2 型糖尿病患者周围血管病变相关危险因素分析及踝肱指数的临床应用价值

匡 鑫，吴淑琼

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院/湖北省中西医结合医院内分泌科，湖北 武汉 430015）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种由于机体胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足导致的，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，发病原因与遗传、环境等多种因素有关，临床多见2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。据统计[1，2]，目前全球约有4.63 亿人患有DM，其中T2DM 约占95%，截止2015 年全球有500 万人死于DM 及其并发症，全球因DM 导致的卫生支出总额估计约6730 亿美元，其中75%的DM 患者生活在我国、印度等发展中国家，预计到2040 年，DM 患者人数将增至6.42 亿。研究表明[3]，我国DM 患病率达到11.6%，已成为世界上DM 患者最多的国家，而我国DM 患病率从1%增长至10%只用了30 年时间，并且随着我国经济快速发展、人口老龄化加剧以及城镇化进程推进，DM患病率呈不断上升趋势。随着DM 病程进展可出现多种并发症，包括DM 视网膜病变、DM 肾病、DM 周围神经病变、DM 周围血管病变（diabetic peripheral vascular disease，DPVD）等，其中DPVD 较为多见。DM 本身及其并发症带来的危害不仅严重威胁人体健康，还会增加医疗费用，给医疗与社会经济造成压力。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）是踝胫后动脉或足背动脉的收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，是目前临床上诊断DPVD 的常用方法，具有准确率高、无创、价格低廉等诸多优点。本研究通过对70 例T2DM 患者的临床资料及实验室指标进行回顾性分析，探讨DPVD 相关危险因素及ABI 在诊断DPVD 中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月-12 月湖北省中西医结合医院内分泌科门诊就诊并进行ABI 检查的70 例T2DM 患者为研究对象，男37 例，女33 例。该研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合T2DM 诊断标准：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食，不明原因的体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；75 g 葡萄糖耐量试验后的2 h 静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L[4]；②行ABI 检查者；③年龄40～90 岁。

1.2.2 排除标准 ①近1 个月内出现糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱、酸碱失衡者；②临床资料不全者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并严重心脑血管、其他恶性肿瘤或其他严重原发病者。

1.3 方法 通过收集并记录患者临床资料及实验室指标，包括性别、年龄、病程、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游离甲状腺素（serum free thyroxine，FT4）、血尿酸（serum uric acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，CREA）、ABI 值（双侧ABI 中较低值）。根据ABI 值，将ABI≤0.9（存在DPVD）作为ABI 降低组，ABI ＞0.9（不存在DPVD）作为ABI 正常组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic 回归分析DPVD 的危险因素。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及实验室指标比较 70 例T2DM患者中28 例患者ABI≤0.9，42 例患者ABI＞0.9。ABI 降低组年龄、病程、HbA1c、TG、LDL-C、UA、CREA 水平均高于ABI 正常组，FT3水平低于ABI正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、TC、HDL-C、TSH、FT4水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料及实验室指标比较（n，）

表1 两组临床资料及实验室指标比较（n，）

2.2 二元Logistic 回归分析DPVD 相关危险因素 以是否存在DPVD 为因变量，将存在DPVD 赋值为1，无DPVD 赋值为0，以男性赋值为1，女性赋值为0，将性别、年龄、病程、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、TSH、FT3、FT4、UA、CREA 作为自变量，进行二元Logistic分析，结果表明年龄、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的独立危险因素，见表2。

表2 DPVD 相关危险因素logistic 回归分析

3 讨论

DPVD 是DM 常见慢性并发症，主要是指以下肢为主的外周大小动脉粥样硬化，随着病程进展影响患者的消化系统、神经系统及血管系统等，也是DM 患者致残的常见原因之一。DPVD 的发病机制主要与机体血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞功能障碍、炎症和高凝状态有关。DPVD 的存在除了增加跛行、缺血性溃疡、坏疽和可能截肢的风险外，也是全身动脉粥样硬化的标志物和心血管缺血事件的有力预测因子[5]。因此，早期检测ABI，判断患者周围血管病变情况，可早期筛查DPVD，以期达到早诊断、早预防、早治疗的目的。

