针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍的Meta分析

冯子桐，林润，罗菁，许明珠，唐纯志，崔韶阳

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院，广东深圳 518034；3.南方医科大学深圳医院，广东深圳 518000）

脑卒中具有高发病率、高复发率、高死亡率和高致残率的特点，是我国成人致死、致残的第一位病因。研究[1]数据显示，导致我国寿命年损失的首位疾病就是脑卒中。其中，75%～85%的脑卒中患者为缺血性脑卒中患者[2]。超过470万脑卒中后遗症患者有运动功能障碍，而其中30%～66%患者的上肢具有运动功能障碍[3]。有研究表明，中风后遗上肢功能障碍1年以上者常伴有更严重的焦虑和更低的生活质量以及个人幸福感[4-6]。相较于其他肢体，上肢的运动功能恢复是脑卒中后康复治疗需要攻克的一大难点[7]。考虑到世界人口正在老龄化，可以预料到中风几率将会增加[8]。因此，有效地挖掘治疗缺血性脑卒中患者上肢运动功能障碍的方法显得极为迫切。近10年来，包括头针、电针、“醒脑开窍”法、火针、体针、眼针、平衡针等针刺方法联合康复训练在改善中风后上肢运动功能方面取得了一定的进展[9]，相关的临床研究文献也在逐年增加，但国内外尚缺乏相关的Meta分析。本研究收集国内外相关的临床研究文献进行质量评价及Meta分析，以期为针刺联合康复训练在临床上用于改善缺血性脑卒中后上肢运动功能提供依据。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

①有关针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中后上肢运动功能障碍的随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT），无论是否使用盲法及分配隐藏，仅纳入中、英文文献。②研究对象：缺血性脑卒中须经过CT或MRI检查确诊，同时一侧上肢须伴有运动功能障碍，病程小于1年，生命体征平稳，不限制病因、种族、年龄、性别等基线特征，但必须具有可比性；③对照组仅采用康复训练；试验组在对照组的基础上加用针刺治疗。两组可含有或不含有基础治疗，且不限制疗程。针刺种类包括头针、体针、电针等常用针刺方法，不限制康复训练的种类。

1.1.2 排除标准

①同时患有严重的其他系统的原发性疾病或精神病，肢体痉挛是由于其他原因引起以及不能配合治疗，依从性较差者；②试验组和对照组的施加因素设计不合理；③重复出版的文献；④结局指标缺失；⑤针刺联合康复训练合并推拿、艾灸、中药等混杂因素。

1.1.3 干预措施

对照组采用康复训练（包括Bobath易化技术和Brunnstrom技术的神经发育疗法、物理治疗、作业治疗的基础康复以及镜像疗法、强迫运动）；试验组采用针刺治疗（头针、体针、电针等）联合康复训练。治疗时机和疗程不限。

1.1.4 结局指标

①Fugl-Meyer运动评分量表（Fugl-Meyer assessment of motor recovery，FMA）评分；②Fugl-Meyer运动评分量表的上肢评分部分（Fugl-Meyer assessment of motor recovery of Upper-limb，FMAU）；③改良版Barthel指数量表（Modify Barthel Index，MBI）评分；④腕背伸主动关节活动范围（Active Range Of Motion，AROM）；⑤简易上肢功能评分（Simple Test for Evaluating hand Function，STEF）。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、重庆维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库、美国医学在线（PubMed）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、荷兰医学文献数据库（Embase）等数据库。检索时间为各数据库自建库以来至2020年7月28日，仅纳入中、英文文献，以主题词和自由词为检索词，通过“AND”“OR”“NOT”进行逻辑检索式的组配，并追溯纳入文献的参考文献。为避免遗漏相关文献，不以“随机对照试验”及“康复”等为限定词，中文检索词包括针灸、针刺、头针、体针、电针、靳三针、缺血性脑梗死、缺血性中风、脑梗死、脑梗塞、上肢、运动功能、运动障碍、痉挛、肌张力增高、瘫痪等；英文检索词包括acupuncture、needling、needle、acupoint、scalp acupuncture、body acupuncture、electroacupuncture、JIN’s three-needle acupuncture、cerebral infarct、cerebral embolism、cerebral ischemia、upper limb、upper extremity、 moter、 movement、 function、dyskinesia、disorders、dysfunction、disturbance、spasticity、spasm、paralysis等。

