贺俊霞,马瑞芬,甘丰妹
(浙江省嘉兴市中医医院妇科 314000)
多次人工流产、取环等宫腔手术会导致宫颈粘连,是造成月经量少、不孕的主要原因,近年来,我国宫腔粘连患者人数不断增加[1-2]。目前临床中常采用宫腔镜电切术治疗宫腔粘连,但患者预后差,影响患者术后妊娠结局状况[3]。宫腔粘连患者进行宫腔镜手术后,服用雌激素会降低患者再次发生宫颈粘连的风险[4]。低分子肝素主要作用对人滋养细胞有明显的调节作用,促进子宫内膜容受性改善,在生殖领域研究越来越广[5]。目前临床中缺少低分子肝素联合戊酸雌二醇对宫腔粘连分离术患者相关研究,因此,本文旨在研究低分子肝素联合戊酸雌二醇对宫腔粘连分离术患者子宫恢复、性激素水平的影响,现报道如下。
选取2018年1月至2020年12月本院就诊的98例宫腔粘连分离术患者为研究对象。纳入标准:(1)均进行宫腔镜检查确诊;(2)均行宫腔粘连分离术;(3)有生育要求;(4)子宫形态正常。排除标准:(1)先天性子宫畸形;(2)合并恶性肿瘤;(3)不孕;(4)合并内分泌疾病;(5)精神异常;(6)过敏体质;(7)宫颈瘢痕。98例患者年龄24~32岁,病程3~24个月,根据不同治疗手段分为戊酸雌二醇组(53例)和联合组(45例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者及其家属均知情并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较
1.2.1治疗方法
两组先进行宫腔镜检查,明确宫腔粘连的部位、范围、性质、程度,进行初次评估。宫腔镜粘连分离术操作均由本院经验丰富、操作熟练且工作年限10年以上的主治医生操作完成。手术步骤:月经排净1周,术前12 h将0.2 mg米索前列醇(华润紫竹药业有限公司,批准文号:国药准字H20000668)置于患者阴道后穹窿,有助于宫颈软化。患者全身麻醉后,通过宫腔镜引导,将粘连的宫腔使用电切环分离,患者输卵管开口打开,宫腔形态恢复后手术完成。戊酸雌二醇组给予戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司,批准文号:国药准字J20171038)治疗,每次10 mg,每天1次。联合组在戊酸雌二醇组基础上给予低分子肝素(低分子肝素注射液,意大利阿尔法韦士曼制药厂,产品编号:371220)治疗,皮下注射剂量为每次3 200 IU,每天1次。两组均连续治疗3个月。
1.2.2子宫恢复相关指标统计
采用宫腔镜(上海涵飞医疗器械有限公司,型号:TR3000C)检查两组治疗前、治疗后3个月子宫内膜厚度、子宫体积。宫腔恢复效果评估标准如下[6-7],治愈:患者治疗后3个月,宫腔镜检查其宫腔正常,双侧输卵管开口。好转:患者治疗后3个月,宫腔镜检查其宫腔基本恢复,一侧输卵管隐约开口。无效:患者治疗后3个月,宫腔镜检查宫腔粘连复发,输卵管未开口。恢复有效率=治愈率+好转率。
1.2.3性激素相关指标检测
采集两组治疗前、治疗后3个月肘部静脉血3 mL,2 000 r/min离心处理5 min(离心半径为13.5 cm),—20 ℃保持。采用ELISA检测:将提前稀释好的血液标本100 μL加入相应的微孔板反应孔中,第1孔只加样品稀释液为零孔,混合均匀,在37 ℃下处理90 min,甩去孔内液体,吸干水分;将提前制备的抗体滴加0.1 mL于每个孔内,在37 ℃下处理60 min,空白孔不加底物四甲基联苯胺(TMS);甩去孔内液体,每孔加满0.01 mol/L磷酸盐缓冲液,浸泡1~2 min,甩去孔内液体,吸干水分;每孔滴加90 μL TMS反应,避光20 min;再次滴加90 μL TMS终止反应。在波长450 mm处分析黄体生成素(LH)、雌二醇、孕酮、促卵泡生成素(FSH)水平。
1.2.4再生育能力统计
两组均随访15个月,统计妊娠成功率、妊娠失败率。
