138.

[2]COSTA L C M, MAGHER C G, HANCOCK M J, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal[J].2012, 184(11): E613-E624.

[3]BORGES T P, GREVE J M, MONTEIRO A P, et al. Massage application for occupational low back pain in nursing staff[J].Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2012,20(3):511-519.

[4]TEYS P, BISSET L, VICENZINO B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Manual Therapy, 2008,13(1):37-42.

[5]AIRAKSINEN O, BROX J I, CEDRASCHI C, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain[J]. European Spine Journal, 2006, 15: S192-300.

[6]FRANKE H, FRYER G，OSTELO R W, et al. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Library. Cochrane Database System Review [EB/OL]. [2015-02-27].

[7]SELKOW N M, GRINDSTAFF T L, CROSS K M, et al. Short-term effect of muscle energy technique on pain in individuals with non-specific lumbopelvic pain：a pilot study. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2009, 17(1): E14-E18.

[8]WILSON E, PAYTON O, DONEGAN-SHOAF L, et al. Muscle energy technique in patients with acute low back pain: a pilot clinical trial[J].Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2003, 33(9): 502-512.

[9]WENDT M, CIEŚLIK K, LEWANDOWSKI J, et al. Effectiveness of combined general rehabilitation gymnastics and muscle energy techniques in older women with chronic low back pain[J].Biomed Research International. 2019, 1-14.

[10]STOCHKENDAHL M J, KJAR P, HARTV- IGSEN J, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy[J].European Spine Journal, 2018, 27(1): 60-75.

[11]CHONG E Y L, CHAN A H S. Subjective health complaints of teachers from primary and secondary schools in Hong Kong[J].International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 2010, 16(1): 23-39.

[12]MACHADO L A C, DE SOUZA M V S, FERREIRA P H, et al. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach[J].Spine, 2006, 31(9): E254-E262.

[13]HALADAY D E, MILLER S J, CHALLIS J, et al. Quality of systematic reviews on specific spinal stabilization exercise for chronic low back pain[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013, 43(4): 242-250.

[14]WAQQAR S, SHAKIL-UR-REHMAN S, AHMAD S.McKenzie treatment versus mulligan sustained natural apophyseal glides for chronic mechanical low back pain[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32(2):476- 479.

[15]孟凡萍,钱雪华,唐占英.运动员慢性下腰痛发病机制和康复治疗研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2010(11): 68-70.

[16]COSTA L O P, MAHER C G, LATIMER J, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial[J].Physical Therapy, 2009,89(12):1275-1286.

[17]WILLARDSON J M. Core stability training: applications to sports conditioning programs[J]. Journal of Strength and Conditioning Research,2007,21(3): 979-985.

[18]SALIBA S A, CROY T, GUTHRIE R, et al. Differences in transverse abdominis activation with stable and unstable bridging exercises in individuals with low back pain[J]. North American Journal of Sports Physical Therapy, 2010, 5(2): 63-73.

[19]KIM J H, KIM Y E, BAE S H, et al. The effect of the neurac sling exercise on postural balance adjustment and muscular response patterns in chronic low back pain patients[J]. Journal of Physical Therapy Science, 2013, 25(8): 1015-1019.

[20]权斌,王刚,马春林.Neurac技术治疗非特异性腰痛的临床效果分析[J].医学信息,2014,(17): 138-138.

[21]王瑞,王雪强.基于循证实践的腰痛康复治疗国际指南解读与启示[J].中国康杂志,2019,34(12): 1464-1469.

[22] Lin T Y, Chen J T, Chen Y Y, et al. The efficacy of ultrasound-guided extracorporeal shockwave therapy in patients with cervical spondylosis and nuchal ligament calcification. Kaohsiung Journal Medicine Sciences. 2015, 31(7): 337-343.

[23]吴坤,刘彧,董玉茹,等.体外冲击波疗法治疗急性亚急性非特异性下腰痛的临床研究[J].中华灾害救援医学,2016, 4(2): 81-84．

[24] FILIZ M B, FIRAT S C. Effects of physical therapy on pain, functional status, sagittal spinal alignment, and spinal mobility in chronic non-specific low back pain[J]. Eurasian Journal of Medicine, 2019, 51(1): 22-26.

[25]郭险峰,张大成,陶莉.216例慢性非特异性 腰痛患者的康复疗效观察[J].中国康复理论与 实践,2010,16(6):556-559.

[26]刘芳,敖丽娟.核心肌稳定性训练对腰痛康复治疗的意义[J].中国康复医学杂志,2017,32(2): 231-234.

R493

A

1672-1047（2022）05-0103-04

10.3969/j.issn.1672-1047.2022.05.26

2022-09-04

黄冈职业技术学院课题“乡村养老与社区康复服务 ”（BXLBX1266）。

黄思杰，女，湖北新洲人，助教。研究方向：中医康复。

[责任编辑：曾华]