1.3 文献筛选

①应用Note Express合并、整理并去重所有检索到的文献；②通过阅读标题和摘要，由2名独立评价者对符合纳入标准的文献进行初筛。若两人存在异议，获取全文仔细阅读后协商决定，必要时由第3位研究者参与仲裁；③获取全文，逐篇阅读、讨论，形成最终纳入或排除的决定，同时排除同一组作者于同年内发表的相似文献。

1.4 资料提取

所有纳入文献的资料提取工作由2名评价者独立完成，并进行交叉核对。内容包括：作者姓名及发表年份、研究方法学要素、施加因素、疗程、针刺理论、结局指标等。

1.5 质量评价

纳入研究的文献质量由Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行评估采用Cochrane偏倚风险评价工具（5.1.0版本，http://handbookcochrane.org/），评估内容包括：是否详细描述随机方法的运用；是否存在分配隐藏；是否对研究者和患者实施盲法以及是否存在结局的盲法评价；是否存在选择性报道研究结果；结局数据是否具有完整性；是否存在其他偏倚。判断出每项研究属于“低偏倚风险”“高偏倚风险”“缺乏相关信息或偏倚情况不确定”中的何种情况。由2名评价者独立评估每项纳入研究并进行交叉核对，存在异议时则讨论解决或由第3位研究者共同解决。

1.6 统计方法

数据的统计分析采用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3软件。连续性变量资料采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI表示。当P≥0.01，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.01，I2＞50%，则通过敏感性分析或亚组分析探查异质性来源，若仍存在较高异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。使用Stata 12.0进行Egger检验以评估是否存在发表偏倚。当P＜0.05时，认为2组研究间的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究基本信息

文献初检共获得相关文献257篇，通过剔除重复文献后剩余194篇，阅读标题和摘要初步筛选剩余49篇，全面阅读文献后再次筛选剩余9篇，最终纳入本研究的文献总数为9篇[10-18]，共有660例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献筛选流程图Figure 1 Literature screening flow chart of acupuncture combined with rehabilitation training for the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.2 定性分析

对纳入文献的基本情况进行描述性分析，其中8项[10-17]研究属于RCT，1项[18]研究属于CCT。1项[10]研究采用《各类脑血管疾病诊断要点》[19]，1项[11]研究采用吴江主编的《神经病学》[20]，5项[12，15-18]研究均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议[21]制定的缺血性脑卒中的诊断标准，1项[13]研究未提及诊断标准，1项[14]研究采用《中国脑血管病防治指南》[22]，2项[10，15]研究有中、西医双重诊断标准，缺血性脑卒中须经过CT或MRI检查确诊。在比较FMA评分、FMA-U评分、MBI评分、AROM、STEF评分等结局指标中，结果显示针刺结合康复训练的方案均优于康复训练的方案，差异均具有统计学意义。结果见表1。

表1 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke （±s）

表1 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke （±s）

纳入研究疗程/张梅2019[10]张立峰2017[11]样本量/例试验组39 20对照组39 20年龄/岁试验组63.25±6.82 61.25±10.52对照组65.08±7.34 63.36±9.94干预措施试验组体针+对照组头电针+对照组对照组基础康复强迫运动徐丰2017[12]韩思齐2017[13]胡翀妮2017[14]崔韶阳2015[15]43 35 43 32 43 35 43 32 54.89±5.29 66.36±3.25 61.8 0±4.30 51.19±7.89 55.28±3.58 66.43±3.36 59.40±5.60 52.28±7.39体电针+对照组针刺+对照组电针+对照组靳三针+对照组周 8 4 8 4 4 4刘永刚2015[16]郑正涛2010[17]林景琳2006[18]34 18 66 34 18 66 60.49±70.2 62.20±8.70 67.30±6.40 61.23±9.82 66.01±9.60 61.30±8.20电针+对照组电针+对照组电针+对照组强迫运动基础康复基础康复镜像疗法+基础康复基础康复基础康复基础康复6～9 3 8结局指标MAS评分疗效、FMA-U评分FMA-U评分、腕功能活动度、手功能分级、AROM FMA-U评分、STEF评分FMA评分、GQOLI-74 FMA评分、MBI评分AROM、FMA-U评分、MBI评分、Brunnstrom分期FMA评分、MBI评分、STEF评分FMA评分、MBI评分、SEP FMA-U评分

2.3 纳入研究的质量评价

所纳入的9项研究[10-18]有4项研究[11-12，14-15]分别采用随机数字表法、简单随机法，有4项研究[10，13，16-17]采用随机分组，1项研究[18]未说明是否采用随机分组。所有研究均未说明是否采用分配隐藏和盲法；所有研究仅有2项研究[11-12]报告退出和失访情况，有可能影响结果真实性；所有研究均不清楚是否有选择性报告结果，均不清楚是否有其他偏倚；所有研究均提及患者年龄、性别等基线资料具有可比性。偏倚风险评价结果见表2、图2和图3。