两组治疗后子宫内膜厚度、子宫体积大于治疗前,且联合组治疗后子宫内膜厚度、子宫体积更大,宫腔恢复有效率更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2、3。
表2 两组治疗前后子宫恢复相关指标比较
表3 两组治疗后宫腔恢复效果比较[n(%)]
与治疗前比较,两组治疗后雌二醇、孕酮水平升高,LH水平降低(P<0.05)。与戊酸雌二醇组比较,联合组治疗后雌二醇、孕酮水平升高,LH水平降低(P<0.05),见表4。
表4 两组治疗前后性激素水平比较
两组均随访15个月,联合组妊娠成功率更高,妊娠失败率更低(χ2=4.178,P=0.041),见表5。
表5 两组再生育能力比较[n(%)]
宫腔镜宫腔粘连电切术治疗后会降低患者机体中成纤维细胞溶解酶活性,手术创面修复会引起炎性细胞渗出,宫腔中肉芽组织大量产生,导致宫腔粘连复发[8]。因此,临床中防止宫腔粘连患者复发至关重要。
已经有研究证实,患者进行宫腔镜宫腔粘连电切术治疗后1年内妊娠率较高,1年后患者妊娠率逐年下降,主要是因为子宫低灌注会对患者子宫内膜发育产生影响,导致患者子宫内膜变薄,从而导致再次粘连[9-10]。李长喜等[11]研究指出,在选取的256例患者中经过宫腔镜宫腔粘连电切术治疗后给予宫内节育器、雌激素周期治疗,能有效降低患者子宫粘连复发,且患者获得妊娠率占41.41%。在宫腔镜宫腔粘连电切术后患者均口服戊酸雌二醇降低其子宫粘连复发,但服用剂量未明确。已有研究显示,宫腔镜宫腔粘连电切术后服用10或3 mg/d戊酸雌二醇,结果证实10 mg/d戊酸雌二醇对患者宫腔形态、月经改善更好,子宫粘连复发更低[12]。因此,本文研究10 mg/d戊酸雌二醇对患者的干预效果。低分子肝素在产科应用越来越广泛,不仅能避免患者不良妊娠结局发生,还能降低患者静脉血栓形成。张欣等[13]研究指出,低分子肝素在反复种植失败患者改善助孕结局方面作用效果较为理想。曹向一[14]认为,在血栓形成自然流产患者服用低分子肝素治疗,患者活产率明显提高。
子宫内膜厚度体现了患者子宫内膜功能,在评价患者子宫内膜容受性方面发挥着重要作用,临床中常以排卵日子宫内膜厚度为评估患者子宫内膜的指标,当排卵日子宫内膜厚度>8 mm,妊娠率会明显升高[15-16]。本研究结果显示,低分子肝素联合戊酸雌二醇能改善患者子宫形态及子宫内膜容受性。文壹等[17]研究也证实,低分子肝素对肝素结合表皮生长因子、催乳素、胰岛素样生长因子有一定的调节作用,有助于子宫内膜细胞增殖,参与滋养细胞侵袭过程,对子宫内膜血供有明显的改善作用,进一步提高患者子宫内膜容受性。本研究也显示低分子肝素联合戊酸雌二醇能提高患者宫腔恢复有效率,有助于患者子宫恢复。
雌二醇会对子宫内膜产生一定的刺激作用,促进子宫内膜增生增厚,有助于受孕。未受孕时,增生子宫内膜会自然脱落产生月经,机体雌激素水平下降会引起子宫内膜增生抑制,月经量减少,严重的会闭经,影响受孕[18]。本研究结果显示,低分子肝素联合戊酸雌二醇能调节宫腔粘连分离术患者的性激素水平,有助于患者受孕。分析原因考虑,低分子肝素联合戊酸雌二醇治疗后,患者绒毛膜滋养细胞DNA扩增提高,增加局部血流灌注,促进细胞增殖,改善子宫内膜局部环境,从而改善患者机体中性激素水平,有助于胚胎着床[19]。本研究证实,低分子肝素联合戊酸雌二醇能提高宫腔粘连分离术患者妊娠成功率,从而提高患者再生育能力。文壹等[20]研究证实,低分子肝素联合宫腔关注自体外周血单个核细胞对宫腔粘连分离术患者有明显的助孕效果,改善患者助孕结局,与本研究结果一致。
综上所述,低分子肝素联合戊酸雌二醇能改善宫腔粘连分离术患者术后子宫内膜容受性、子宫形态及性激素水平,提高患者妊娠成功率和再生育能力,值得临床推广应用。本研究的局限性主要为未对低分子肝素联合戊酸雌二醇治疗的不良反应进行研究,安全性尚待进一步证实。