ABI 作为一种非侵入性血管检查，能有效反映下肢血管血流循环情况，较血管造影、彩超等传统检查方法更为简便、优惠[6-9]。研究表明[10]，DM 患者长期高血糖状态会造成血管内血液黏滞度增加，易形成血栓，从而引起下肢动脉出现粥样硬化。由于血栓、动脉硬化等影响血管壁的弹性和功能，以致DPVD 患者表现为血压方面改变，因此可利用ABI反映踝部动脉压与上臂动脉压之间的关系来判断患者DPVD 情况。王亚平等[11]研究显示，ABI 对于DPVD 的诊断灵敏度为91.18%、符合率为95.36%、特异度为98.68%、误诊率为8.82%、漏诊率为8.82%，提示ABI 检测可作为DPVD 的诊断依据和病情评估的重要标准。

本研究中T2DM 患者中28 例患者ABI≤0.9，即DPVD 发病率为40.00%；且ABI 降低组较ABI正常组年龄更大、病程更长，这与丁毅等[12]研究结果一致，提示对于年龄超过70 岁，病程在10 年以上的T2DM 患者来说，应重视ABI 检查，以便早期发现DPVD。此外，本研究中不同性别间DPVD 发病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因与本研究选取的研究对象年龄均超过45 岁，且以老年患者居多，此时期大多数女性患者处于绝经状态，体内雌激素水平较低有关。研究表明[13]，雌激素能作用于DM患者内皮祖细胞，通过抑制祖细胞凋亡，维持血管内皮修复能力，降低动脉粥样硬化发生几率，进而降低了DPVD 发生风险；同时，其可增加表面基质细胞衍生因子1 的特异性受体的表达，广泛参与血管内皮修复、新生血管形成、血管壁炎性反应、动脉粥样硬化等过程，对DPVD 病理生理过程变化起着重要作用[14,15]。因此，本研究中DPVD 发病率与性别无关。

本研究结果显示，ABI 降低组年龄、病程、HbA1c、TG、LDL-C、UA、CREA 水平均高于ABI 正常组，FT3水平低于ABI 正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T2DM 患者较长病程及高HbA1c 水平易引起机体氧化应激，不仅促进大量炎性细胞因子产生，而且还可提高血管平滑肌细胞的增殖速度，促进DPVD 的进展[16]。赵新等[17]研究认为，高水平的TG脂蛋白残粒可沉积于动脉血管壁中，促进动脉硬化，影响DPVP 病理生理过程。Yuan D 等[18]研究表明，DM 患者较低水平的FT3与炎症、血脂异常、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、内皮功能障碍有关，尤其在老年患者中轻微的甲状腺激素水平变化都与其健康状况不佳密切相关。此外，对于UA、CREA 等影响DPVD 发病机制尚不完全明确，目前普遍认为两者均与参与动脉粥样硬化发生发展过程有关[19]。部分学者认为[20-23]，尿酸盐结晶可沉积在血管壁上，损伤血管内膜，促进动脉硬化形成，并可降低人体内抗氧化物质水平，减少氧化自由基的清除，从而加重机体氧化损伤，导致血管并发症发生。本研究中二元Logistic 回归分析显示，年龄、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的独立危险因素，与既往研究结果一致[24，25]，表明对于T2DM 患者，积极控制血糖、血脂，加强甲状腺功能监测，保护肾脏功能是防治DPVD 的重要措施。

综上所述，年龄、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的独立危险因素，临床上对于年龄较大、病程较长、血糖控制欠佳的DM 患者应注意监测血脂、甲状腺功能、血尿酸、血肌酐及尿微量白蛋白水平，早期预防DPVD，同时可定期检测ABI，早期筛查DPVD，以期达到早预防、早诊断、早治疗的目的。