图2 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍纳入研究的风险偏倚总结图Figure 2 Summary of risk bias in the inclusion study of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

图3 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍纳入研究的偏倚风险分析Figure 3 Bias risk analysis of inclusion of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

表2 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献Cochrane偏倚风险分析Table 2 Cochrane bias risk analysis of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FMA评分

纳入的9项研究中，有4项研究[13-14，16-17]采用FMA评分为结局指标，纳入研究异质性检验为P=0.38，I2＝2%，2组研究间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：[WMD＝21.09，95%CI（19.75，22.43），P＜0.000 01]，试验组患者FMA评分显著高于对照组，差异有统计学意义，结果见图4。对FMA评分进行发表偏倚分析，Egger检验P＝0.212，可见2组研究间不存在明显的发表偏倚，结果见图5。

图4 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献FMA评分的Meta分析森林图Figure 4 A meta-analysis forest diagram：FMA score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

图5 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献FMA评分的Egger分析图Figure 5 Egger analysis chart：FMA score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after schemic strske

2.4.2 FMA-U评分

纳入的9项研究中，有5项研究[10-12，15，18]采用FMA-U评分作为结局指标，纳入研究异质性检验为P＜0.000 01，I2＝95%，2组研究间统计学异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显 示[WMD＝9.17，95%CI（4.00，14.34），P=0.000 5]，试验组患者FMA-U评分显著高于对照组，差异有统计学意义。结果见图6。对FMA-U评分进行发表偏倚分析，Egger检验P＝0.303，可见2组研究间不存在明显的发表偏倚，结果见图7。

图6 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献FMA-U评分的Meta分析森林图Figure 6 A meta-analysis forest map：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

图7 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献FMA-U评分的Egger分析图Figure 7 Egger’s analysis：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

根据患者不同的疗程进行亚组分析，结果显示，分组后研究间的异质性均有所减小。疗程为8周的试验组患者的FMA-U评分显著高于对照组患者，差异有统计学意义[WMD＝14.19，95%CI（13.00，15.39），P＝0.000 1]；疗程为4周的患者中治疗组与对照组的FMA-U评分比较，差异无统计学意义[WMD＝3.35，95%CI（-0.34，7.05），P＝0.075]。结果见表3。

表3 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献FMA-U评分的亚组分析Table 3 Subgroups analysis：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.3 MBI评分

纳入的9项研究中，有4项研究[14-17]采用MBI评分作为结局指标，纳入研究异质性检验为P＜0.000 01，I2＝95%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组患者MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD＝21.38，95%CI（5.27，37.48），P=0.009]，结果见图8。对MBI进行发表偏倚分析，Egger检验P＝0.145，可见2组研究间不存在明显的发表偏倚，结果见图9。

图8 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献MBI评分的Meta分析森林图Figure 8 Meta-analysis Forest plot：MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

图9 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献MBI评分的Egger分析图Figure 9 Egger’s test of MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

根据患者不同的病程进行亚组分析，结果显示，分组后研究间的异质性均有所减小。2周＜病程＜3个月的患者中，试验组MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD＝7.23，95%CI（1.88，12.59），P＝0.008]；病程≤2周的患者中试验组MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD＝36.84，95%CI（24.44，49.23），P＜0.000 1]。结果见表4。

表4 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献MBI评分亚组分析的结果Table 4 Subgroups analysis of MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.4 AROM

纳入的9项研究中，有2项研究[11，15]采用AROM作为结局指标，纳入研究异质性检验为P=0.66，I2＝0%，2组研究间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组患者AROM显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD＝3.13，95%CI（0.62，5.63），P=0.01]。结果见图10。

图10 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献AROM的Meta分析森林图Figure 10 Meta-analysis forest plot：AROM in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.5 STEF评分

纳入的9项研究中，有2项研究[12，16]采用STEF评分作为结局指标，纳入研究异质性检验为P=0.48，I2＝0%，2组研究间统计学异质性较小。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组患者STEF评分显著高于对照组，差异有统计学意 义[WMD＝8.91，95%CI（5.84，11.98），P＜0.000 01]。结果见图11。

图11 针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍文献STEF评分的Meta分析森林图Figure 11 Meta-analysis forest plot：STEF score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.5 不良反应

纳入的9项研究中，只有1项研究[12]表明观察过程中2组均无严重不良反应，其余研究均未报道不良反应的情况。

3 讨论

阴阳失调、气血逆乱是中风后偏瘫的根本病理，患者常为气血不通，腠理筋脉失于濡养，从而出现上肢运动功能障碍等偏瘫现象[23]。无论中风病急性期或中风后遗症的治疗，历代医家均提出了行气通瘀、调气通脉之治法，从而得到“血行风自灭”的效果[24]。而针刺具有通经活络、调和气血等功效，是治疗缺血性脑卒中上肢运动功能障碍安全有效的方法。现代医学认为，早期针刺干预缺血性中风患者，有利于减少脑组织的进一步缺血缺氧，增强脑细胞的代偿能力，减缓血栓的加重进程，从而更好地预后恢复[25]。而康复训练通过肌肉运动等方式不断对大脑进行正反馈，可促进血管生成及加速脑梗死边缘区微血管的恢复进程，充分发挥大脑的可塑性，从而实现运动功能最大的恢复程度[26]。因此，临床工作者治疗缺血性脑卒中患者的上肢运动功能障碍时，应注意针刺与康复训练的融合运用，从而发挥更好的疗效而加速患者的恢复进程。

本研究系统评价了针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中后上肢运动功能障碍的疗效。Meta分析显示，在改善FMA评分、FMA-U评分、MBI评分、AROM、STEF评分方面，针刺联合康复训练组均显著优于对照组，差异均有统计学意义。纳入的9项研究中，有4项研究[13-14，16-17]采用了FMA评分，结果表明针刺联合康复训练较对照组能够更加有效地改善患者的肢体运动功能。其中，有5项研究[10-12，15，18]采用FMA-U评分，结果说明针刺联合康复训练较对照组能够更加有效地改善患者的上肢运动功能。有4项研究[14-17]采用了MBI评分，结果说明针刺联合康复训练较对照组更能提高其日常生活活动能力。有2项研究[11，15]采用了AROM，结果说明针刺联合康复训练较对照组更能改善患者腕背伸主动关节活动范围。有2项研究[12，16]采用了STEF评分，结果说明针刺联合康复训练较对照组更能改善患者的上肢功能。对FMA评分、FMA-U评分和MBI评分进行发表偏倚分析，运用Stata 12.0进行Egger检验后，显示2组研究间不存在明显的发表偏倚，提示关于FMA评分、FMA-U评分和MBI评分的Meta分析结果稳定可靠。因此，针刺联合康复训练在改善缺血性脑卒中患者的上肢运动功能及患者生活质量方面优于对照组，且结果稳定可靠。

由于FMA-U评分和MBI评分这2项结局指标，在2组研究间统计学异质性较大，分别通过对疗程和病程的长短划分为2组进行亚组分析，亚组分析结果显示，研究间的异质性较亚组分析前均有所减小。关于疗程的亚组分析中，疗程为8周的FMA-U评分差异有统计学意义，而疗程为4周的FMA-U评分差异无统计学意义，说明针刺联合康复训练的疗程越长可能对改善患者上肢运动功能的影响越大，疗程不足可能会影响针刺联合康复训练改善上肢运动功能的疗效，提示疗程的长短可能是影响针刺联合康复训练改善上肢运动功能的重要因素。关于病程的亚组分析中，无论是＞2周且＜3个月的病程，还是≤2周的病程，患者的MBI评分差异均有统计学意义，这在一定程度上说明了针刺联合康复训练能够改善病程在3个月以内患者的日常生活活动能力。

本研究中Meta分析存在一定的局限性：（1）纳入研究的数据量较少；（2）纳入研究的整体质量偏低，部分研究的随机方法未进行描述，所有研究未详细描述所使用的盲法及分配隐藏方法；（3）结局数据未进行完整的报告，大部分研究未报道随访和失访的情况，大部分研究未报道不良反应情况从而无法确定治疗方法的安全性；（4）大部分结局指标需要研究者进行主观测量，容易存在误差。

综上所述，针刺联合康复训练治疗缺血性脑卒中后上肢运动功能障碍具有一定的临床疗效。但由于纳入文献的方法学质量不高及数量偏少的限制可能降低了结论的可靠性，因此，建议今后的临床试验工作者：（1）完善临床试验设计，详细报告随机分配方法、盲法、分配隐藏方法、脱落、失访和不良反应的情况；（2）尽量避免使用带有主观性的结局指标；（3）临床针灸试验最好以最新版的临床试验报道的统一标准（CONSORT）[27]和针刺临床实验中干预措施报告标准（STRICTA）[28]为标准，从而进一步提高研究的质量。